于爽　高麗平　丁蘭

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)綜合干預(yù);失眠;療效;影響因素

[中圖分類號(hào)] R749.71? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）18-0095-05

Analysis on the impacting factors of severity and therapeutic efficacy of chronic insomnia under community comprehensive intervention

YU Shuang? ?GAO Liping? ?DING Lan

Department of Traditional Chinese Medicine， Yuetan Community Health Service Center of Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing? ?100045， China

[Abstract] Objective To analyze the severity of insomnia patients in community and the impacting factors of therapeutic efficacy. Methods This research was a prospective cohort one，in which a total of 411 insomnia patients admitted to our community from January 2018 to June 2019 were selected，and their related factors of disease severity were analyzed. The patients were treated with comprehensive community intervention of integrated traditional Chinese and western medicine for 3 months，and the related factors impacting the therapeutic efficacy were evaluated. Results The average age of insomnia patients was （59.52±7.94） years old，and males accounted for 25.79%. The severity of insomnia was related to physical exercise （OR=0.534）， insomnia course （OR=1.613） and baseline PHQ-9 score （OR=2.852）. The poor efficacy of insomnia was associated with physical exercise （OR=0.429），insomnia course （OR=1.355） and increased PHQ-9 score （OR=1.959）. Conclusion It is an effective management strategy for patients with chronic insomnia to pay attention to insomnia in the elderly and women，early identify and timely start comprehensive intervention including exercise and psychological intervention.

[Key words] Comprehensive community intervention;Insomnia;Therapeutic efficacy;Impacting factors

失眠以入睡困難和（或）維持睡眠狀態(tài)困難為基本特征，并導(dǎo)致日間精神和（或）身體功能受損[1]。目前失眠的發(fā)病機(jī)制并不明確，探索失眠相關(guān)因素可能成為改善失眠預(yù)后的關(guān)鍵[2]。盡管研究發(fā)現(xiàn)，失眠的發(fā)生與負(fù)性生活事件、精神障礙和軀體疾病等密切相關(guān)，并據(jù)此形成多學(xué)科協(xié)同的干預(yù)策略，但慢性失眠患者的預(yù)后仍然較差[3-4]。因?yàn)樵诼允呋颊咧?，影響疾病?yán)重程度的因素并不明確，對(duì)影響療效的因素尚缺乏研究。社區(qū)綜合干預(yù)是以患者為中心，涵蓋西醫(yī)、中醫(yī)、預(yù)防保健、心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)多學(xué)科的綜合干預(yù)。本研究以社區(qū)就診并接受上述綜合干預(yù)的失眠患者為研究對(duì)象，采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，分析失眠嚴(yán)重程度及其相關(guān)因素，并探討影響失眠療效的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年1月至2019年6月就診于我中心并接受中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)的失眠患者411例，男25.79%，平均年齡（59.52±7.94）歲。按照所有入選患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評(píng)分的均數(shù)為界值，分為輕癥組（PSQI評(píng)分≤10分者）及重癥組（PSQI評(píng)分≥11分者）。輕癥組193例，其中男50例（25.91%），女143例（74.09%）;年齡38～80歲，平均（58.63±8.02）歲。重癥組218例，其中男56例（25.69%），女162例（74.31%），年齡41～80歲，平均（60.31±7.81）歲。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照非器質(zhì)性失眠癥ICD-10診斷要點(diǎn)[5]：①主訴或?yàn)槿胨щy，或難以維持睡眠，或睡眠質(zhì)量差;②睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1個(gè)月以上;③日夜專注于睡眠，過(guò)分擔(dān)心失眠的后果;④睡眠量和/或質(zhì)的不滿意引起明顯的苦惱或影響社會(huì)及職業(yè)功能。只要睡眠量和/或質(zhì)的不滿意是病人唯一主訴，就應(yīng)符合此條標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? 符合上述診斷要點(diǎn);年齡18～80歲。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)? 其他疾病引起的繼發(fā)性失眠;嚴(yán)重精神障礙;哺乳期或妊娠期患者。

