黃艷飛

抗菌藥物在呼吸內(nèi)科的應(yīng)用較為普遍。我院臨床藥師在呼吸內(nèi)科對5 例患者進(jìn)行重點(diǎn)不同的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，與臨床醫(yī)生溝通，參與臨床抗感染治療，協(xié)商制訂個體化治療方案;對患者進(jìn)行用藥教育，提供藥學(xué)服務(wù)。

1 促進(jìn)抗菌藥物合理使用

例1:患者，男，40 歲，入院診斷為左側(cè)膿胸、肺炎。最高體溫39.8 ℃，WBC 25.44 × 109/L?？垢腥局委熃?jīng)驗(yàn)性使用注射用替考拉寧(0.4 g，1次/d)聯(lián)合頭孢孟多酯鈉(2 g，2 次/d)靜脈滴注。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌?？垢腥局委? d，患者胸痛癥狀有所改善，但仍有持續(xù)發(fā)熱，最高體溫38.8 ℃。

替考拉寧臨床主要用于重癥革蘭陽性菌感染，聯(lián)合頭孢孟多抗感染主要針對革蘭陽性菌，療效欠佳。臨床藥師考慮厭氧菌感染在膿胸中很普遍，建議抗生素的選擇應(yīng)包括治療厭氧菌的藥物。由于患者曾于院外使用哌拉西林/舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治療，考慮球菌與厭氧菌混合感染的可能性大。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌應(yīng)首選糖肽類。臨床藥師建議抗感染方案改為替考拉寧(0.4 g，1 次/d)+克林霉素(0.9 g，2 次/d)靜脈滴注，可覆蓋膿胸常見致病菌:金葡菌、鏈球菌、厭氧菌，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應(yīng)停用頭孢孟多。醫(yī)生采納臨床藥師建議，按此抗感染方案治療3 d后，患者體溫正常，15 d 后患者胸腔積液消失，僅遺留一定程度胸膜增厚，無發(fā)熱，血WBC 降至正常范圍，予出院。

2 抗菌藥物在腎功能減退患者的應(yīng)用及監(jiān)測

對于腎功能減退的感染患者，給予抗菌藥物治療時，主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥物及其代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚，產(chǎn)生毒性反應(yīng)。因此，可按照腎功能減退程度［以內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)為準(zhǔn)］減量給藥，治療中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能［1］。腎功能減退時，根據(jù)患者情況調(diào)整給藥方案，是抗菌治療安全、有效的重要措施。

例2:患者，男，58 歲，入院診斷為慢性膿毒血癥、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張并感染。體溫39.1 ℃，WBC 26 ×109/L，予頭孢哌酮/舒巴坦、加替沙星、克林霉素、硫酸依替米星、左氧氟沙星抗感染治療，患者癥狀無明顯改善，仍持續(xù)高熱。血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性葡萄球菌(MRSA)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果僅對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感，其余均耐藥。治療7 d 后，患者腎功能:尿素氮(BUN)8.89 mmol/L，肌酐(Cr)137 μmol/L，Ccr 26.384 mL/min，尿酸(UA)523 μmol/L，提示患者腎功能減退。根據(jù)藥敏結(jié)果分析選擇藥物:萬古霉素具有一定的腎毒性，腎功能減退者避免使用;利奈唑胺無需調(diào)整劑量，但其易致血小板減少，因患者有血小板減少癥狀，不宜選用;替考拉寧對大多數(shù)金葡菌和表皮葡萄球菌的體外抗菌作用與萬古霉素相似，而對其他凝固酶陰性葡萄球菌(尤其是溶血性葡萄球菌)的抗菌作用較萬古霉素差，約1/3 的菌株對本品耐藥［2］，考慮到患者腎功能狀況，且萬古霉素的不良反應(yīng)較替考拉寧多［2］，宜選用替考拉寧。根據(jù)替考拉寧說明書，在腎功能減退時，可根據(jù)Ccr 調(diào)整抗菌藥的劑量及給藥時間，也可按下列公式計(jì)算:Ccr = (140 - 年齡)× 標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)/72 × 血肌酐值(mg/dL =26.384 mL/min。予替考拉寧0.2 g，每48 h 1 次，靜滴3 d，體溫38.5 ℃、WBC 18 ×109/L，復(fù)查Cr 269 μmol/L，Ccr 20.556 mL/min。3 d 后調(diào)整替考拉寧劑量為0.2 g，2 周1 次靜滴。腎功能損害應(yīng)加強(qiáng)護(hù)腎支持治療，予碳酸氫鈉片中和血尿酸;谷胱甘肽提供甘氨酸，減輕腎臟損害;腎?？的z囊減輕腎小球的病變。3 d 后復(fù)查Cr 116 μmol/L，Ccr 50.395 mL/min，再調(diào)整替考拉寧劑量為0.2 g，每48 h 1 次靜滴。經(jīng)過監(jiān)測患者腎功能，調(diào)整替考拉寧的給藥方案，使用替考拉寧治療14 d，復(fù)查Cr 112 μmol/L，Ccr 52.47 mL/min，患者治愈出院。

