王 駿 左小云 黃 曄

圍產(chǎn)期抑郁癥(postpartum depression,PPD)影響14.7%的女性[1]，造成較大的家庭社會(huì)的負(fù)面影響。從社會(huì)心理角度研究PPD的文獻(xiàn)眾多，但多為單個(gè)或多個(gè)因素直接對(duì)癥狀的研究，缺乏因素之間互動(dòng)研究。本文從社會(huì)逆境的應(yīng)激角度，將傳統(tǒng)文化與抑郁心理因素、圍產(chǎn)期生理特點(diǎn)相結(jié)合，分析PPD的發(fā)展形成，探討相應(yīng)的模塊化干預(yù)，為處于圍產(chǎn)期女性群體的心理健康預(yù)防工作作貢獻(xiàn)。

1 PPD的心理-生理-社會(huì)文化因素

社會(huì)逆境作為應(yīng)激源，通過人格、認(rèn)知、情緒、應(yīng)對(duì)等因素間接影響個(gè)體精神障礙的發(fā)展和形成。抑郁易感人格是指在外界壓力交互作用下，個(gè)體更易于抑郁情緒持續(xù)增長(zhǎng)或者罹患抑郁癥的穩(wěn)定特征[2]；易感特征和應(yīng)激生活事件的聯(lián)合影響，成為PPD癥狀水平的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[3]。

1.1 PPD易感人格與心理因素

人格的組成結(jié)構(gòu)是氣質(zhì)(神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)特性)與性格。氣質(zhì)與先天遺傳相關(guān)；家庭環(huán)境、社會(huì)文化等因素對(duì)性格的影響較大，形成對(duì)自我和外界的認(rèn)知評(píng)判、行為方式。

抑郁認(rèn)知理論主要有：Beck的認(rèn)知理論認(rèn)為，個(gè)體早期經(jīng)歷形成一套關(guān)于自我和世界的消極信念系統(tǒng)，平時(shí)不易被覺察，處于潛伏狀態(tài)，當(dāng)負(fù)性事件發(fā)生時(shí)被激活，產(chǎn)生自我認(rèn)知偏差，以否定悲觀的方式對(duì)信息過程進(jìn)行解釋，出現(xiàn)抑郁癥狀[4]。Abramson的絕望抑郁理論提出，個(gè)體將負(fù)性事件消極歸因?yàn)樽陨砟芰θ毕荩茢嘭?fù)性事件整體長(zhǎng)久穩(wěn)定影響生活，正性事件局部短暫存在。該推理方式導(dǎo)致個(gè)體感覺喪失對(duì)事物的控制能力，繼而認(rèn)為自己無價(jià)值，出現(xiàn)無助感和絕望感，即抑郁狀態(tài)[5]。Nolen-Hoeksema的冗思理論指?jìng)€(gè)體過度關(guān)注自己的抑郁狀態(tài)、發(fā)生的原因和后果，反復(fù)思慮，持續(xù)沉浸在消極狀態(tài)當(dāng)中，使癥狀得到維持和發(fā)展[6]；Smith和DeCoster等提出的雙重加工理論，認(rèn)為個(gè)體的信息加工主要是聯(lián)想信息處理(無意識(shí))和反射信息處理(理性意識(shí))兩套系統(tǒng)。一般情況下，理性意識(shí)能夠管理消極的認(rèn)知和情緒；當(dāng)消極認(rèn)知成為無意識(shí)層面的基礎(chǔ)，并且個(gè)體的認(rèn)知資源被負(fù)性應(yīng)激、時(shí)間壓力、競(jìng)爭(zhēng)性任務(wù)等所消耗，理性意識(shí)無法啟動(dòng)對(duì)消極認(rèn)知的檢查糾正，致使認(rèn)知資源衰竭，消極認(rèn)知和情緒越來越多，最終持久抑郁[7]。

