埋線法重瞼成形術(shù)研究進(jìn)展

張之璐 王永前

【提要】 重瞼成形術(shù)是整形外科最常見的手術(shù)之一，方法多樣。埋線法是一種非切開方法，其術(shù)式歷經(jīng)改良且各具特點(diǎn)。本文就重瞼成形原理、埋線法的適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)、術(shù)式改良及埋線法聯(lián)合應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

東亞人重瞼率僅為50%［1］，因此重瞼成形術(shù)是我國整形外科最常見的手術(shù)之一。手術(shù)方法包括切開法、埋線法和小切口法。埋線法歷經(jīng)改良，術(shù)式諸多，且各具優(yōu)點(diǎn)［2］。本文就重瞼原理、埋線法重瞼成形的適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)、術(shù)式及改良以及埋線法的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 重瞼原理

重瞼，俗稱雙眼皮、雙重瞼，指上瞼皮膚于瞼板上緣水平的一條與皮紋走向一致的橫弧形淺溝。目前，常用的重瞼成形術(shù)原理主要是基于自然重瞼形成的理論和學(xué)說。最早為Sayoc［3］于1956 年提出的提肌腱膜插入上瞼真皮理論，上瞼提肌腱膜發(fā)出纖維穿越眼輪匝肌直抵上瞼皮下，上瞼提肌收縮時(shí)通過附著的腱膜牽拉上瞼皮膚出現(xiàn)皺襞形成重瞼。亞洲人上瞼提肌腱膜分前后兩層，后層的前表面纖維與上瞼皮下確有聯(lián)系［4］。Zhang 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，提肌腱膜以分層的方式插入皮下組織。Saonanon等［6］對亞洲人單、重瞼結(jié)構(gòu)進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，單瞼者的皮膚－眼輪匝肌復(fù)合體厚度在瞼板前區(qū)較重瞼者厚，提肌腱膜、Müller ?。Y(jié)膜復(fù)合體和瞼板厚度無明顯差異。

重瞼成形術(shù)是通過手術(shù)的方式改變眼瞼的組織結(jié)構(gòu)，使上瞼真皮與提肌腱膜纖維或瞼板直接或間接地粘連、固定，在上瞼提肌收縮時(shí)，即可將粘連線以下的上瞼皮膚提起，而粘連線以上的皮膚則下垂、折疊形成重瞼皺襞。埋線法屬于非切開法，是通過縫線將提肌腱膜或瞼板與上瞼皮下組織結(jié)扎固定、產(chǎn)生粘連，以替代提肌纖維于上瞼皮膚的附著作用，從而形成重瞼。粘連固定的部位根據(jù)埋線法的術(shù)式而定，可以是連續(xù)的、線性的，也可以是間斷的、點(diǎn)狀的。埋線法的縫線走行于真皮和穹結(jié)膜下，并且線結(jié)埋于皮下或更深層的組織內(nèi)，無須拆線。

2 埋線法重瞼術(shù)的適應(yīng)證

由于無法去除多余的上瞼皮膚、眼輪匝肌和脂肪，埋線法重瞼術(shù)適用人群范圍較切開法小。通常適用于瞼裂大、眼瞼薄、上瞼無臃腫、眼瞼皮膚無明顯松弛、上瞼無明顯下垂、無內(nèi)眥贅皮的年輕人群。

通常埋線法重瞼術(shù)的手術(shù)區(qū)域涉及上瞼皮膚、皮下組織、眼輪匝肌、提肌腱膜及瞼板。通過延展手術(shù)區(qū)域至Müller 肌和／或上瞼提肌，在形成重瞼的同時(shí)可矯正輕度上瞼下垂，可以拓展埋線法重瞼術(shù)的適應(yīng)證。Lee 等［7］通過6 個(gè)位點(diǎn)間斷埋線的方法，在3 個(gè)位點(diǎn)行單純的埋線法重瞼，在另外3 個(gè)位點(diǎn)行垂直于瞼緣方向的埋線來折疊上瞼提肌和Müller 肌，以達(dá)到矯正輕度上瞼下垂的效果。Ma等［8］報(bào)道的連續(xù)埋線法，通過改良縫線路徑使其延伸至Müller 肌，在形成重瞼同時(shí)矯正輕度上瞼下垂，但需在術(shù)前評估患者的提肌功能。

3 埋線法重瞼術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥

3.1 優(yōu)點(diǎn)

