張 沛，杜 源， 王思迪，孫承軍，金 祺

(武漢科技大學(xué)附屬華潤武鋼總醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430080)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、顯著緩解疼痛、提高患者生存率及生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)[1-2]。PKP一般在局部麻醉下進(jìn)行，然而局部麻醉難以控制術(shù)中骨穿刺、球囊擴(kuò)張以及骨水泥注入時(shí)產(chǎn)生的疼痛及緊張、焦慮等不良反應(yīng)，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不理想，患者體驗(yàn)差，同時(shí)，疼痛繼發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致心腦血管意外事件出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大[3]。有研究報(bào)道，在全身麻醉下施行PKP，雖然鎮(zhèn)痛效果顯著，但需氣管插管，操作復(fù)雜、費(fèi)用高，對(duì)高齡患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥發(fā)生率高，并未在臨床廣泛開展[4]。目前，有少量文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈麻醉下的PKP手術(shù)取得了一定的效果[5-7]，但缺乏專門針對(duì)高齡患者(年齡≥80歲)實(shí)施靜脈麻醉的相關(guān)研究。本研究回顧性分析了我科應(yīng)用右美托咪定靜脈麻醉聯(lián)合局部麻醉下行PKP手術(shù)的高齡患者的臨床資料，旨在探討靜脈麻醉聯(lián)合局部麻醉用于高齡患者PKP的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年7月—2020年7月于我科行PKP的高齡(年齡≥80歲)胸腰椎骨折患者36例，所有患者術(shù)前經(jīng)病史采集、臨床檢查評(píng)價(jià)神經(jīng)功能、脊柱正側(cè)位X線片、CT及MRI影像確診為單椎體骨折。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)分評(píng)價(jià)患者麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)是否聯(lián)合靜脈麻醉分為靜脈麻醉聯(lián)合局部麻醉組(觀察組)19例和局部麻醉組(對(duì)照組)17例，2組性別、年齡、體重、ASA分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between two groups

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲，經(jīng)臨床、影像學(xué)診斷為骨質(zhì)疏松性壓縮性胸腰椎骨折(Magerl[8]A 型)，并且疼痛癥狀持續(xù)不能緩解或?yàn)榉乐归L期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，需要手術(shù)干預(yù)者；② ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，術(shù)前心、肺、肝、腎、凝血功能等未見明顯異常；③血壓、血糖控制穩(wěn)定，停用抗血小板藥物5～7 d，采用PKP手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核、腫瘤等其他原因引起的非骨質(zhì)疏松性脊柱骨折者；②伴有意識(shí)障礙或精神、神經(jīng)病史者；③長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；④合并有房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩、竇房結(jié)綜合征者；⑤存在明顯手術(shù)禁忌證或采用非手術(shù)治療者。

1.3方法 2組患者予以常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min，監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)，建立靜脈通道。所有患者的麻醉監(jiān)護(hù)由同一組麻醉師實(shí)施，手術(shù)由同一組外科醫(yī)師完成。采用1.0%利多卡因40 mL行皮膚至傷椎骨膜的逐層浸潤麻醉，按照規(guī)程經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路行PKP。觀察組術(shù)前10 min經(jīng)靜脈滴注右美托咪定，給藥濃度4 mg/L，以0.5 μg/kg為負(fù)荷劑量持續(xù)泵入,后以0.4 μg·kg-1·h-1維持至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中鎮(zhèn)靜深度根據(jù)患者疼痛反應(yīng)，如動(dòng)作或面部表情及生命體征變化等判斷，藥物的用量參考上訴指標(biāo)予以調(diào)整。

1.4觀測(cè)指標(biāo) ①觀察并記錄2組患者手術(shù)時(shí)間(min)。②術(shù)后第1天采用“5分制”評(píng)價(jià)圍手術(shù)期疼痛管理的滿意度評(píng)分，1分，非常不滿意；2分，不滿意；3分，一般；4分，滿意；5分，非常滿意。③記錄術(shù)前(T0)、局部麻醉時(shí)(T1)、穿刺入椎體時(shí)(T2)、球囊擴(kuò)張時(shí)(T3)、注入骨水泥時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)的MAP、HR、SpO2和腰痛VAS評(píng)分。④記錄2組圍手術(shù)期麻醉不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)時(shí)間及滿意度評(píng)分比較 2組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組圍手術(shù)期疼痛管理滿意度評(píng)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間和滿意度評(píng)分比較Table 2 Comparison of duration of operation and satisfaction scores between two groups

2.22組MAP、HR、SpO2、VAS評(píng)分比較 2組患者M(jìn)AP、HR、VAS評(píng)分變化趨勢(shì)波動(dòng)，觀察組患者M(jìn)AP、HR、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組SpO2時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時(shí)間MAP、HR、SpO2、VAS評(píng)分比較Table 3 Comparison of MAP, HR, SpO2, and VAS scores between two groups at different time points