應(yīng)對(duì)(coping)是個(gè)體在應(yīng)激過程中，對(duì)該環(huán)境或事件做出認(rèn)知評(píng)價(jià)之后，為平衡自身精神狀態(tài)所采取的認(rèn)知和行為的改變措施[8]，在壓力和適應(yīng)之間起中介作用[9]。對(duì)于個(gè)體的壓力應(yīng)激，F(xiàn)olkman等[10]提出了認(rèn)知評(píng)估和認(rèn)知再評(píng)估(認(rèn)知重評(píng))的概念，壓力應(yīng)對(duì)方式意味著復(fù)雜的思維過程以及對(duì)其賦予意義的過程，反復(fù)處于無法控制的消極境地的個(gè)體會(huì)感到無助，在應(yīng)對(duì)工作中變得越來越被動(dòng)，出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。抑郁出現(xiàn)后，個(gè)體容易產(chǎn)生歸因自責(zé)、過度敏感、封閉退縮、放棄努力等消極的應(yīng)對(duì)認(rèn)知與行為，喪失更多的社會(huì)支持，繼續(xù)加重抑郁癥狀[11]。

挫折耐受(distress tolerance)也稱為痛苦耐受，是個(gè)體對(duì)于壓力或消極事件導(dǎo)致的負(fù)性/不舒服的情緒和生理狀態(tài)的耐受能力，抑郁程度與個(gè)體的挫折耐受能力的關(guān)系呈負(fù)相關(guān)[12]。低挫折耐受個(gè)體對(duì)于負(fù)性事件的持久-短暫歸因的思維方式，導(dǎo)致抑郁狀況[13]。

心理痛苦(psychache)是一種由心理需要受阻或沒有實(shí)現(xiàn)而引起的被羞辱、內(nèi)疚、憤怒、孤獨(dú)、絕望等包圍的精神痛苦狀態(tài)。研究表明，單一的抑郁并不能有效地預(yù)測(cè)自殺，難以忍受的心理痛苦才是預(yù)測(cè)自殺企圖或行為的關(guān)鍵變量[14]。當(dāng)個(gè)體對(duì)負(fù)性事件無法耐受，產(chǎn)生絕望感，出現(xiàn)心理痛苦和抑郁癥狀，繼而產(chǎn)生自殺意念[15]。

1.2 社會(huì)與文化因素

社會(huì)因素中，與PPD關(guān)聯(lián)較大的生活逆境有缺乏家屬護(hù)理陪伴支持、家庭低收入等[16]。傳統(tǒng)文化的角色期待的消極影響有：香火文化對(duì)女嬰的性別歧視，婆媳文化導(dǎo)致孕產(chǎn)婦與婆婆(以及丈夫)的人際矛盾，成為PPD誘因[17]；傳統(tǒng)文化認(rèn)為操持家務(wù)、照顧孩子主要是妻子的責(zé)任，文化群體內(nèi)的易感女性，當(dāng)任務(wù)負(fù)荷超過自己的承受能力，體驗(yàn)疲勞挫敗感的時(shí)候，容易趨向于自責(zé)內(nèi)疚，自我歸因[18]。另外，計(jì)劃外妊娠(未婚產(chǎn)子、少女母親)，在傳統(tǒng)文化家庭中不被接納[19]。

1.3 生理因素

圍產(chǎn)期孕雌激素的劇烈波動(dòng)、高危個(gè)體患有急慢性疾病和妊娠并發(fā)癥、抑郁家族史、新生兒疾病，可直接導(dǎo)致PPD，也從生理心理角度成為焦慮、抑郁和自殺意識(shí)增加的因素[20]。焦慮情緒在PPD的發(fā)生起中介作用[21]，睡眠障礙是孕期常見現(xiàn)象，與消極情緒關(guān)系密切，兩者交互加重，繼而預(yù)測(cè)較高水平的抑郁癥狀[22-23]。

2 文化、逆境、認(rèn)知和生理因素影響PPD形成過程

文化在個(gè)體的早期形成，成為信念系統(tǒng)的一部分，遭遇對(duì)應(yīng)事件后激活，繼而出現(xiàn)消極的情緒和應(yīng)對(duì)。香火文化與孝道文化緊密關(guān)聯(lián)，讓產(chǎn)婦(或夫妻雙方)自責(zé)，自我歸因；婆媳文化以及孝道和“忍”文化的存在，迫使文化群體內(nèi)的女性選擇委屈順從，自我歸因。面子文化，寧可自身受苦都要保留臉面，委屈自己以換取大局的和諧。封閉自我，長(zhǎng)期累積消極情緒并沉浸在當(dāng)中冗思，不對(duì)外宣泄。

