付連琪 鐘美容 廖洪全

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院1 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2 護(hù)理部，南寧市 530000 ， 電子郵箱：1445495905@qq.com)

【提要】 吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，吞咽攝食管理可以有效預(yù)防患者發(fā)生誤吸，減少吸入性肺炎的發(fā)生率。本文從吞咽篩查和評(píng)估、康復(fù)訓(xùn)練、攝食管理方面對(duì)預(yù)防腦卒中吞咽障礙患者誤吸的研究進(jìn)展做一綜述。

腦卒中是一種突發(fā)性的腦血液循環(huán)障礙性疾病，又稱為腦血管意外。預(yù)計(jì)到2030年我國(guó)將會(huì)有3 177萬人患有腦卒中，腦卒中已經(jīng)成為成年人致殘、致死的首要原因[1]。吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)27%～64%[2]，容易導(dǎo)致患者發(fā)生嗆咳、誤吸，進(jìn)而造成吸入性肺炎，甚至窒息死亡。有報(bào)告顯示，吸入性肺炎的發(fā)病率為13%～33%，30 d內(nèi)病死率為21%～30%[3]。饒紅英等[4]研究發(fā)現(xiàn)，吞咽攝食管理可以有效預(yù)防腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生誤吸，減少吸入性肺炎的發(fā)生率。本文對(duì)近年來有關(guān)吞咽攝食管理預(yù)防腦卒中患者誤吸的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為后續(xù)完善吸入性肺炎預(yù)警系統(tǒng)提供參考。

1 吞咽障礙篩查與評(píng)估

1.1 吞咽障礙篩查的時(shí)機(jī) 有研究證實(shí)，早期吞咽障礙篩查可減少腦卒中患者吸入性肺炎的發(fā)生，改善預(yù)后[5]。Han等[6]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病4 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行吞咽障礙篩查可減少吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，病后4 ～ 72 h篩查則吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加1.4倍，病后72 h以上篩查則吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍。陳霞等[7]研究認(rèn)為，腦卒中患者應(yīng)該在發(fā)病后第1次進(jìn)食或飲水前完成吞咽障礙篩查。此外，有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)該動(dòng)態(tài)評(píng)估腦卒中患者的吞咽功能，以便更好制訂康復(fù)訓(xùn)練方案，提高康復(fù)效果[8]。

1.2 吞咽障礙篩查的工具 目前吞咽障礙篩查的工具有很多，比如不同劑量的洼田飲水試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表、進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具、多倫多床旁吞咽篩查、床邊吞咽評(píng)價(jià)工具等。有學(xué)者對(duì)目前的篩查工具進(jìn)行了信效度的檢驗(yàn)和對(duì)比，發(fā)現(xiàn)各個(gè)篩查工具均具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，建議以洼田飲水試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表為主，進(jìn)行兩種或兩種以上聯(lián)合篩查以提高吞咽障礙篩查的準(zhǔn)確性[9]。

1.3 吞咽障礙篩查后的評(píng)估 對(duì)于篩查后的評(píng)估，吞咽困難評(píng)估專家共識(shí)[10]建議進(jìn)行功能性內(nèi)窺鏡吞咽評(píng)估或視頻透視吞咽評(píng)估。視頻透視吞咽評(píng)估是評(píng)價(jià)吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，可以明確患者發(fā)生誤吸的原因，幫助醫(yī)生選擇最佳的營(yíng)養(yǎng)方式[11]，但是該評(píng)估方法有射線輻射，并且不能在床旁進(jìn)行吞咽評(píng)估，也不能短期重復(fù)檢查，故不推薦其作為早期評(píng)估的方法。而功能性內(nèi)窺鏡吞咽評(píng)估的易用性和可訪問性更高，用于評(píng)估患者是否存在誤吸的敏感性更高[11]，但該方法無法分析患者口咽結(jié)構(gòu)改變情況及運(yùn)送食物時(shí)間，并且價(jià)格較昂貴，故臨床應(yīng)用受限。

2 吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練

正常的吞咽活動(dòng)大致可分為3期，即口腔期、咽期和食管期，正常吞咽活動(dòng)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出問題都可能會(huì)導(dǎo)致患者吞咽障礙，對(duì)于吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練有口咽部器官訓(xùn)練、感覺促進(jìn)訓(xùn)練、吞咽輔助手法、吞咽姿勢(shì)改變、吞咽肌群訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練等[12]。

2.1 口咽部器官訓(xùn)練 口咽部器官主要包括唇、頰、牙齒、舌、硬腭、軟腭、會(huì)厭等。蘇昇等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采用面部、唇部、舌及軟腭力量訓(xùn)練與協(xié)調(diào)訓(xùn)練及下頜、腮部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以改善患者吞咽功能。沈杏肖[14]研究表明，進(jìn)行口腔操訓(xùn)練可以使參與吞咽的多個(gè)肌群得到充分訓(xùn)練，從而改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。

