建立骨創(chuàng)傷綠色通道在北方老年髖部骨折手術(shù)治療中的早期療效分析

潘思遠(yuǎn)　王朗　俞翰甫　李宏宇　王旭明

[關(guān)鍵詞] 骨創(chuàng)傷;綠色通道;老年;髖部骨折

[中圖分類號(hào)] R683.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）18-0079-04

Early curative effect analysis of establishing green channel of bone trauma in surgical treatment of elderly hip fracture in northern China

PAN Siyuan? ?WANG Lang? ?YU Hanfu? ?LI Hongyu? ?WANG Xuming

Department of Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin? ?150000， China

[Abstract] Objective? To explore and analyze the early curative effect of establishing green channel of bone trauma in surgical treatment of elderly hip fracture in northern China. Methods? The clinical data of 207 elderly patients with hip fracture in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from May 2013 to June 2019 were retrospectively analyzed. According to the order of admission， they were randomly divided into the traditional treatment mode （the traditional group） and the "green channel" treatment mode （the green channel group）， with 105 patients and 102 patients， respectively. The preoperative waiting times， mean lengths of hospital stay， operation rates within 2 days/3 days， mean hospitalization costs and incidences of complications were compared between the two groups. Results The preoperative waiting time and the mean length of hospital stay in the green channel group were shorter than those in the traditional group， the rate of operation within 2 days and 3 days was higher than that in the traditional group， the mean hospitalization cost was lower than that in the traditional group. There was statistically significant difference of above indexes between the two groups （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications， pulmonary infection rate and lower extremity deep vein thrombosis rate in the green channel group were significantly lower than those in the traditional group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The established bone trauma green channel has a good early curative effect in the operation of elderly patients with hip fracture in northern China， which can improve the operation rate within 2 or 3 days， reduce the preoperative waiting time， mean length of hospital stay， mean hospitalization cost and incidence of overall complications and other clinical indicators， and has a high clinical value.

[Key words] Bone trauma; Green channel; Elderly; Hip fracture

隨著我國逐步向老齡化社會(huì)邁進(jìn)，老年患者髖部骨折的發(fā)生率在逐漸上升，該病導(dǎo)致的殘疾率、死亡率也在隨之增加[1]，如何提高患者手術(shù)后的療效、改善其生存率和生存質(zhì)量成為研究的熱點(diǎn)。東北地區(qū)地處中國的北部，其本身高寒的氣候、日照時(shí)間短及高鹽的飲食習(xí)慣造就了東北人民患病時(shí)具有的獨(dú)特性質(zhì)——各種慢性疾病多發(fā)，如呼吸系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)疾病及骨質(zhì)疏松，因此我國北方為老年髖部骨折高發(fā)區(qū)，且合并基礎(chǔ)疾病多，治療起來更加困難、平均住院時(shí)間更長、費(fèi)用更高、患者和家庭的負(fù)擔(dān)更重。目前國內(nèi)外老年髖部骨折相關(guān)的指南關(guān)于術(shù)前等待時(shí)間不一，美國和加拿大指南建議不超過48 h，英國指南建議36 h手術(shù)，但都要求盡快完成手術(shù)[2-5]。也有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在患者骨折后48 h盡早進(jìn)行手術(shù)治療，開始手術(shù)治療的時(shí)間越早，患者從手術(shù)中獲益越大[6]。手術(shù)延遲超過48 h，1年內(nèi)死亡率可能增加32%，而通過改善處理方式如改變就醫(yī)流程，有57%的死亡患者可以避免死亡[6]。多學(xué)科輪番會(huì)診評(píng)估是手術(shù)延遲的主要原因[7]。本研究回顧性收集我院實(shí)施“骨創(chuàng)傷綠色通道”模式前后接受手術(shù)治療的髖部骨折老年患者資料，研究骨創(chuàng)傷綠色通道的建立對(duì)我國北方髖部骨折老年患者手術(shù)治療早期效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年5月至2019 年6月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的207例髖部骨折老年患者的臨床資料，按照入院順序進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)分組將其分為傳統(tǒng)治療模式（傳統(tǒng)組）和“骨創(chuàng)傷綠色通道”模式治療組（綠色通道組），分別為105例、102例。傳統(tǒng)組患者共計(jì)105例，男20例，女85例，平均（79.29±8.43）歲，女性占比為80.95%;骨創(chuàng)傷綠色通道組患者102例，男25例，女77例，平均（78.63±7.84）歲，女性占比75.49%。骨折類型的構(gòu)成、合并的基礎(chǔ)疾病率基本相同。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。該研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲者;②低能量損傷者;③被診斷為新鮮髖部骨折（以下任一種均可：股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折）并接受了關(guān)節(jié)置換和股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因?qū)е碌牟±硇怨钦壅?②假體周圍骨折者;③多發(fā)骨折者;④骨折前已確診肺炎和褥瘡者;⑤手術(shù)時(shí)間超過3 h者;⑥ASA評(píng)分5級(jí)者。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組? 按照常規(guī)方法進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，通過患者的血尿常規(guī)、大生化、心電圖等評(píng)估患者狀態(tài)，制定治療方案。必要時(shí)給予B型鈉酸肽（BNP）改善患者心功能，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑如泮托拉唑等預(yù)防患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。并在患者入院后就開始調(diào)整全身狀態(tài)，如給予營養(yǎng)支持、化痰治療，訓(xùn)練床上肢體的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)于患者伴有的基礎(chǔ)疾病也及時(shí)調(diào)整到理想水平。

