張順娣，顧 鶯，胡 菲，凌 芳

（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

胃惡性淋巴瘤是一種多發(fā)于青少年及兒童的惡性腫瘤，病程長(zhǎng)、癥狀隱匿、診斷困難，患兒治療依從性差是影響其臨床治療效果的最主要因素［1-2］。兒童醫(yī)療輔導(dǎo)（child life）是通過(guò)游戲、感覺(jué)表達(dá)、心理準(zhǔn)備、疼痛管理、家庭支持、健康教育等服務(wù)方法為患兒及其家庭提供專業(yè)護(hù)理的一種服務(wù)方式，最初源于美國(guó)，后逐步盛行于國(guó)際兒科護(hù)理中，目前是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家優(yōu)質(zhì)兒科醫(yī)療護(hù)理的重要組成部分［3］，近年來(lái)越來(lái)越受到我國(guó)護(hù)理行業(yè)的關(guān)注。大量研究及臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中融入兒童醫(yī)療輔導(dǎo)，可明顯減輕患兒焦慮和恐懼，穩(wěn)定其就醫(yī)情緒，提高患兒治療依從性［4-7］。自2018 年7 月起，我院引進(jìn)兒童醫(yī)療輔導(dǎo)項(xiàng)目，并將其應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐，取得了較為滿意的效果，特別是在一些惡性疾病及疑難雜癥患兒中效果更為顯著，現(xiàn)將我院兒童醫(yī)療輔導(dǎo)項(xiàng)目在1 例胃惡性淋巴瘤患兒中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患兒男，11 歲，2018 年 9 月 13 日因“反復(fù)腹痛2 月余，發(fā)熱1 周”來(lái)我院就診?；純? 月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，伴胃納減退、頭痛、牙齦痛、耳痛等癥狀，以“胃腸炎、中耳炎”于多家醫(yī)院診治均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后癥狀加重，出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、腿痛，伴全身乏力，查體：劍突下壓痛、觸及包塊，B 超檢查提示劍突下實(shí)性包塊、脾增大、雙腎增大、盆腔積液等體征，胃竇部病理切片報(bào)告考慮高度侵襲性B 細(xì)胞淋巴瘤，遂轉(zhuǎn)診至我院進(jìn)一步治療。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸患兒入院后因?qū)？拼参蝗狈?，先收入急診重癥觀察室完善相關(guān)檢查，72 h 后轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)行基因?qū)W檢測(cè)進(jìn)一步確診分型?；純喝朐簳r(shí)貧血貌明顯，視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分4 分，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼、煩躁、拒絕配合任何診療操作，治療依從性差［8］。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）［9］評(píng)估患兒的焦慮及抑郁狀況，結(jié)果顯示患兒有中度焦慮及輕度抑郁。?？漆t(yī)師結(jié)合患兒病情討論制訂診療方案，最終患兒在我院完成10 次門急診就診及9 次血液專科住院化療，住院總天數(shù)249 d。期間，醫(yī)護(hù)人員采用兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)的方式，充分調(diào)動(dòng)患兒治療依從性，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員連續(xù)的精心治療及護(hù)理，患兒情緒穩(wěn)定，治療依從性改善，病情好轉(zhuǎn)，并于2019 年8 月15 日完成全部治療。

2 護(hù)理措施

2.1 尊重和保護(hù)患兒自尊兒童醫(yī)療輔導(dǎo)根據(jù)患兒生長(zhǎng)發(fā)育及各年齡階段心理特點(diǎn)，觀察患兒在面對(duì)疾病和治療時(shí)所產(chǎn)生的心理反應(yīng)，提供針對(duì)性的心理護(hù)理，不給患兒過(guò)多的壓力，重視各類事件對(duì)患兒心理健康發(fā)展的影響［3］。該患兒 11 歲，按照皮亞杰的兒童心理分期屬于具體運(yùn)算階段，處于青春前期，以個(gè)性特征作為劃分標(biāo)準(zhǔn)其屬于勤奮感對(duì)自卑感期，容易以自我為中心，自尊心強(qiáng)，容易出現(xiàn)逆反心理，表現(xiàn)為不愿意配合治療護(hù)理操作，如果指責(zé)或強(qiáng)硬操作會(huì)適得其反，重視其自尊保護(hù)是首要措施［10］。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，如果遇到患兒不配合，應(yīng)立即停止操作，幫患兒拉上床簾，解散圍觀家屬，待患兒情緒平復(fù)后再進(jìn)行操作。