2.2 感覺促進(jìn)訓(xùn)練 口腔感覺促進(jìn)訓(xùn)練方法包括冷刺激訓(xùn)練、嗅覺刺激、震動(dòng)訓(xùn)練、K點(diǎn)刺激、氣脈沖感覺刺激訓(xùn)練等。石艷紅等[15]使用“紗布牙刷”方式對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的頰部、上腭、舌面及舌下黏膜、口唇進(jìn)行冷熱交替刺激，干預(yù)4周后發(fā)現(xiàn)患者的誤吸發(fā)生率由43.2%降至8.65%，吞咽功能明顯改善。

2.3 吞咽輔助手法 采用一些輔助手法來鍛煉患者口、舌、咽等部位的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性及對(duì)感覺的自控能力，包括Mendelsohn吞咽法、聲門上吞咽法、超聲門吞咽法以及用力吞咽等[12]。以上訓(xùn)練方法需在患者清醒、放松狀態(tài)下施行，并且患者能遵從簡(jiǎn)單指令，故存在語言障礙或認(rèn)知障礙的患者不適用該方法。

2.4 吞咽姿勢(shì)改變 華長(zhǎng)軍[16]研究表明，采用坐位或調(diào)整床頭高度的方法使腦卒中吞咽障礙患者頸部前傾，并將枕頭或毛巾置于偏癱側(cè)肩部下方，達(dá)到改善患者吞咽功能的效果，降低吸入性肺炎發(fā)生率。王楠等[17]研究發(fā)現(xiàn)，采用頭旋轉(zhuǎn)吞咽訓(xùn)練方法可改善延髓梗死患者的吞咽功能，減少患者咽部的食物殘留量。

2.5 吞咽肌群訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練 Park 等[18]對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行努力吞咽訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的舌肌強(qiáng)度增加，吞咽功能明顯改善。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，施行基于游戲的下巴抗阻訓(xùn)練可以有效提高腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)依從性[19]。韋艷燕[20]采用吞咽訓(xùn)練聯(lián)合按摩廉泉、天突、承漿、頰車、完骨等穴位，能有效促進(jìn)腦卒中患者吞咽功能的康復(fù)，總有效率高達(dá)94.0%。腦卒中吞咽障礙患者的呼吸功能明顯下降，且吞咽障礙的嚴(yán)重程度與呼吸功能下降程度具有相關(guān)性[21]。Shen等[22]將高海拔訓(xùn)練面罩作為呼吸肌力量訓(xùn)練工具，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行呼氣肌強(qiáng)度阻力訓(xùn)練，可有效改善患者吞咽功能。

3 吞咽障礙的攝食管理

3.1 調(diào)整飲食方案 腦卒中吞咽障礙患者如飲食管理不當(dāng)容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。為預(yù)防患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，提高患者飲食安全性很關(guān)鍵。方萍萍[23]將腦卒中患者分為3個(gè)層級(jí)，即吞咽正常、吞咽障礙、不能完全吞咽，并對(duì)3個(gè)層級(jí)分別采取不同的管理方案：吞咽正?；颊吒鶕?jù)醫(yī)囑，合理給予健康飲食指導(dǎo)；吞咽障礙患者采取代償性經(jīng)口進(jìn)食；不能完全吞咽患者則采取鼻胃管進(jìn)行短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。莫永靜等[24]采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估方法評(píng)估腦卒中吞咽障礙患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者分為4個(gè)誤吸風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，然后根據(jù)不同誤吸級(jí)別實(shí)施相應(yīng)的飲食護(hù)理措施，可有效提高患者的進(jìn)食安全性，降低誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率。

3.2 調(diào)整食物性狀 目前臨床上大多采用容積-黏度吞咽測(cè)試評(píng)估吞咽障礙患者安全進(jìn)食的食物性狀及其黏稠度。吞咽障礙患者理想的進(jìn)食食物性狀為密度均勻、黏度適當(dāng)、不易松散、通過咽部時(shí)易于變形且不易殘留。改變食物性狀，借助食物增稠劑等將食物做成不同性狀可降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率[25]。食物增稠劑主要有淀粉類、黃原膠類和凝膠類等，不同類型的增稠劑對(duì)口咽期吞咽障礙患者的吞咽影響不同，有研究表明淀粉類增稠劑改善患者滲漏誤吸的效果不如黃原膠類增稠劑[26]。將食物的黏稠度進(jìn)行量化，確定增稠劑的使用量可降低誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率[27]。

