李 蕓，查慶華

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

患者安全是各級醫(yī)療衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構管理的重點和目標［1］。 住院患者留置導管種類繁多，導管護理質量及置管期間的安全直接關系到住院患者的預后［2］。 準確的護理評估是安全實施護理操作的保證［3］。導管評估是指在住院評估中， 對患者每一根導管的名稱、部位、類型、置管時間及護理等情況進行描述。導管評估是臨床護理工作的重點之一， 是醫(yī)院患者安全管理的重要內容，與醫(yī)院護理質量密切相關。臨床護士應學會快速識別各種導管， 提高對導管護理安全的認識并實施相應措施，最大限度地保障患者安全。本研究于2019 年4—9 月將品管圈活動應用于提高住院患者導管評估正確率中，取得較好的效果，現報道如下。

1 方法

1.1 組建品管圈小組于2019 年4 月組建名為 “評管圈”的品管圈活動小組，成員包括圈長（護理質控辦成員）1 名、輔導員（護理部副主任）1 名、圈員12 名（8 名為醫(yī)院護理質控員、4 名為護理質控辦成員）。品管圈小組中，副主任護師1 名、主管護師9 名、護師4 名。 圈長負責各項活動的組織、分配及監(jiān)督，輔導員主要負責各項活動的指導與支持， 圈員負責各項活動的實施與記錄。每月召開圈小組會議2～3 次，集中全體圈員匯報活動進展情況，并討論、解決活動中遇到的問題。

1.2 主題選定品管圈小組通過頭腦風暴法提出了8 個主題，從醫(yī)院重視程度、重要性、迫切性、圈能力4 個方面對每個主題進行討論、評價、投票，最后根據分值確定本期品管圈活動主題為“提高住院患者導管評估的正確率”。涉及導管包括氧氣管、氣管插管、氣管切開導管、中心靜脈導管、PICC、植入式靜脈輸液港、留置導尿管、外周靜脈留置針、胃管、胃腸管、T 管、胸腔引流管、腦室引流管、動脈導管及漂浮導管等。

1.3 現況調查于2019 年4 月實施現況調查， 由護理質控辦5 名成員對全院病區(qū)護士的導管評估情況進行調查。因臨床病區(qū)留置導管患者人數較多，且流動性較大，為保證調查的準確性，將導管評估作為專項調查，并覆蓋全院69 個病區(qū)。 本次調查共檢查導管評估474 次， 其中導管評估錯誤次數為138 次， 正確率為70.89%。導管評估錯誤中，漏評估48 次、評估部位有誤30 次、評估類型不正確19 次、評估導管長度錯誤15 次，累積錯誤率為81.16%；其他評估錯誤包括置管日期記錄6 次、維護日期記錄5 次、固定及護理記錄4 次、連接方式記錄3 次、臂圍測量2 次、導管通暢情況記錄1 次、穿刺點周圍皮膚記錄1 次、穿刺點觀察1 次、并發(fā)癥及異常情況描述1 次。同時，調查得出護士床邊評估的落實率為50.45%，護士長自查病區(qū)內導管評估正確率為77.85%， 患者及家屬導管宣教的知曉率為37.94%，導管固定的規(guī)范執(zhí)行率為56.38%。

1.4 設定目標設定目標值=現況值+（1-現況值）×改善重點×圈能力=70.89%+（1-70.89%）×81%×92%=92.58%；設定升幅=（目標值-現況值）/現況值=（92.58%-70.89%）/70.89%=30.60%。

1.5 要因分析及真因驗證圈組成員通過頭腦風暴法，從人員、機器、材料、方法、環(huán)節(jié)5 個方面制作魚骨圖進行住院患者導管評估錯誤的原因分析，分析得出原因38 項。全體圈員按照極重要=5 分、重要=3 分、不重要=1 分對每項原因進行重要性評分， 運用80/20 法則最終確定要因20 項，包括護士未至床旁評估、缺乏規(guī)范的培訓、導管評估沒有樣板冊、護士長督查力度不足、護士測量方法未掌握、新職工對導管不熟悉、導管更換膠布時造成的導管移位未進行測量、 導管固定不牢固導致導管移位、 護士交接班不認真、 缺少測量工具、患者配合度差、周圍環(huán)境嘈雜、移動平臺設備不足、護士評估存在慣性思維、 護士書寫記錄時復制粘貼前一班內容、醫(yī)師換藥后護士未再次查看導管、重新置管后護士未再次查看導管、醫(yī)師調整導管未告知護士、護士評估時鼠標點錯位置、 質控標準扣分占比低。 運用80/20 法則進行真因驗證并確定5 項真因，包括護士未至床旁評估，護士缺乏導管評估參照樣板冊，護士導管固定及測量方法未掌握，患者及家屬配合度差，病房環(huán)境嘈雜。

1.6 對策擬定及實施全體圈員就5 項真因展開討論并制訂對策， 圈員就每1 個對策依據可行性、 經濟性、圈能力等按照優(yōu)=5 分、可=3 分、差=1 分進行打分，每項對策總分為210 分， 按照80/20 法則以＞168 分為采納并進行對策整合。 整合后主要包括以下5 個主要對策。

1.6.1 強化落實床邊評估現況調查時發(fā)現， 護士評估多在護士站進行， 護士評估前未查看導管或僅憑記憶評估；有些病區(qū)病室較小且走道較窄，護士無法使用移動工作站至患者床旁評估，且沒有專用表單方便護士記錄。 對此，制訂對策包括：鼓勵護士利用移動工作站到患者床邊進行評估；對于病房空間較小不能進行床邊評估的病區(qū)，設計床尾導管評估表，將導管名稱、類型、部位、長度等以評估表的形式呈現，護士記錄后再根據評估表內容到護士站進行導管評估。