1.2.2 綠色通道組? 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自骨科成立骨創(chuàng)傷綠色通道后，與急診、骨科病房、手術(shù)室、康復(fù)科等多個(gè)科室通力合作，麻醉科和醫(yī)技輔助科室積極配合，盡早完成術(shù)前檢查及相關(guān)科室會(huì)診，減少檢查及會(huì)診等中間環(huán)節(jié)，以最快的速度、最短的時(shí)間保證患者在院內(nèi)的救治活動(dòng)，盡量減少各種原因?qū)е碌氖中g(shù)延遲。并通過一系列優(yōu)化措施使老年髖部骨折患者康復(fù)加速，盡快生活自理，達(dá)到傷前水平。骨科團(tuán)隊(duì)由創(chuàng)傷綠色通道病區(qū)醫(yī)生組成，患者入急診后即通知骨創(chuàng)傷綠色通道病區(qū)住院總醫(yī)師，啟動(dòng)綠色通道，2 h內(nèi)完善必要的術(shù)前檢查，12 h內(nèi)由骨科、內(nèi)科、麻醉科共同評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，制訂合理的治療及麻醉方案，通知手術(shù)室，對(duì)適合手術(shù)的患者在48 h內(nèi)完成手術(shù)治療，若患者不適合手術(shù)按則會(huì)診意見執(zhí)行，平穩(wěn)后盡早手術(shù)治療。所有患者手術(shù)均由骨創(chuàng)傷綠色通道病區(qū)醫(yī)師完成，圍術(shù)期由骨科醫(yī)師和康復(fù)科醫(yī)師共同指導(dǎo)患者康復(fù)練習(xí)。

兩組均連續(xù)治療4周。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集相關(guān)患者一般資料（性別、年齡、骨折類型）、術(shù)前等待時(shí)間、2 d和3 d內(nèi)手術(shù)率、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用等臨床指標(biāo)，既往史（合并內(nèi)科疾病）;比較兩組患者術(shù)后指標(biāo)，包括肺部感染和下肢深靜脈血栓發(fā)生率。（1）兩組患者在術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)即進(jìn)行影像學(xué)檢查，利用X線片或CT判斷有無肺部感染，判定標(biāo)準(zhǔn)為：①X線片的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：磨玻璃狀陰影，邊緣不清晰，密度比較低，可以看見內(nèi)部血管影，少數(shù)的陰影位處于游離狀態(tài)?；蛘叻稳~實(shí)變。②肺部感染的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：采用西門子SMOATOM Emotion-16 多層螺旋CT掃描儀，掃描的范圍從肺尖到肺底部。肺炎性實(shí)變的主要表現(xiàn)為單一或者累及多處肺葉的大片實(shí)變，出現(xiàn)斑片狀增高影像，肺葉邊界模糊，出現(xiàn)壁厚空洞的情況。（2）利用彩超判斷有無下肢深靜脈血栓，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為[9]充盈缺損或腔內(nèi)強(qiáng)弱不等回聲，彩色多普勒血流顯像發(fā)現(xiàn)血栓處血流頻譜變直或者不存在血流信號(hào)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1傳統(tǒng)組與綠色通道組各臨床指標(biāo)比較

