樊 慧 代雯晴 達(dá)清玲 辛 霞 喬莉娜 金鮮珍

(1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，陜西省西安市 710061，電子郵箱：332801757@qq.com；2 延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西省延安市 716000；3 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，陜西省西安市 710004；4 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，陜西省西安市 710061)

結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一,為癌癥死亡的第三大主要原因,2020年全球約有193萬新發(fā)結(jié)直腸癌患者,占當(dāng)年所有新發(fā)癌癥的10%[1]。直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率位居我國新發(fā)病癌癥的第2位[1],以距肛緣<5 cm或距肛管直腸交界處<3 cm的直腸癌最為常見[2]，腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles)是低位直腸癌患者首選的手術(shù)方式，行永久性腸造口可以解決患者排便問題，保障患者生命安全。我國每年新增的永久性腸造口患者約10 萬例,目前我國永久性腸造口患者累計(jì)約100 萬例[3]。腸造口術(shù)可延長患者的生命，但排便方式的改變使患者面臨生理、心理及社會(huì)等方面的困擾，由于排便不受肛門括約肌控制，使患者難以接受，處于負(fù)性情緒[4-6]。述情障礙，也稱“情感難言癥”或“不能表達(dá)情感”，是指自我不能恰當(dāng)?shù)叵蛩吮磉_(dá)情感，在自我意識(shí)中缺乏想象力并且在實(shí)際生活中思維能力具有局限性，普遍存在于身體和心理有疾患的人群，是一種由于個(gè)體情緒認(rèn)知、加工和調(diào)節(jié)過程受損而引起的情感認(rèn)知障礙，導(dǎo)致其不能采取適當(dāng)?shù)姆绞秸{(diào)整內(nèi)心情感，從而產(chǎn)生一系列心理問題，主要表現(xiàn)為情緒識(shí)別困難、情緒表達(dá)困難和外向性思維3個(gè)方面[7]。自我和諧是指自我內(nèi)部的協(xié)調(diào)一致以及自我與經(jīng)驗(yàn)之間的協(xié)調(diào)[8-9]。本研究旨在了解直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者康復(fù)期述情障礙及自我和諧的現(xiàn)狀，并分析兩者的相關(guān)性，為提高直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者康復(fù)期的生存質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6～12月在西安市交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院造口門診進(jìn)行出院隨訪的直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理檢查為直腸癌；(2)行永久性腸造口；(3)年齡≥18歲；(4)直腸癌術(shù)后≥1個(gè)月；(5)意識(shí)清楚，無溝通障礙；(6)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨時(shí)造口者；(2)腫瘤復(fù)發(fā)或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(3)術(shù)后合并全身重要臟器(如心、肝、腎)損害或合并嚴(yán)重疾病者；(4)嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)知障礙者；(5)拒絕參加本研究者。80例患者中男性49例、女性31例，年齡26～90(57.90±13.17)歲。

1.2 研究工具

1.2.1 基本資料調(diào)查表：(1)人口學(xué)資料，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、與家人關(guān)系、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況等；(2)疾病相關(guān)情況，包括造口護(hù)理用品的每月費(fèi)用、造口護(hù)理情況、有無造口并發(fā)癥等。

1.2.2 多倫多述情障礙量表-26：多倫多述情障礙量表(Toronto Alexithymia Scale，TAS)-26共26個(gè)條目、4個(gè)因數(shù)，包括描述情感的能力(因子Ⅰ)、從身體感覺中識(shí)別和區(qū)分情緒的能力(因子Ⅱ)、幻想(因子Ⅲ)、外向性思維(因子Ⅳ)[10]。每項(xiàng)得分按1～5分計(jì)算，其中11個(gè)條目反向計(jì)分，總分20～130分，分值高低與述情障礙程度成正比，≤51分為無述情障礙，52～60分為中等程度述情障礙，≥61分表示重度述情障礙[11]。TAS-26有良好的信效度[12]。

1.2.3 自我和諧量表：自我和諧量表(Self-Consistency and Congruence Scale，SCCS)由王登峰[9]編制，用于測(cè)量受試者心理健康狀況，有良好的信效度[13-14]。該量表共35條目，包括自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧(16條)、自我的靈活性(12條)、自我的刻板性(7條)。使用Likert 5級(jí)評(píng)分法，自我的靈活性為反向計(jì)分，總分35～175分，≤74分為低分組。75～102為中間組，≥103分為高分組，得分越高，說明個(gè)體的自我和諧感越低。