家庭低收入和缺乏家屬陪護(hù)讓產(chǎn)婦承受經(jīng)濟(jì)壓力，也導(dǎo)致產(chǎn)期護(hù)理缺失；護(hù)理缺失的時(shí)候，產(chǎn)婦自身的產(chǎn)后體質(zhì)恢復(fù)不足，面對(duì)持續(xù)性、時(shí)間緊迫性育嬰任務(wù)和家務(wù)，長(zhǎng)期處于睡眠不足/中斷的疲勞焦慮狀態(tài)，容易出現(xiàn)認(rèn)知衰竭。研究指出，社會(huì)支持是PPD的保護(hù)因素[24-25]，缺乏社會(huì)支持的易感孕產(chǎn)婦缺乏產(chǎn)期護(hù)理和情緒釋放渠道，身心不利因素交互發(fā)展。

產(chǎn)科因素從生理的角度產(chǎn)生消極情緒和睡眠障礙，也與文化、經(jīng)濟(jì)、人際關(guān)系、產(chǎn)期護(hù)理、育嬰等因素共同成為應(yīng)激事件，繼續(xù)產(chǎn)生消極的情緒和應(yīng)對(duì)，促使睡眠障礙持續(xù)發(fā)展，長(zhǎng)期睡眠不足/中斷導(dǎo)致腦干藍(lán)斑區(qū)域神經(jīng)元大量丟失，與抑郁癥狀緊密關(guān)聯(lián)[26]；應(yīng)激引起下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸過度活躍、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)水平降低、單胺類遞質(zhì)系統(tǒng)的釋放和更新等抑郁癥生理機(jī)制的發(fā)展[27]；也影響交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，引起消化道疾病、高血壓、糖尿病等多種心身疾病，以及腸道菌群的改變，影響個(gè)體大腦的結(jié)構(gòu)和行為變化[28]。當(dāng)多種負(fù)性因素沒能解決，持續(xù)增加到超出個(gè)體的挫折耐受閾值，個(gè)體出現(xiàn)歸因自身能力缺陷與逆境持久存在且不能掌控和改變的認(rèn)知應(yīng)對(duì)，產(chǎn)生無助絕望感和心理痛苦。這種狀態(tài)是無望抑郁的邊緣臨界，也是自殺的關(guān)鍵因素[29]。抑郁癥污名化導(dǎo)致的病恥感，讓患者羞于求助，推動(dòng)了其不利遭遇的生產(chǎn)與再生產(chǎn)[30]。長(zhǎng)期壓力和重度抑郁可引起大腦海馬體萎縮，造成情緒、認(rèn)知、記憶、行為等障礙[31]。

3 心理社會(huì)因素的模塊化干預(yù)探討

從PPD的社會(huì)心理發(fā)展形成角度分析，最接近癥狀和自殺風(fēng)險(xiǎn)的因素是絕望感和心理痛苦，應(yīng)該作為首要干預(yù)對(duì)象；其次是提升挫折耐受性和改善抑郁認(rèn)知，降低個(gè)體面臨逆境時(shí)陷入絕望感與心理痛苦的幾率；消極文化和社會(huì)逆境在遠(yuǎn)端。消極的情緒與應(yīng)對(duì)方式在各個(gè)因素之間既起中介作用，也存在于癥狀的因素中，在實(shí)施模塊化干預(yù)的時(shí)候亦被改善。

對(duì)于心理痛苦和絕望感的干預(yù)可采取行為激活療法(behavioral activation，BA)[32-33]：通過愉悅感和掌控感較高的活動(dòng)訓(xùn)練來激活個(gè)體的行為，將個(gè)體的失控絕望的痛苦感受以積極愉悅的形式進(jìn)行置換，感受認(rèn)知到自身是有能力的，生活是可以掌控的；增加對(duì)未來的希望，提升信心，改善情緒。情緒的好轉(zhuǎn)和積極強(qiáng)化作用又推動(dòng)個(gè)體產(chǎn)生良性的應(yīng)對(duì)行為，避免回避退縮，提升社會(huì)支持，打破抑郁消極狀態(tài)的惡性循環(huán)的同時(shí)也獲得社會(huì)技能(如進(jìn)行人際關(guān)系、育嬰能力的訓(xùn)練)，失控?zé)o能感被去除。根據(jù)Back的認(rèn)知情緒行為三角循環(huán)理論，當(dāng)行為和情緒發(fā)生良性變化，個(gè)體的抑郁思維觀念與冗思沉浸狀態(tài)也會(huì)受到影響，后期的抑郁認(rèn)知改善的工作效率將得到提升。