綠色通道組術(shù)前等待時(shí)間、平均住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。綠色通道組入院2 d/3 d內(nèi)手術(shù)率明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。綠色通道組平均住院費(fèi)用低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 傳統(tǒng)組與綠色通道組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

綠色通道組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.84%，明顯低于傳統(tǒng)組的24.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

目前我國逐步向老齡化社會(huì)步入，老年患者發(fā)生髖部骨折的概率在逐漸上升，再加上東北地區(qū)其特殊的地理位置和氣候環(huán)境，使東北人民伴有更多的基礎(chǔ)疾病[7]。以往研究表明，髖部骨折患者病死率較高，1年內(nèi)的病死率可高達(dá)20%，在幸存者中甚至高達(dá)50%的患者會(huì)出現(xiàn)不可治愈的終身殘疾，該病也因此成為危害社會(huì)的一個(gè)重大問題[10]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于老年髖部骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療的方法得以快速進(jìn)步，手術(shù)治療可以盡早恢復(fù)患者的肢體活動(dòng)功能，使其盡快進(jìn)入康復(fù)期，加快其康復(fù)速度和質(zhì)量，盡快達(dá)到傷前水平，實(shí)現(xiàn)生活自理的目的。但是眾多研究對(duì)最佳的手術(shù)時(shí)間意見不統(tǒng)一，甚至各國指南關(guān)于手術(shù)時(shí)間的意見也存在分歧[11-15]。有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在患者骨折后24 h盡早進(jìn)行手術(shù)治療，開始手術(shù)治療的時(shí)間越早，患者從手術(shù)中獲益越大[16-18]。綜合目前的研究證據(jù)及可實(shí)現(xiàn)的手術(shù)時(shí)機(jī)，患者應(yīng)在入院后盡早進(jìn)行手術(shù)，但在48 h內(nèi)獲益更大[6，19-20]。

研究表明，患者不能在有效的時(shí)間內(nèi)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)的主要原因是多學(xué)科輪番會(huì)診時(shí)間的延長[7]。從“綠色通道”[21]的概念初提出以來，我院一直致力于組建一支高效地、能更大程度節(jié)約會(huì)診時(shí)間的團(tuán)隊(duì)，自成立骨創(chuàng)傷綠色通道以來與各核心科室通力合作，與麻醉科和醫(yī)技等輔助科室積極配合，盡量以最快的速度、最短的時(shí)間保證患者在院內(nèi)的救治活動(dòng)，盡量減少各種原因?qū)е碌难舆t，為患者進(jìn)行第一時(shí)間的手術(shù)救治。本研究結(jié)果顯示，通過綠色通道救治的患者術(shù)前等待時(shí)間、2 d內(nèi)手術(shù)率、3 d內(nèi)手術(shù)率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等臨床指標(biāo)相比于傳統(tǒng)方式救治的患者有了明顯的改善?？赡芘c本研究納入的對(duì)象有關(guān)：本研究納入對(duì)象為東北地區(qū)老年患者，相比于我國其他地區(qū)患者而言，由于東北地區(qū)地理位置的特殊性，患者可能伴有較多的基礎(chǔ)疾病。傳統(tǒng)方式救治患者需要更長的時(shí)間去調(diào)理患者的基礎(chǔ)疾病，使之有更好的身體素質(zhì)去對(duì)抗手術(shù)這一應(yīng)激事件。因此，患者術(shù)前等待時(shí)間、2 d內(nèi)手術(shù)率、3 d內(nèi)手術(shù)率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用與綠色通道救治的患者相比，具有更佳的實(shí)用價(jià)值，與其他學(xué)者的觀點(diǎn)一致[7，22]。原因可能與傳統(tǒng)組患者臥床時(shí)間較長、髖關(guān)節(jié)骨折產(chǎn)生的疼痛以及患者存在的多種基礎(chǔ)疾病相關(guān)。盡早進(jìn)行手術(shù)治療能盡快解決患者因骨折導(dǎo)致的疼痛問題，同時(shí)也能盡快開展早期護(hù)理干預(yù)，盡早活動(dòng)肢體，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，建立的骨創(chuàng)傷綠色通道在北方髖部骨折老年患者手術(shù)中具有較好的早期療效，能夠提高手術(shù)率，減少患者術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間，更能節(jié)約經(jīng)濟(jì)減少住院費(fèi)用以及并發(fā)癥的發(fā)生率等臨床指標(biāo)，具有較高的臨床價(jià)值。但本研究也存在一定的不足，本研究為回顧性研究，研究數(shù)據(jù)的同質(zhì)性可能欠佳，提示應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施前瞻性研究，兼顧研究的科學(xué)性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李繼川，趙義榮，俞春生，等. 綠色通道在老年髖部骨折臨床治療中的應(yīng)用研究[J]. 新中醫(yī)，2016，48（11）：84-86.