2.2 應(yīng)用共情技術(shù)獲得患兒信任共情又稱同理心，是兒童醫(yī)療輔導(dǎo)的重要心理護(hù)理措施之一［11］，護(hù)士在傾聽(tīng)患兒哭訴時(shí)，要能感同身受、換位思考患兒內(nèi)心想法，并用言語(yǔ)表達(dá)對(duì)患兒的理解，重復(fù)說(shuō)出患兒的情緒及內(nèi)心的真實(shí)想法，采用不偏不倚的語(yǔ)言與患兒進(jìn)行溝通，共情患兒所經(jīng)歷的疼痛和焦慮，建立信任關(guān)系。例如“抽血確實(shí)讓人害怕的，我抽血也怕的。誰(shuí)能不怕呢，哭也是正常的，心里委屈就是要哭出來(lái)?！薄拔抑滥悻F(xiàn)在有點(diǎn)害怕、心里委屈?！薄拔抑滥悴辉敢庠俪檠?，沒(méi)有關(guān)系，我們可以先休息一會(huì)?！?/p>

2.3 應(yīng)用心理暗示及適當(dāng)自我暴露技巧激發(fā)患兒潛能臨床心理暗示是指醫(yī)護(hù)人員在基于患者的治療和康復(fù)需要，向患者及其家屬很自然地聊到疾病相關(guān)信息，使他們?cè)跓o(wú)意識(shí)中接受一定的誘導(dǎo)并與之作出相一致的行為，旨在用積極的心理暗示來(lái)激發(fā)人的潛能［12］。護(hù)士根據(jù)患兒具體情況在其他家屬及醫(yī)護(hù)人員面前稱贊患兒，如患兒平時(shí)有主見(jiàn)、勇敢果斷，不但學(xué)習(xí)成績(jī)好，籃球也超棒，老師同學(xué)都很喜歡他等。自我暴露是心理咨詢師在個(gè)體心理咨詢中經(jīng)常應(yīng)用的技巧之一，適當(dāng)?shù)淖晕冶┞赌苁谷水a(chǎn)生溫暖和信任的感覺(jué)［13］。護(hù)士將自己的經(jīng)歷和體驗(yàn)與患兒分享，如將自己剖宮產(chǎn)大出血的經(jīng)歷和患兒分享，告訴患兒當(dāng)時(shí)自己是如何應(yīng)對(duì)恐懼和焦慮。在積極的心理暗示及適當(dāng)自我暴露技巧應(yīng)用后，患兒治療依從性進(jìn)一步改善，其最終被推舉為病房 “室長(zhǎng)”，成為其他患兒的榜樣，戰(zhàn)勝疾病的潛能得到激發(fā)。