1.3 方法 成立調(diào)研小組，成員由3名造口治療師及1名資深造口護(hù)理主管護(hù)師、1名本科實(shí)習(xí)護(hù)士組成，調(diào)查前對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，并統(tǒng)一指導(dǎo)語，包括說明調(diào)研目的、意義、問卷填寫注意事項(xiàng)、匿名保密等。為了測(cè)試問卷的可行性和有效性，開展調(diào)查前選取20例永久性腸造口的康復(fù)期患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，預(yù)調(diào)查顯示， TAS-26的Cronbach α系數(shù)為0.614，SCCS的Cronbach α系數(shù)為0.652。取得患者配合后，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查表，并當(dāng)場(chǎng)收回，漏項(xiàng)及不完整處予以及時(shí)補(bǔ)充。本次調(diào)查共發(fā)放84份問卷，有4例患者因虛弱、體力不支未完成問卷，實(shí)際收回80份，有效回收率為95.24%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 問卷采用EpiData 3.1軟件雙人錄入到數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；述情障礙及自我和諧之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者康復(fù)期TAS-26及SCCS得分情況 永久性腸造口患者康復(fù)期述情障礙總得分為(77.79±11.22)分，自我和諧總得分為(96.39±10.96)分，其他各維度得分見表1。

表1 永久性腸造口患者康復(fù)期TAS-26與SCCS得分的情況( 分)

2.2 不同人口學(xué)特征永久性腸造口患者TAS-26及SCCS得分的比較 文化程度高以及家庭月收入高的永久性腸造口患者康復(fù)期TAS-26及SCCS得分均較低，完全自理的患者的TAS-26得分較低，無并發(fā)癥患者的SCCS得分較低(均P<0.05)。見表2。

表2 不同人口學(xué)特征之直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者TAS-26與SCCS得分的比較(x±s，分)

2.3 述情障礙各因子與自我和諧各維度得分的相關(guān)性 在直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者中，自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧得分與述情障礙中的幻想因子得分呈負(fù)相關(guān)，與述情障礙其他各因子得分之間呈正相關(guān)；自我的靈活性得分與述情障礙中的外向型思維得分呈正相關(guān)；自我的刻板性得分與描述情感能力因子得分、認(rèn)識(shí)和區(qū)分情感與軀體感受的能力因子得分呈正相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表3 直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者述情障礙各因子與自我和諧各維度得分的相關(guān)分析

3 討 論

3.1 直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者康復(fù)期述情障礙現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者康復(fù)期TAS-26總得分為(77.79±11.22)分，按總分≥61分為存在重度述情障礙的臨床標(biāo)準(zhǔn)，提示本研究的患者存在重度述情障礙。主要原因可能是患者因身體外在形象的改變而產(chǎn)生的抵觸和自卑心理；同時(shí)，外界對(duì)患者的歧視感也是其產(chǎn)生述情障礙的主要原因。本研究結(jié)果顯示，文化程度高、家庭月收入高、完全自我照顧的患者康復(fù)期述情障礙得分較低(均P<0.05)。原因可能是：(1)文化程度高的患者更容易通過調(diào)整自己的心態(tài)來接受和正確認(rèn)識(shí)造口，正視造口，從而使文化程度較低的患者更容易解決造口所帶來的問題[15]；(2)本組38.75%的患者家庭月收入較低，需要自費(fèi)購買造口袋及其護(hù)理用品，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，導(dǎo)致其心理壓力較大[16]，述情障礙水平也比較高；(3)需要使用永久性腸造口的患者因自身形象的改變、排泄的不可控等會(huì)使其自尊心受到一定程度的影響甚至產(chǎn)生自卑心理，這種自卑心理導(dǎo)致患者越來越孤立無助，當(dāng)他們想表達(dá)自己對(duì)造口的不滿意時(shí)，可能覺得自己內(nèi)心的真實(shí)情感無人了解，這種不良情緒的持續(xù)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁心理，從而更難以表達(dá)自己的情感；(4)永久性造口患者出院后需要來自家庭和社會(huì)的支持，特別是一些完全需要他人照護(hù)的患者更是產(chǎn)生很大的心理壓力[17-19]，由于生理和心理等方面的影響，他們無法完全清晰地表達(dá)內(nèi)心的想法，從而產(chǎn)生述情障礙。