[2] 中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)術(shù)工作委員會(huì).老年髖部骨折診療專家共識(shí)（2017）[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（11）：921-927.

[3] Roberts KC，Brox WT，Jevsevar DS，et al. Management of hip fractures in the elderly[J]. J Am Acad Orthop Surg，2015，23（2）：131-137.

[4] Hernlund E，Svedbom A，Iverg■rd M，et al. Osteoporosis in the European Union： Medical management，epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation （IOF） and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations（EFPIA）[J]. Arch Osteoporos，2013， 8（1-2）：136.

[5] Roberts KC，Brox WT. AAOS Clinical Practice Guideline：Management of Hip Fractures in the Elderly[J]. J Am Acad Orthop Surg，2015，23（2）：138-140.

[6] Moja L，Piatti A，Pecoraro V，et al.Timing matters in hip fracture surgery：Patients operated within 48 hours have better outcomes.A meta—analysis and meta—regression of over 190，000 patients[J].PLoS One，2012，7（10）：e46 175.

[7] 王劍，孫新立，朱亞斌，等. 老年髖部骨折手術(shù)治療綠色通道的短期有效性[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20（7）： 578-582.

[8] 王宏.胸部X線聯(lián)合CT檢查在肺部感染早期篩查中的診斷效果[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019，3（23）：114-115.

[9] 吳俊芳.下肢深靜脈血栓超聲診斷的臨床價(jià)值[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019，3（24）：222-223.

[10] Ho CA，Li CY，Hsieh KS，et al.Factors determining the 1-year survival after operated hip fracture：A hospital-based analysis[J].J Orthop Sci.2010，15（1）：30-37.

[11] Khan SK，Kalra S，Khanna A，et al.Timing of surgery for hip fractures：A systematic inview of 52 published studies involving 291，413 patients[J].Injury，2009，40（7）：692-697.

[12] Novack V，Jotkowitz A，Etzion O，et al.Does delay in surgery after hip fracture lead to worse outcomes？A muhicenter survey[J].Int J Qual Health Care，2007，19（3）：170-176.

[13] Ercin E，Bilgili MG，Sari C，et al.Risk factors for mortality in geriatric hip fractures：A eompressional study of different surgical procedures in 785 consecutive patients[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2017，27（1）：101-106.

[14] Matin CT，Gao Y，Pugely AJ.Incidence and risk factors for 30-day read missions after hip fracture surgery[J].Iowa Orthop J，2016，36：155-160.

[15] Cram P，Yan L，Bohm E，et al.Trends in operative and nonoperative hip fracture management 1990-2014：A longitudinal analysis of manitoba administrative data[J].J Am Geriatr Soc，2017，65（1）：27-43.

[16] Brox WT，Roberts KC，Taksali S，et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence-Based Guideline on Management of Hip Fractures in the Elderly[J].J Bone Joint Surg Am，2015，97（14）：1196-1199.

[17] Hamlet WP，lieberman J，F(xiàn)reedman E，et al.Influence of health status and the timing of surgery on mortality in hip fracture patients[J].Am J Orthop（Belle Mead NJ），1997，26（9）：621-627.

[18] Leung F，Iau TW，Kwan K，et al.Does timing of surgery matter in fragility hip fractures？[J].Osteoporo Int，2010， 21（Suppl 4）：s529-s534.

[19] Simunovic N，Devereaux PJ，Sprague S，et al. Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications：Systematic review and meta-analysis[J]. CMAJ，2010，182（15）：1609-1616.

[20] Smith EB，Parvizi J，Purtill JJ. Delayed surgery for patients with femur and hip fractures-risk of deep venous thrombosis[J]. J Trauma，2011，70（6）：E113-116.

[21] 張長青，張偉.我國老年髖部骨折綠色通道建設(shè)的現(xiàn)實(shí)意義[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，30（3）：196-199.

[22] 程建，馮仕明，馬勇，等.手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志，2016，24（8）：673-676.

（收稿日期：2021-03-25）