1.1.4 其他定義? 體育鍛煉：指每周體育活動(dòng)至少3次，每次為中等強(qiáng)度活動(dòng)至少30 min。

1.2 方法

本研采用前瞻性隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)模式。干預(yù)前，收集所有失眠患者的基線資料，對(duì)比輕癥組與重癥組臨床特征及與失眠程度相關(guān)的因素。所有失眠患者均予以為期3個(gè)月的社區(qū)綜合干預(yù)，最后評(píng)價(jià)患者3個(gè)月后的療效及療效影響因素。上述試驗(yàn)設(shè)計(jì)通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者均已簽署知情同意書。

基線資料包括：年齡、性別、慢性病史、焦慮抑郁狀態(tài)及失眠病程。

綜合干預(yù)方式：在常規(guī)家庭醫(yī)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，加入中醫(yī)藥服務(wù)及護(hù)理管理，應(yīng)用上述模式綜合干預(yù)失眠患者3個(gè)月。具體來(lái)說(shuō)，即：全科醫(yī)師為患者建立健康檔案，尋找導(dǎo)致患者失眠的主要原因，進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)及連續(xù)性管理;社區(qū)護(hù)士作為醫(yī)患之間的“橋梁”為患者提供預(yù)約就診及中醫(yī)治療轉(zhuǎn)介服務(wù)，并根據(jù)醫(yī)生處方提供一對(duì)一個(gè)性化健康教育，為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、針對(duì)其失眠的危險(xiǎn)因素提供個(gè)性化的干預(yù)指導(dǎo);中醫(yī)全科醫(yī)師在辨證論治的基礎(chǔ)上提供中藥治療、心理輔導(dǎo)、中醫(yī)適宜技術(shù)（針刺、艾灸、耳穴壓豆、推拿治療、中藥足浴等）。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo)? 采用目前廣泛接受的PSQI評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量[6]。PSQI用于評(píng)定患者最近1個(gè)月的睡眠情況，主要包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)成份。每個(gè)成份按0～3等級(jí)計(jì)分，總分范圍0～21分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。

采用患者健康問(wèn)卷9（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）量表評(píng)估失眠患者焦慮抑郁程度[7]，共9個(gè)條目，每個(gè)條目按0～3分等級(jí)計(jì)分：完全不會(huì)=0分;偶爾幾天=1分;一半以上的天數(shù)=2分;幾乎每天=3分?？偡址秶?～27分，得分越高，焦慮抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? 根據(jù)治療前后PSQI總分差值與治療前PSQI總分的比值進(jìn)行評(píng)價(jià)，即[（治療前總分-治療后總分）/治療前總分]×100%。有效：比值大于等于25%;無(wú)效：比值小于25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來(lái)表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（25%分位，75%分位）表示。兩組正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料主要采用率和構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。睡眠嚴(yán)重程度與影響療效的相關(guān)因素分析采用Logistic回歸分析，首先進(jìn)行單因素分析，取單因素分析中P值<0.1的變量進(jìn)行多因素分析。睡眠嚴(yán)重程度相關(guān)因素分析的賦值說(shuō)明：體育鍛煉變量名X1，無(wú)=0，有=1;失眠病程變量名X2，<5年=0，5～10年=1，>10年=2;焦慮抑郁病史變量名X3，無(wú)=0，有=1;基線PHQ-9評(píng)分變量名X4，0～4分=0，>4分=1;失眠嚴(yán)重程度變量名Y，輕癥=0，重癥=1。影響療效相關(guān)因素分析的賦值說(shuō)明：年齡變量名X1，<49歲=0，50～59歲=1， 60～69歲=2，70～80歲=3;體育鍛煉變量名X2，無(wú)=0，有=1;失眠病程變量名X3，<5年=0，5～10年=1，>10年=2;焦慮抑郁病史變量名X4，無(wú)=0，有=1;PHQ-9評(píng)分差值（3個(gè)月得分-基線得分）變量名X5，<-1分=0，-1～1分=1，>1分=2;失眠療效變量名Y，有效=0，無(wú)效=1。設(shè)定雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群基線資料