3.3 一口量及餐具的選擇 為了幫助吞咽障礙患者更安全進(jìn)食，選擇合適的餐具及安全的一口量至關(guān)重要。決定患者一口量多少，主要是根據(jù)容積-黏度吞咽測(cè)試評(píng)估結(jié)果決定。如果一口量過多，會(huì)使患者口咽部有大量食物殘留，導(dǎo)致誤吸；如一口量過少時(shí)，會(huì)因患者吞咽反射遲鈍而吞咽啟動(dòng)困難，也會(huì)引起誤吸。有學(xué)者建議一口量從2～3 mL開始，根據(jù)患者病情變化在康復(fù)師的指導(dǎo)下逐漸加量[28]。

進(jìn)食使用的湯匙應(yīng)該選擇匙面小、邊緣厚鈍、難以粘上食物、柄較長(zhǎng)且粗的湯匙；選擇邊緣傾斜的碗或盤子等，避免患者進(jìn)食時(shí)過度仰伸頸部導(dǎo)致誤吸，同時(shí)也可在碗底部選用防滑墊。

3.4 營(yíng)養(yǎng)方式的選擇 胡延秋等[29]提出，對(duì)連續(xù)≥3 d不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，應(yīng)考慮給予鼻飼。鼻胃管主要用于短期(<4周)吞咽障礙患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，延遲拔管對(duì)患者吞咽功能恢復(fù)有負(fù)面影響[30-31]。對(duì)吞咽障礙患者，經(jīng)口間歇置管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者舒適度和依從性[32]。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間>4周的患者，建議采用鼻腸管或者經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。楊家青等[33]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者吸入性肺炎發(fā)病率低于采用鼻胃管營(yíng)養(yǎng)的患者。也有研究發(fā)現(xiàn)，鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以降低腦卒中患者腹脹、腹瀉、食物反流、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率，從而降低吸入性肺炎的發(fā)生率[34]。

3.5 體位的選擇 吞咽障礙患者進(jìn)食體位對(duì)預(yù)防誤吸至關(guān)重要。徐小鳳等[35]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食時(shí)采取低臥位的患者(床頭高度<60°)吞咽障礙發(fā)生率高于采取坐位或半坐位(床頭高度>60°)的患者，而進(jìn)食后取平臥位、端坐或直立的患者吞咽障礙發(fā)生率低于采取半坐位的患者，故應(yīng)重視患者進(jìn)食時(shí)和進(jìn)食后的體位及變化。黎桂嬋等[36]觀察發(fā)現(xiàn)，有55.0%的腦卒中住院患者進(jìn)食時(shí)沒有做到將床頭抬高至30°～45°。為了保證患者床頭抬高角度的精確性和抬高床頭的依從性，有學(xué)者設(shè)計(jì)了30°斜坡式自動(dòng)充氣枕[37]、床頭抬高參照物[38]、床頭角度測(cè)量?jī)x[39]等，有效提高了患者依從性，降低吸入性肺炎發(fā)生率。

3.6 進(jìn)食監(jiān)測(cè)單的使用 填寫進(jìn)食監(jiān)測(cè)單是便于治療師觀察患者的進(jìn)食情況。高巖等[40]研發(fā)腦卒中吞咽障礙患者早期進(jìn)食訓(xùn)練監(jiān)測(cè)單，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括進(jìn)食環(huán)境、食物、飲水等方面內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)使用后不但有效減少了患者誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率，還提高了護(hù)士的工作警惕性，提高患者滿意度。

3.7 口腔護(hù)理 有效的口腔護(hù)理能減少患者口咽部定植菌落數(shù)，減少口腔細(xì)菌繁殖，加強(qiáng)腦卒中患者口腔護(hù)理可預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生[42]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，采用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行口腔護(hù)理，對(duì)預(yù)防患者口腔潰瘍及肺炎的發(fā)生有一定效果[43]。

4 小 結(jié)

對(duì)腦卒中患者應(yīng)在入院4 h內(nèi)、飲水或進(jìn)食前進(jìn)行吞咽障礙篩查，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者需做進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)于腦卒中吞咽障礙患者，建議選擇正確的營(yíng)養(yǎng)方式并給予分級(jí)攝食管理，以預(yù)防誤吸。早期康復(fù)訓(xùn)練和飲食管理可以有效降低腦卒中患者誤吸的發(fā)生率，從而降低患者吸入性肺炎的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。目前對(duì)預(yù)防腦卒中吞咽障礙患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)還不夠完善，康復(fù)護(hù)理系統(tǒng)還不夠全面，并且臨床會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)理脫節(jié)的情況，應(yīng)注重多學(xué)科合作，全面建設(shè)預(yù)防腦卒中吞咽障礙患者誤吸后吸入性肺炎發(fā)生的預(yù)警方案。