2.4 鼓勵(lì)患兒表達(dá)感受，共同探討應(yīng)對(duì)疾病的方法兒童醫(yī)療輔導(dǎo)通過(guò)醫(yī)護(hù)人員為患兒適當(dāng)提供疾病相關(guān)信息，鼓勵(lì)其提問(wèn)、表達(dá)自身情緒，有利于減輕患兒對(duì)自身疾病的恐懼［3］。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作過(guò)程中引導(dǎo)患兒表達(dá)自己的就醫(yī)經(jīng)歷，關(guān)注正向力量，引導(dǎo)患兒發(fā)現(xiàn)自己堅(jiān)強(qiáng)的一面，體會(huì)父母的艱辛，樹(shù)立積極的疾病觀和生活觀。①適當(dāng)引導(dǎo)性的提問(wèn)，如“生病后，你覺(jué)得誰(shuí)伴你左右給你照顧？”“生病后，你發(fā)現(xiàn)自己的什么優(yōu)點(diǎn)是之前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的？”當(dāng)患兒帶著哀求和無(wú)奈的口氣說(shuō)害怕時(shí)，及時(shí)說(shuō)出患兒身上的優(yōu)點(diǎn)，與其探討應(yīng)對(duì)策略，鼓勵(lì)其說(shuō)出自己的應(yīng)對(duì)方法并給予肯定。②引導(dǎo)患兒回憶以往成功的應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)，如“面對(duì)害怕的事情，你愿意表達(dá)出來(lái)，這樣很棒哦，我們就知道如何幫助你了。”“其實(shí)每個(gè)人都會(huì)怕，我知道幾個(gè)和你差不多大的孩子也是怕抽血，但他們想了辦法來(lái)應(yīng)對(duì)，用分散注意力、深呼吸等放松方法。有的大聲倒著數(shù)數(shù)，或想些跟同學(xué)之間開(kāi)心的事，有的看自己喜歡的動(dòng)畫片、聽(tīng)喜歡的歌和故事，有的咬牙閉眼動(dòng)也不動(dòng)，緊緊抓住媽媽的手，你也可以試試，你還可以有自己的方法呀！ ”。在治療疾病的過(guò)程中，患兒感受到自我的成長(zhǎng)，遇事與父母商量，由開(kāi)始對(duì)診治的抵觸逐漸轉(zhuǎn)為積極應(yīng)對(duì)。

2.5 適當(dāng)?shù)卦O(shè)限、利用權(quán)威，提高患兒自制力原則是維持社會(huì)和團(tuán)體正常運(yùn)作的基本保障，適當(dāng)?shù)卦O(shè)限能提高個(gè)人的自制力［14］。給患兒的設(shè)限主要是暫?；蛐拚洳磺‘?dāng)?shù)男袨椋朴啘睾偷珗?jiān)定的原則，注意限制的設(shè)定一定是可以實(shí)現(xiàn)的。如明確告訴患兒“但我們不能因?yàn)榕绿鄱艞墮z查，我們可以一起想辦法！”。具體運(yùn)算階段的兒童會(huì)基于現(xiàn)實(shí)認(rèn)識(shí)世界，他們懂得“事實(shí)、規(guī)則及權(quán)威”。護(hù)士借助主治醫(yī)師的權(quán)威用嚴(yán)肅的口氣告訴患兒 “這是你的主治醫(yī)師要求要進(jìn)行抽血化驗(yàn)的，是必須要做的！ 是為了更明確的診斷，不然就沒(méi)辦法給你進(jìn)一步治療！”。此外，生命個(gè)體具有自身的潛能與需要，自我選擇能激發(fā)其內(nèi)在動(dòng)力自覺(jué)努力完成目標(biāo)［15］。護(hù)士在設(shè)限和利用權(quán)威的同時(shí)，給患兒提供適當(dāng)?shù)倪x擇和自由，如鼓勵(lì)患兒自己選擇應(yīng)對(duì)“害怕”的策略、決定“現(xiàn)在就抽血”還是 “休息一會(huì)兒再抽血”等。達(dá)成共識(shí)后，患兒能有效體會(huì)到各種檢查的重要性，診療操作配合度提高。

2.6 自創(chuàng)游戲幫助和鼓勵(lì)患兒釋放壓力采用游戲的方式來(lái)緩解患兒焦慮、 幫助其釋放壓力是兒童醫(yī)療輔導(dǎo)的一種重要服務(wù)方式，以游戲的方式幫助患兒，不僅是一種有效的護(hù)理方式，更能體現(xiàn)人文關(guān)愛(ài)［16］。我科護(hù)士自創(chuàng)了“頒發(fā)勛章”和“記者采訪”游戲，請(qǐng)?？谱o(hù)士莊嚴(yán)地給患兒佩戴上仿真“小勇士勛章”；護(hù)士假扮成中央電視臺(tái)的記者，采訪患兒“是如何做到不怕打針的？ ”，其他醫(yī)護(hù)人員及患兒家屬給予鼓掌鼓勵(lì)。