基線資料可知，兩組患者在性別、慢性病病史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。相較輕癥組患者，重癥組患者年齡更大（60.31±7.81 vs. 58.63±8.02歲），失眠病程更長(zhǎng)（7.81±2.81 vs. 4.72±2.32年）、焦慮抑郁狀態(tài)更常見(jiàn)（20.64% vs. 12.44%），PSQI量表評(píng)分（12.84±1.92 vs. 6.92±1.74分）及PHQ-9評(píng)分（2.42±0.49 vs. 1.48±0.41分）更高（P值<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 輕癥組與重癥組失眠患者主要的社會(huì)個(gè)人因素及臨床表現(xiàn)比較

在社會(huì)及個(gè)人因素層面，任何形式的體育鍛煉在輕癥患者中所占比例顯著高于重癥組患者（78.76% vs. 62.39%）（P<0.05）。重癥組患者飲用茶飲、咖啡的比例高于輕癥組（P<0.05）。臨床表現(xiàn)方面，兩組患者在入睡困難、熟睡維持困難及易醒方面存在差異。重癥組患者入睡困難明顯，而輕癥組患者多表現(xiàn)為熟睡維持困難及易醒（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3影響失眠嚴(yán)重程度的相關(guān)因素及相關(guān)性分析

使用Logistic單因素分析，尋找影響失眠嚴(yán)重程度相關(guān)的因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉（OR 0.447）、失眠病程（OR 1.810）、焦慮抑郁病史（OR 1.832）及基線PHQ-9評(píng)分（OR 3.368），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。體育鍛煉可能與輕癥失眠相關(guān)，而長(zhǎng)失眠病程、焦慮抑郁病史及高的基線PHQ-9評(píng)分可能與重癥失眠相關(guān)。見(jiàn)表3。

將上述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素帶入Logistic多因素分析中，結(jié)果顯示，體育鍛煉、失眠病程、基線PHQ-9評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。體育鍛煉（OR 0.534）與輕癥失眠相關(guān)，而長(zhǎng)失眠病程（OR 1.613）及高的基線PHQ-9評(píng)分（OR 2.852）與重癥失眠相關(guān)。見(jiàn)表4。

2.4影響失眠療效的相關(guān)因素及相關(guān)性分析

再次使用Logistic單因素分析，尋找影響失眠療效的相關(guān)因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡（OR 1.296）、體育鍛煉（OR 0.472[1]）、失眠病程（OR 1.348）及PHQ-9評(píng)分差值（OR 2.267）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。體育鍛煉可能與治療有效相關(guān)，而高齡、長(zhǎng)失眠病程及治療后PHQ-9得分增高可能與治療無(wú)效相關(guān)。見(jiàn)表5。

將上述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素帶入Logistic多因素分析中，結(jié)果顯示，體育鍛煉、失眠病程、PHQ-9評(píng)分差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值<0.05）。體育鍛煉（OR 0.429）與治療有效相關(guān)，而長(zhǎng)失眠病程（OR 1.355）及治療后增高的PHQ-9評(píng)分（OR 1.959）與治療無(wú)效相關(guān)。見(jiàn)表6。