①創(chuàng)傷小，對血管及淋巴回流的損傷較小［9］，術(shù)后腫脹輕，恢復(fù)期短。②無長切口，與切開法相比術(shù)后瘢痕不明顯，易被患者接受［10］。③具有可逆性，若術(shù)后效果不佳或重瞼形態(tài)不滿意，易于修復(fù)。但其可逆性是有時(shí)間限制的，術(shù)后數(shù)小時(shí)修復(fù)細(xì)胞即開始增殖，與瘢痕形成相關(guān)的細(xì)胞外基質(zhì)沉積、血管生成及肉芽組織形成過程在術(shù)后4～6 d 開始重疊［11］，在瘢痕粘連形成前拆除縫線，上瞼多可恢復(fù)至原來狀態(tài)；超出可逆性時(shí)間范圍后，可采用切開法進(jìn)行修復(fù)，但無法恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)［12－13］。

3.2 缺點(diǎn)及并發(fā)癥

①重瞼線易變淺，可部分或全部消失。若縫線結(jié)扎過緊，可能會將縫扎于線中的部分組織割斷，中斷提肌腱膜或瞼板與皮下組織間的聯(lián)結(jié)，致使重瞼變淺消失。若縫扎過松，建立的聯(lián)結(jié)不夠緊密也可導(dǎo)致重瞼線變淺。對于眼輪匝肌肥厚者，肌肉的收縮可能使縫線斷開而導(dǎo)致重瞼線變淺或消失。②縫線作為異物植入可能引起一些相關(guān)并發(fā)癥?；颊呖赡艽嬖陂L期慢性疼痛、不適的牽拉感，以及上瞼皮膚結(jié)節(jié)的形成。結(jié)節(jié)可分為兩種類型，線結(jié)埋入過淺導(dǎo)致的結(jié)節(jié)外露或慢性炎癥導(dǎo)致的串珠樣肉芽腫。另外，穿透瞼板的固定法會導(dǎo)致一些特定的并發(fā)癥，如角膜刺激癥狀，包括不適、沙礫感及眼部分泌物增多。部分患者可在術(shù)后數(shù)年突發(fā)嚴(yán)重的角膜刺激癥狀，是由遲發(fā)的縫線破裂或暴露造成角膜侵蝕引起的［14－15］。③重瞼線不對稱。術(shù)前定點(diǎn)雙側(cè)不對稱或術(shù)中操作雙側(cè)進(jìn)針方向不同均可能導(dǎo)致雙側(cè)重瞼線的不對稱［16］。④上瞼下垂。埋線時(shí)因皮膚與瞼板、提肌腱膜的縫合點(diǎn)位置過高或操作粗暴，損傷上瞼提肌腱膜可造成繼發(fā)性上瞼下垂［17］。⑤埋線法屬于非切開法，無法在直視下判斷是否將上瞼皮膚與瞼板或提肌腱膜準(zhǔn)確地縫合在一起，瞼板的掛穿深度是否合適，對手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)依賴程度較高。

4 埋線法重瞼術(shù)的術(shù)式

埋線法重瞼術(shù)的術(shù)式繁多，根據(jù)縫線是否連續(xù)可分為間斷法和連續(xù)法；根據(jù)進(jìn)針部位可分為皮膚面和結(jié)膜面；根據(jù)縫合深度可分為穿透瞼板、淺層掛瞼板或提肌腱膜。近年來，在常用術(shù)式基礎(chǔ)上出現(xiàn)許多改良術(shù)式，且均有各自的獨(dú)特之處。