3.2 直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者康復(fù)期SCCS得分情況 本研究結(jié)果顯示，直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者康復(fù)期SCCS總得分為(97.09±13.56)分，處于中等水平，提示永久性腸造口患者康復(fù)期自我和諧程度較差。文化程度越低、家庭月收入較少以及出現(xiàn)并發(fā)癥的患者的自我和諧能力得分較高(均P<0.05)。原因可能是：(1)文化程度較高的患者可以更加客觀地對(duì)自身疾病進(jìn)行正確的認(rèn)識(shí)，能夠更好地協(xié)調(diào)自身內(nèi)部矛盾；(2)家庭月收入較高的患者在治療疾病和購買造口產(chǎn)品過程中沒有較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而降低了經(jīng)濟(jì)帶來的心理壓力，患者可以更加安心配合治療，自我和諧程度優(yōu)于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的患者；(3)造口患者在出院后主要依靠家庭照顧者來維護(hù)造口，由于缺乏專業(yè)的造口知識(shí)和熟練的操作技術(shù)，患者時(shí)常出現(xiàn)造口并發(fā)癥，患者對(duì)于造口并發(fā)癥沒有正確的認(rèn)知與處理，擔(dān)心并發(fā)癥影響造口從而不能正確地給予自己客觀正確的評(píng)價(jià)，降低自我和諧水平。這提示臨床護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)患者的出院指導(dǎo)和健康教育，使患者正確客觀地認(rèn)識(shí)造口和維護(hù)造口，促進(jìn)心理健康。

3.3 直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者康復(fù)期述情障礙與自我和諧的相關(guān)性 研究表明，永久性腸造口患者存在明顯述情障礙是因?yàn)槠洳荒芎芎玫亟邮茉炜趲砩眢w外在形象的改變[16，20]。自我和諧作為羅杰斯人格理論中最重要的心理學(xué)概念之一，其認(rèn)為個(gè)體在自我內(nèi)部環(huán)境中相統(tǒng)一，即達(dá)到自我和諧[21]。本研究的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧得分與述情障礙的幻想因子得分呈負(fù)相關(guān)，與述情障礙其他各因子得分之間呈正相關(guān)(均P<0.05)，說明直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者因述情障礙不能很好地表達(dá)自身情感，內(nèi)心活動(dòng)得不到關(guān)注，導(dǎo)致與他人交流傾訴情感存在障礙，最終否定自我價(jià)值，貶低自身能力，出現(xiàn)自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧，進(jìn)而導(dǎo)致自我和諧水平降低[22]。自我的刻板性得分與認(rèn)識(shí)和區(qū)分情感與軀體感受的能力得分呈正相關(guān)(均P<0.05)，提示當(dāng)患者出現(xiàn)自我不和諧時(shí)，容易發(fā)生現(xiàn)實(shí)沖突,在面對(duì)未來發(fā)展時(shí)容易產(chǎn)生較多的擔(dān)憂，這種擔(dān)憂容易導(dǎo)致述情障礙的發(fā)生。在臨床工作中，疾病的康復(fù)期應(yīng)注重患者的心理護(hù)理，多與患者溝通，了解患者的情緒反應(yīng)，幫助患者正確處理不良情緒，鼓勵(lì)患者說出自己的真實(shí)情感，幫助其在自身能力范圍內(nèi)設(shè)置對(duì)事物的合理期望[23]；同時(shí)，做好家屬的心理護(hù)理，讓其給予患者更多的支持，接受患者自身外在形象的改變及對(duì)造口的接受度。出院前教會(huì)患者做好造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)其逐漸學(xué)會(huì)自我更換造口袋；還可以通過“造口聯(lián)誼會(huì)”、微信群等加強(qiáng)造口患者間的溝通，互相傾訴自身內(nèi)心的感受，以減少自卑和孤獨(dú)感，促使其以積極樂觀的態(tài)度面對(duì)造口。

綜上所述，直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者康復(fù)期存在重度述情障礙，自我和諧處于中等水平，兩者有一定的相關(guān)性并相互影響。