3 討論

失眠，尤其是慢性失眠，危害巨大，常增加心血管疾病、神經(jīng)、精神疾病及自殺風(fēng)險(xiǎn)，需要長(zhǎng)期、綜合性干預(yù)。與此前研究結(jié)果一致，本研究顯示，高齡和女性是失眠的主要人群，女性發(fā)病率約為男性的2倍[1]。而發(fā)病機(jī)制的不明確、規(guī)范化觀察性診斷指標(biāo)的缺乏和患者對(duì)疾病認(rèn)知的不足，成為治療慢性失眠的主要難題。雖然多數(shù)指南建議對(duì)慢性失眠患者進(jìn)行西藥、中醫(yī)藥、行為、心理的聯(lián)合干預(yù)，以期獲得最佳的治療效果[8-10]，但是目前慢性失眠治療的療效并不令人滿意，國(guó)外大量長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)70%的失眠患者經(jīng)1年治療后，仍存在失眠癥狀[1]。因此，尋求慢性失眠的相關(guān)因素，尋找潛在危險(xiǎn)因素及干預(yù)靶點(diǎn)的重要環(huán)節(jié)，成為重點(diǎn)研究方向。本研究發(fā)現(xiàn)，不同嚴(yán)重程度失眠的臨床表現(xiàn)不同，輕癥患者多以“睡眠維持困難”為主要臨床表現(xiàn)，重癥患者多以“入睡困難”為主要臨床表現(xiàn)，體育鍛煉為輕癥與重癥患者的主要生活方式差別。失眠嚴(yán)重程度相關(guān)的因素包括體育鍛煉、失眠病程及焦慮抑郁狀態(tài)，而后三者同時(shí)也是影響失眠療效的相關(guān)因素。

失眠的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而不斷增高，50%的老年人表達(dá)自己受失眠困擾并成為目前公認(rèn)的失眠高發(fā)群體[11]。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因主要?dú)w結(jié)于神經(jīng)系統(tǒng)功能改變。睡眠-覺(jué)醒中樞位于下丘腦，是調(diào)節(jié)睡眠的關(guān)鍵部位。隨著年齡的增長(zhǎng)，晝夜節(jié)律調(diào)控功能減退，外源的不良刺激（睡眠環(huán)境等）聯(lián)同內(nèi)源性的褪黑素合成分泌減少，導(dǎo)致了睡眠時(shí)間縮短，睡眠模式改變（淺睡眠延長(zhǎng)、慢波睡眠和快速動(dòng)眼期縮短），最終降低睡眠質(zhì)量。這可能是老年人成為失眠高發(fā)病人群的主要原因。然而本研究并未發(fā)現(xiàn)年齡與失眠嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，也并未發(fā)現(xiàn)其對(duì)治療療效的顯著影響，僅在影響治療效果的單因素分析中發(fā)現(xiàn)年齡可能是一個(gè)潛在的影響因素，但其效應(yīng)遠(yuǎn)不及其他影響因素。像大多數(shù)慢性疾病一樣，本課題組發(fā)現(xiàn)，慢性失眠的病程與疾病嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)，并成為影響失眠嚴(yán)重程度及療效的危險(xiǎn)因素。病史越長(zhǎng)，失眠所導(dǎo)致的晝夜節(jié)律調(diào)控功能減退越嚴(yán)重，進(jìn)而加重失眠，影響療效，形成惡性循環(huán)。

相較其他尚不確定與失眠相關(guān)的個(gè)人行為因素（咖啡、吸煙等），缺乏體育運(yùn)動(dòng)成為大多數(shù)研究中失眠發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，而合理運(yùn)動(dòng)是干預(yù)失眠的有效手段[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不僅可以減輕失眠的嚴(yán)重程度，還可以改善失眠的療效。目前已有瑜伽、八段錦、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)改善睡眠的報(bào)道，這歸因于睡眠與運(yùn)動(dòng)內(nèi)在的密切關(guān)系[14]。合理的運(yùn)動(dòng)（如有氧運(yùn)動(dòng)），可以通過(guò)降低覺(jué)醒水平、緩解焦慮來(lái)改善睡眠質(zhì)量。且二者相互影響，睡眠改善后可增加日間活動(dòng)能力并減輕認(rèn)知損害，降低發(fā)生運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)對(duì)睡眠的改善，歸因于其對(duì)睡眠周期的影響，主要表現(xiàn)在增加總睡眠時(shí)間及慢波睡眠時(shí)間，縮短入睡時(shí)間，減輕入睡后覺(jué)醒。運(yùn)動(dòng)還可以加速生物鐘的重置，以更快的恢復(fù)失眠引發(fā)的晝夜節(jié)律紊亂。長(zhǎng)期規(guī)律運(yùn)動(dòng)可改善心肺功能、調(diào)節(jié)代謝及免疫，改善失眠合并疾病的同時(shí)，降低疾病繼發(fā)失眠的風(fēng)險(xiǎn)。深層次的機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的5-羥色胺釋放到中腦及大腦，可抑制脊髓上神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)睡眠。還有學(xué)者認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)可使核心溫度升高，刺激體溫調(diào)節(jié)中樞散熱，導(dǎo)致外周體溫下降，有利于啟動(dòng)睡眠[15]。值得注意的是，睡前不建議運(yùn)動(dòng)，過(guò)度激活的交感神經(jīng)，不利于睡眠。