對(duì)于挫折痛苦耐受的能力提升可采取辯證行為療法(dialectical behavioral therapy，DBT)[34]：運(yùn)用情緒識(shí)別、增強(qiáng)正性情緒、冥想等方法，提升情緒調(diào)節(jié)能力，消極情緒不易得到累積；訓(xùn)練個(gè)體通過正念技巧，進(jìn)行冷靜、不帶評(píng)價(jià)的觀察，改善對(duì)痛苦處境的認(rèn)知，制定新的行為應(yīng)對(duì)策略，減少對(duì)自我和他人的批判，提升自尊。最終達(dá)到接納適應(yīng)、提升耐受能力。

對(duì)于抑郁認(rèn)知的糾正可采取認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)[35]，對(duì)個(gè)體早期成長(zhǎng)經(jīng)歷形成的抑郁信念、消極歸因與冗思模式進(jìn)行改善；部分易感個(gè)體的成長(zhǎng)經(jīng)歷存在心理創(chuàng)傷，與抑郁認(rèn)知緊密關(guān)聯(lián)[36]，可采取創(chuàng)傷聚焦認(rèn)知行為療法(trauma-focused cognitive-behavioral therapy，TF-CBT)進(jìn)行創(chuàng)傷記憶修復(fù)、認(rèn)知行為的應(yīng)對(duì)訓(xùn)練等[37]，對(duì)緩解創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮和抑郁等癥狀有顯著的效果。

文化是社會(huì)性產(chǎn)物，存在地域和群體性特點(diǎn)，不同地域的大眾群體浸潤(rùn)在各自的文化認(rèn)知氛圍。試圖通過單純的談話方式以達(dá)到改變成年個(gè)體的文化觀念相對(duì)困難。也因?yàn)榈赜蛱攸c(diǎn)，雖然農(nóng)村存在歧視女嬰現(xiàn)象，而在上海、深圳的部分調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)嬰兒性別與PPD之間的關(guān)系[38-39]。如果遷徙到其他的地域，加入不同的文化社團(tuán)群體，多種觀念會(huì)相互碰撞滲透融合，之前的文化會(huì)相應(yīng)弱化，社會(huì)支持也會(huì)提升[40]。

貧困屬于社會(huì)問題，隨著國(guó)家生育政策的放開，貧困生育家庭的問題會(huì)逐步增加，如果相關(guān)部門將貧困生育家庭的產(chǎn)期護(hù)理納入精準(zhǔn)扶貧政策，可將經(jīng)濟(jì)壓力誘發(fā)的PPD以及引發(fā)的系列家庭社會(huì)問題消滅在初始階段。

4 結(jié)語

PPD群體屬于較為特殊的患者群體，對(duì)其進(jìn)行藥物治療存在風(fēng)險(xiǎn)性，癥狀預(yù)防工作尤其重要。心理技術(shù)可以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，對(duì)社會(huì)心理因素明顯的群體起保障作用。目前主流的PPD心理治療技術(shù)是CBT和人際關(guān)系療法[41]，從改變抑郁負(fù)面認(rèn)知和人際關(guān)系的角度進(jìn)行干預(yù)治療。本文則是參照癥狀形成過程，提出從癥狀的近端因素到遠(yuǎn)端因素的流程化干預(yù)方式，降低自殺風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)病率，提升康復(fù)期的穩(wěn)定，以及從社會(huì)角度探討對(duì)孕產(chǎn)婦的消極傳統(tǒng)文化的干預(yù)，為女性的圍產(chǎn)期階段營(yíng)造健康的人文環(huán)境。中國(guó)本土的中醫(yī)文化也有關(guān)于“憂郁、情志病”的理論[42]，對(duì)傳統(tǒng)文化濃厚的地域群體影響較深。能否和西方的幾大抑郁心理機(jī)制相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，針對(duì)該文化群體的圍產(chǎn)期女性進(jìn)行心理干預(yù)，或許有獨(dú)特意義。