3 解決藥物相互作用存在的問題

例3:患者，女，51 歲，診斷:①支氣管哮喘慢性持續(xù)期;②下呼吸道感染。予頭孢米諾鈉+依諾沙星抗感染，氨茶堿注射液250 mg，2 次/d 靜滴，平喘治療。查房時患者訴用藥后出現(xiàn)雙手顫抖，口干，心慌，心率增快。分析原因:聯(lián)用依諾沙星導(dǎo)致茶堿血藥濃度升高，進(jìn)而引起茶堿中毒［3］，臨床藥師考慮氨茶堿中毒可能性大。依諾沙星可使氨茶堿的清除率降低，血藥濃度增高近2 倍，易出現(xiàn)茶堿類中毒癥狀，臨床藥師建議將氨茶堿注射液用量改為氨茶堿注射液250 mg，1 次/d 靜滴?；颊呶丛俪霈F(xiàn)茶堿類中毒癥狀。

4 注重觀察藥物毒性反應(yīng)

例4:患者，男，82 歲，診斷:①慢性阻塞性肺疾病急性加重期;②肺炎。先后予克林霉素磷酸酯、頭孢米諾、環(huán)丙沙星、亞胺培南/西司他丁鈉抗感染治療，療效欠佳。醫(yī)生考慮致病菌為嗜麥芽窄食單胞菌感染的可能性大，換用頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星+米諾環(huán)素三藥聯(lián)合抗感染治療5 d 后，AST 215 U/L，ALT 300 U/L，提示有藥物性肝損害。臨床藥師建議停用米諾環(huán)素。有報道［4］，頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星對嗜麥芽窄食單胞菌均有抗菌活性，停用米諾環(huán)素不影響療效，三藥聯(lián)用沒有協(xié)同作用，只會增加藥物的不良反應(yīng)。米諾環(huán)素為半合成四環(huán)素類廣譜抗生素，具有高效和長效性，不良反應(yīng)包括肝損害，偶見惡心、嘔吐、黃疸、脂肪肝、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高、嘔血和便血等，嚴(yán)重者可昏迷而死亡。醫(yī)生停用米諾環(huán)素，予還原型谷胱甘肽護(hù)肝治療，第4 天復(fù)查AST 91 U/L、ALT 64 U/L，明顯好轉(zhuǎn)。

5 對患者進(jìn)行用藥教育

用藥教育是臨床藥師的工作之一，直接為患者提供用藥指導(dǎo)，提高患者對藥物治療的依從性。

例5:患者，男，75 歲，因慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支氣管擴(kuò)張癥住院。先后予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉+左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦+克林霉素、克林霉素。第5 天出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉，日腹瀉十余次，為水樣便伴有粘液，考慮克林霉素引起菌群失調(diào)，抗生素相關(guān)性腹瀉(偽膜性腸炎)?？肆置顾刈顕?yán)重的不良反應(yīng)為偽膜性腸炎［5］，主要由腸道菌群紊亂所致，針對其預(yù)防和治療，積極推薦使用雙歧桿菌、乳桿菌、糞鏈球菌、酪酸梭菌、芽孢桿菌和布拉酵母菌等藥物［6］。立即停用克林霉素，給予支持療法，予甲硝唑片、雙歧桿菌三聯(lián)活菌片口服。臨床藥師對患者進(jìn)行藥學(xué)教育:①告知患者兩種藥物的作用，甲硝唑口服可用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎。偽膜性腸炎大多發(fā)生在應(yīng)用廣譜抗生素之后，雙歧桿菌三聯(lián)活菌主要是補(bǔ)充腸道正常細(xì)菌，糾正腸道菌群失調(diào)。但兩種藥物不能同時服用，甲硝唑?qū)ξ⑸鷳B(tài)活菌制劑產(chǎn)生影響，中間間隔3 h，以避開甲硝唑的濃度高峰。②藥物的服用方法:甲硝唑口服2 片(0.5 g)/次，3 次/d。雙歧桿菌乳酸桿菌三聯(lián)活菌片口服2片/次，3 次/d，餐后服用，且與甲硝唑間隔3 h。③告知患者甲硝唑的不良反應(yīng)，常見胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹部不適、口腔金屬味。患者用藥3 d后，癥狀改善。

臨床藥師通過對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，強(qiáng)化了溝通能力，提高了業(yè)務(wù)能力。臨床藥師只有不斷更新自己的專業(yè)知識和臨床知識，才能適應(yīng)臨床發(fā)展的需求，其有效途徑是掌握本專業(yè)臨床最新指南，對其中所涉及的藥物進(jìn)行詳細(xì)分析、比較，做到在指南的框架下個體化給藥［7］，這樣在解決臨床用藥疑難問題中才能發(fā)揮有效作用，促進(jìn)正確合理應(yīng)用抗菌藥物。

［1］ 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知. 化學(xué)藥和生物制品卷［S］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:12.

［2］ 李敏，張健.替考拉寧在革蘭陽性菌所致肺炎中的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究，2007，36(5):117-118.

［3］ 杜貫濤，陳桂林.復(fù)方甲氧那明膠囊與依諾沙星聯(lián)用患者出現(xiàn)茶堿輕度中毒［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11(3):197.

［4］ 蔣國華，徐非凡，湯曉鳳. 嗜麥芽窄食單胞菌下呼吸道感染30 例臨床分析［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14(6):687-688.

［5］ 高明.我院29 例克林霉素致不良反應(yīng)報告分析［J］. 西北藥學(xué)雜志，2009，8 (2):153.

［6］ 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會微生態(tài)學(xué)分會兒科學(xué)組.微生態(tài)制劑兒科應(yīng)用專家共識［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2011，26(1):21-25.

［7］ 王玉生，王立軍，田成龍.28 例頭孢曲松鈉致結(jié)石性膽囊炎診治體會［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(29):88.