失眠是新發(fā)焦慮抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，同時(shí)，焦慮抑郁是失眠最常見(jiàn)的合并癥。早期患有焦慮癥或抑郁癥的患者，遠(yuǎn)期發(fā)生失眠的概率大大增加[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁狀態(tài)與失眠嚴(yán)重程度密切相關(guān)，同時(shí)改善焦慮抑郁狀態(tài)是治療失眠有效的重要相關(guān)因素。這反應(yīng)了焦慮抑郁不僅僅影響失眠的發(fā)生，還對(duì)疾病進(jìn)展和預(yù)后產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。情緒成為聯(lián)系焦慮抑郁與失眠的重要紐帶。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的前額葉皮層和杏仁核出現(xiàn)結(jié)構(gòu)及功能變化，而后者是情緒調(diào)節(jié)的重要區(qū)域[17]。Kales等[18]最早發(fā)現(xiàn)情緒與失眠密切相關(guān)，原發(fā)性失眠患者合并抑郁的比例較高，同時(shí)提出內(nèi)在情緒的沖突導(dǎo)致高水平的情緒喚醒，進(jìn)而引起生理興奮，導(dǎo)致睡眠困難。此后大量研究證實(shí)，增高的自主神經(jīng)、皮層、認(rèn)知和情緒覺(jué)醒水平成為失眠患者的主要特點(diǎn)。失眠癥與強(qiáng)烈的正性或負(fù)性情緒均存在密切聯(lián)系，而長(zhǎng)期強(qiáng)烈的正負(fù)性情緒是引起焦慮抑郁的重要因素[19]。近年抑郁與失眠之間的發(fā)病機(jī)制研究較多，但大多停留在假說(shuō)層面。其中包括單胺能神經(jīng)傳遞缺陷，晝夜節(jié)律基因異常，下丘腦-垂體-腎上腺軸的過(guò)度激活等，引起睡眠模式改變而產(chǎn)生失眠[20]。還有研究認(rèn)為，抑郁癥患者晝夜節(jié)律相關(guān)基因的改變，可能是抑郁癥與失眠之間聯(lián)系緊密的重要原因[21]。鑒于兩者的密切聯(lián)系與互相作用，心理治療與失眠治療的同步進(jìn)行，成為打破焦慮抑郁-失眠惡性循環(huán)的關(guān)鍵，這可能是本研究中西醫(yī)結(jié)合的社區(qū)綜合干預(yù)模式療效較好的原因之一。

綜上所述，與高血壓等慢性病一樣，慢性失眠危害巨大，提高民眾疾病認(rèn)知，早期識(shí)別，早期干預(yù)，綜合管理正在成為重要的疾病防控策略。為進(jìn)一步改善慢性失眠患者的預(yù)后，除必要的藥物治療之外，合理運(yùn)動(dòng)，必要的心理測(cè)評(píng)及中醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)協(xié)作有望逐步成為綜合干預(yù)的重要方式之一。

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（收稿日期：2020-12-20）