2.7 調(diào)動(dòng)患兒家庭支持系統(tǒng)家庭支持是兒童醫(yī)療輔導(dǎo)的重要支持系統(tǒng)，護(hù)士通過(guò)與患兒父母分享患兒的治療護(hù)理策略，鼓勵(lì)父母積極參與患兒的治療，對(duì)提高患兒治療依從性具有積極的促進(jìn)意義［3］。突患疾病對(duì)患兒及其家庭是一個(gè)壓力事件，就醫(yī)過(guò)程中，面對(duì)陌生而“恐怖”的醫(yī)療環(huán)境及疾病的折磨，患兒家屬的情緒及狀態(tài)對(duì)患兒起著至關(guān)重要的導(dǎo)向作用［17］。家屬往往因?yàn)閷?duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)、 對(duì)患兒疾病的擔(dān)憂和來(lái)自經(jīng)濟(jì)等方面的壓力，常常沉浸在痛苦和焦慮中，容易忽略自己的言行對(duì)患兒的影響。本例患兒自發(fā)病起，父母陪同輾轉(zhuǎn)就診于各家醫(yī)院，期間目睹患兒承受疾病的折磨，遭受反復(fù)抽血、胃鏡檢查等有創(chuàng)診療。因?qū)膊≈R(shí)的缺乏，患兒父母認(rèn)為孩子的病都是因?yàn)樽陨砥綍r(shí)工作太忙無(wú)暇顧及孩子的飲食起居所造成而深深自責(zé)。護(hù)士通過(guò)健康教育、治愈案例分享、親子游戲、講解相關(guān)安撫患兒不良情緒的策略等方法緩解患兒父母的焦慮情緒，讓他們感受到醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)愛(ài)，指導(dǎo)其做好角色轉(zhuǎn)換，提升配合診治意識(shí)，調(diào)整心態(tài)并把正能量帶給患兒，提升患兒醫(yī)療應(yīng)對(duì)技能和安全感，共同戰(zhàn)勝疾病。

2.8 團(tuán)隊(duì)共同配合，做好轉(zhuǎn)介交接和延續(xù)服務(wù)兒童醫(yī)療輔導(dǎo)過(guò)程中團(tuán)隊(duì)力量十分重要，領(lǐng)導(dǎo)的支持、醫(yī)護(hù)人員的配合、醫(yī)務(wù)社工及志愿者的介入，充分發(fā)揮各自的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，做好患兒的轉(zhuǎn)介交接和延續(xù)護(hù)理［18］?；純鹤≡浩陂g，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)務(wù)社工、志愿者團(tuán)隊(duì)共同參與，積極配合患兒治療和護(hù)理，鼓勵(lì)患兒。如醫(yī)護(hù)人員配合患兒家屬錄制鼓勵(lì)視頻，所有團(tuán)隊(duì)成員做一個(gè)“贊”的手勢(shì)，一起大聲喊著患兒的名字“加油哦！我們都愛(ài)你！支持你！”。當(dāng)患兒在做骨髓穿刺等有創(chuàng)操作時(shí)，反復(fù)觀看這個(gè)視頻緩解自身焦慮、恐懼心理?；純恨D(zhuǎn)科時(shí)除常規(guī)的護(hù)理交接外，并將患兒轉(zhuǎn)介給病房兼職兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)員護(hù)士及醫(yī)務(wù)社工，并定期電話隨訪和床旁互動(dòng)。

3 小結(jié)

本例患兒既往身體健康，少有就醫(yī)體驗(yàn)，突患重病加上其年齡階段的特殊性，對(duì)患兒及其整個(gè)家庭都是一件重大負(fù)面壓力事件。消除患兒的醫(yī)療恐懼、提升患兒診療依從性，取得家屬的理解與支持，是臨床護(hù)理中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，尤其在治療周期很長(zhǎng)的疾病護(hù)理中，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理模式對(duì)患兒及其家庭尤為重要。在該例患兒的護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)其年齡階段心理特點(diǎn)，突破傳統(tǒng)護(hù)理模式，使用自創(chuàng)游戲、團(tuán)隊(duì)協(xié)同等兒童醫(yī)療輔導(dǎo)的護(hù)理模式，緩解患兒及其家屬的緊張、焦慮情緒，患兒在我院多次門急診就診及住院化療過(guò)程中，治療護(hù)理依從性良好，患兒最終完成全部治療。