1.6.2 組織培訓并制訂導管評估參照文件現況調查時發(fā)現，無導管評估樣板冊及評估流程，新職工入科后無評估參考的文件；無各類導管宣教手冊；護理部及病區(qū)未組織導管相關的培訓。對此，制訂對策包括：制訂各類導管宣教手冊供患者和家屬學習；制訂統(tǒng)一的導管評估書寫模板及導管評估流程供新職工參考； 護理部組織全體護士進行導管相關的培訓。

1.6.3 借助工具規(guī)范導管固定現況調查時發(fā)現，導管固定沒有較好的材料及用具； 護士評估時長度測量方法不正確；測量工具未固定放置，取用不便捷。對此，制訂對策包括：加強導管固定、測量方法的培訓，確保每名護士掌握正確的測量方法；病區(qū)內備齊卷尺，用卷尺替代老式皮尺并定點放置，方便收納和攜帶；提供合適的導管固定用具以規(guī)范導管固定。

1.6.4 加強患者及家屬宣教現況調查時發(fā)現， 患者及家屬對導管宣教知識不知曉。 對此，制訂對策包括：在護理過程中告知患者留置導管的目的及重要性，幫助患者掌握導管的保護方法， 同時告知患者導管滑脫后的應急措施；指導患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，保持導管局部的干燥，嚴禁擅自將貼膜撕掉，尤其是對老年患者，一定要加強教育，將注意事項告知家屬，并取得家屬配合［4］；科室制訂健康宣教自查表進行定期自查。

1.6.5 改善病區(qū)環(huán)境嘈雜情況現況調查時發(fā)現，病區(qū)環(huán)境嘈雜， 護士評估時易被家屬打擾而影響護士評估。對此，制訂對策包括：做好患者、家屬、醫(yī)師、工勤人員的宣教，以降低病區(qū)分貝，保持病房安靜；建議病區(qū)安裝分貝儀，及時關注分貝情況；做好樓宇管理，減少家屬探視。

2 結果

2.1 有形成果通過品管圈活動，住院患者導管評估的正確率雖然未達到目標值92.58%，但由原70.89%上升至91.61%，升幅為29.23%。 床邊評估的落實率由活動前的50.45%上升到90.25%；護士長自查導管評估正確率由活動前的77.85%上升到92.65%；患者及家屬導管宣教的知曉率由活動前的37.94%上升到77.85%；導管固定的規(guī)范率由活動前的56.38%上升到76.25%。

2.2 無形成果開展品管圈活動后，圈員在個人素質修養(yǎng)、溝通協(xié)調能力、自信心、團隊合作能力、品管圈方法掌握程度、 積極性及解決問題的能力等方面均較活動前有不同程度的提高。

3 討論

3.1 品管圈活動有助于提高護士的導管評估正確率通過品管圈活動，從導管評估工具、評估方法、評估環(huán)境等方面制訂了相應的對策，通過強化床邊評估、設計床尾評估表、制訂導管評估模板和流程、加強患者及家屬宣教、借助工具規(guī)范導管測量及固定等措施，最終使住院患者導管評估的正確率由70.89%升至91.61%。且經過有針對性的導管安全教育，使患者及家屬對導管的重要性有了正確的認識， 能配合醫(yī)護人員進行相關導管護理， 并能從源頭上避免非計劃性拔管的發(fā)生，保證患者的術后恢復及生命安全［4］。 科學、合理的護理制度可以對護理人員的日常護理工作起到有效的約束和規(guī)范，并提高護理質量［5］。 在日常護理工作中，需要建立科學、合理的護理制度，并且保證各項護理制度可以有效落實，從而保證患者的生命健康安全［6］。因此， 通過品管圈活動能夠提高護士的導管評估正確率，但離目標值尚有一定差距，還需要通過今后的質量改進予以進一步提高。

3.2 品管圈活動實施過程中的難點及解決對策很多住院患者因為手術、治療或疾病的需要，通常會在體內置入多種導管， 導管護理質量直接關系到患者的轉歸乃至生命安全［7］。 加強導管管理以減少或杜絕因導管護理不當而引起的不良事件已成為護理管理人員關注的焦點［8］。 導管評估的正確率與導管護理質量息息相關， 本研究實施品管圈活動提高了護士的導管評估正確率，但在實施過程中存在一些難點，主要在于活動過程中擬定計劃時未考慮病房工作量， 雖然導管評估是一個很簡單的行為， 但部分醫(yī)護人員仍因諸多因素影響而對導管評估的認識只停留在認知階段， 沒有把導管評估當成自己的義務和責任［9］。 本研究團隊在導管評估培訓時， 重點強調正確的評估方法和護士靈活的評估時間， 尤其在繁忙的工作中抽出時間落實導管評估工作的措施［10］?；颊呒凹覍傩虒嵤┻^程中發(fā)現，因年齡、理解能力、地域差異等導致患者及家屬導管宣教效率較低，但通過護士反復宣教及自查后，導管宣教效果有了較大的提升。 對于導管評估表單需進一步簡化等問題將作為下一輪品管圈活動的重點。

4 小結

通過開展品管圈活動， 有效提高了住院患者導管評估的正確率，但離目標設置值還存在一定差距。今后將重點在簡化評估工具、提高評估效率、提供操作性強的評估參照用具等方面進一步探討， 通過下一輪品管圈活動的開展，形成良好的護理質量持續(xù)改進循環(huán)，以進一步提高臨床護理質量。