表3 (續(xù))

2.32組圍手術(shù)期麻醉不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 圍手術(shù)期2組均未發(fā)生心動(dòng)過緩，血氧下降、血壓波動(dòng)等麻醉相關(guān)并發(fā)癥。觀察組發(fā)生骨水泥滲漏1例，對(duì)照組發(fā)生骨水泥滲漏2例，但均無臨床癥狀，未予以處理。2組骨水泥滲漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.497，P=0.481)。

3 討 論

老年人由于骨質(zhì)疏松、身體機(jī)能下降及運(yùn)動(dòng)能力減退，易在外力、跌倒等意外情況中發(fā)生骨折，其中最多見的骨折部位為脊柱骨折，常導(dǎo)致腰背部疼痛、活動(dòng)受限，甚至脊柱后凸畸形、神經(jīng)功能障礙等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[9]。目前臨床主要采用PKP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，具有快速緩解疼痛，允許早期活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)[10]。

PKP一般采用局部麻醉，但局部麻醉不能抑制PKP術(shù)中球囊擴(kuò)張及注入骨水泥時(shí)產(chǎn)生的劇烈疼痛，而疼痛、緊張等刺激易誘發(fā)心腦血管疾病，高齡患者由于全身情況不佳、機(jī)體代償能力差，局部麻醉下手術(shù)出現(xiàn)疼痛管理不滿意，球囊擴(kuò)張不充分，血流動(dòng)力學(xué)改變等情況時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，影響療效[11-12]。因此，老年患者需要強(qiáng)化的鎮(zhèn)痛方案以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Liu等[4]報(bào)道，采用全身麻醉，取得滿意麻醉效果，但高齡患者多合并多器官疾病，全身麻醉相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)，且全身麻醉操作復(fù)雜、費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用受限。基礎(chǔ)麻醉是一種手術(shù)麻醉前使患者意識(shí)消失處于熟睡或前麻醉狀態(tài)的輔助麻醉方法，常予以靜脈給藥，達(dá)到鎮(zhèn)靜、抗焦慮、減少應(yīng)激反應(yīng)的目的。研究表明，異丙酚、瑞芬太尼等麻醉對(duì)脊柱骨折患者疼痛指數(shù)和炎癥反應(yīng)具有明顯的降低作用，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短[13]。Mohr等[7]采用米達(dá)唑侖和哌腈咪特作為PKP術(shù)前基礎(chǔ)麻醉，取得滿意麻醉效果，且未見麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Li 等[14]報(bào)道，芬太尼聯(lián)合丙泊酚的清醒麻醉方案用于PKP，雖取得一定療效，但丙泊酚易致呼吸抑制，特別對(duì)于麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高的高齡患者，非氣管插管下須謹(jǐn)慎使用。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有良好的降低交感神經(jīng)張力、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，且對(duì)呼吸抑制作用極弱，甚至使用推薦劑量的10倍情況下也能保證安全通氣；另外，小計(jì)量輸注(<1 μg/kg)時(shí)可降低血壓，控制PKP術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)[14]。尹加林等[12]分析了40例右美托咪定用于局部麻醉PKP術(shù)的鎮(zhèn)痛效果和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響，證實(shí)右美托咪定的清醒鎮(zhèn)痛可為PKP提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，降低圍手術(shù)期血流動(dòng)力反應(yīng)。廖興志等[15]采用隨機(jī)分組對(duì)照的方法，對(duì)比不同劑量右美托咪定在PKP術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，麻醉前10 min以0.7 μg/kg靜脈輸注有利于維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜作用良好且不良反應(yīng)少。對(duì)于高齡患者，減少藥物負(fù)荷劑量以降低不良反應(yīng)不容忽視，因此，本研究于局部麻醉前10 min以0.5 μg/kg靜脈給藥，降低負(fù)荷劑量，并以0.4 μg·kg-1·h-1維持劑量至手術(shù)結(jié)束，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后疼痛管理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，在圍手術(shù)期MAP、HR、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，2組圍手術(shù)期未出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥，證實(shí)了該強(qiáng)化鎮(zhèn)痛方案的安全性和有效性。另外，2組圍手術(shù)期SpO2組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示觀察組無呼吸抑制等不良反應(yīng)。

本研究存在幾點(diǎn)缺陷：①由于高齡患者藥物劑量需減量并個(gè)體化用藥，需進(jìn)一步研究來證實(shí)最佳負(fù)荷劑量；②本研究樣本量有限，且為單中心研究，研究方法存在局限，可能存在統(tǒng)計(jì)偏差，研究結(jié)果需大樣本、多中心的對(duì)照研究以進(jìn)一步證實(shí)。綜上所述，小劑量右美托咪定靜脈麻醉聯(lián)合局部麻醉為高齡PKP患者提供了一種安全、有效的麻醉方法，能有效降低圍手術(shù)期血流動(dòng)力反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。