4.1 間斷埋線法

根據(jù)埋線點(diǎn)位的多少，間斷埋線法可分為1 點(diǎn)、2 點(diǎn)、3 點(diǎn)及多點(diǎn)埋線法。1 點(diǎn)埋線法，即在上瞼中段行一處上瞼真皮與提肌腱膜、瞼板的縫扎粘連，通過一處縫扎形成重瞼線。改良微切口一針貫穿埋線法，提出了“動力點(diǎn)”概念，認(rèn)為只要建立的聯(lián)系足夠緊密，1 個(gè)動力點(diǎn)即能形成長度、寬度、弧度合適的重瞼線。該術(shù)式在設(shè)計(jì)線上做2 個(gè)微切口，行一針貫穿瞼板U 型縫合［18］。相較于多點(diǎn)法，1 點(diǎn)法除了更微創(chuàng)還可避免由多點(diǎn)定位不準(zhǔn)而導(dǎo)致的多重瞼形成，并且相較于多點(diǎn)埋線更易修改。但對于眼輪匝肌較厚者，1 點(diǎn)法可能無法形成合適的重瞼線，此時(shí)需增加一針，僅將上瞼皮膚與眼輪匝肌縫合即可，無須掛穿瞼板。3 點(diǎn)法即在重瞼設(shè)計(jì)線內(nèi)、外及黃金分割點(diǎn)3 處行縫合固定。該術(shù)式形成的重瞼較1點(diǎn)、2 點(diǎn)法更加穩(wěn)定，形成的重瞼外形更自然。祁艷芳等［19］經(jīng)結(jié)膜入路使用V 形縫合將瞼板與皮下組織縫合，相較于傳統(tǒng)3 點(diǎn)埋線法可增加粘連范圍，并且能更好把握兩側(cè)重瞼高度，以保證重瞼線的持久性和對稱性。Liu 等［9］描述的多點(diǎn)埋線法是通過5個(gè)點(diǎn)狀切口行4 處掛穿瞼板淺層的埋線縫合，相較于3 點(diǎn)法，此術(shù)式建立的聯(lián)結(jié)點(diǎn)更多，縫線承受的力的強(qiáng)度分布更均勻，并且由于4 處縫扎為獨(dú)立聯(lián)結(jié)點(diǎn)，若出現(xiàn)需要二次手術(shù)的情況，間斷走行的縫線較易完整取出，便于修整。

4.2 連續(xù)埋線法

連續(xù)法即沿重瞼設(shè)計(jì)線以連續(xù)縫合的方式，每一針均循前一針的出針點(diǎn)進(jìn)，使縫線于上瞼皮膚與瞼板、上瞼提肌腱膜間交替穿行?？p線連續(xù)走行的編織方式有多種。楊紅巖等［20］描述的點(diǎn)線復(fù)合式連續(xù)埋線法，即第1 條線在皮膚與提肌腱膜或瞼板之間建立多個(gè)點(diǎn)狀聯(lián)結(jié)，而第2 條線的縫合使用“8”字縫合方法，深淺交替縫合，但真皮內(nèi)走行距離很短，術(shù)后無明顯縫線痕跡。此法通過改良第2 條線的縫合方法，增加了聯(lián)結(jié)點(diǎn)數(shù)量，使得牢固性增加，減少了縫線間組織的絞軋，使得術(shù)后恢復(fù)更快。Fan 等［21］報(bào)道的雙向連續(xù)埋線法，以及Moon 等［22］的改良連續(xù)埋線法，都旨在通過調(diào)整縫線的走行來提高重瞼的穩(wěn)固性。以上改良雖對傳統(tǒng)埋線法的聯(lián)結(jié)點(diǎn)及走線分布進(jìn)行調(diào)整，但因兩縫線仍為各自走行，未能解決縫線孤立、垂直方向作用力小的問題。因此，胡維君等［23］提出了雙針同步多點(diǎn)打結(jié)埋線法，即第1 條線與第2 條線深淺交替、逐點(diǎn)打結(jié)，兩條孤立的縫線因打結(jié)逐點(diǎn)關(guān)聯(lián)，建立多個(gè)受力均勻的圈點(diǎn)狀聯(lián)接，避免了傳統(tǒng)連續(xù)埋線法中任何一點(diǎn)松弛均可導(dǎo)致整條縫線張力降低的問題，獲得流暢且更持久的重瞼線。同時(shí)，雙針深淺交替，減少了縫針走行時(shí)損傷縫線的可能。

4.3 間斷法和連續(xù)法的對比

不管是間斷法還是連續(xù)法，都難以避免埋線重瞼的不足之處，如重瞼線的變淺消失和線結(jié)外露。但這些事件的發(fā)生率在兩種方法之間可能有差異。Baek 等［24］將3 點(diǎn)式間斷埋線法與連續(xù)埋線法進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，與間斷法相比，連續(xù)法中重瞼線消失的概率更低，可能是因?yàn)檫B續(xù)埋線法中的皮膚與瞼板及提肌腱膜間聯(lián)結(jié)點(diǎn)更多，并且連續(xù)的縫線加強(qiáng)了這種聯(lián)系。其次，連續(xù)法線結(jié)外露發(fā)生率更低，可能是連續(xù)法形成的線結(jié)數(shù)量少于間斷法。Hwang 等［25］通過體外實(shí)驗(yàn)對兩種方法中縫線的張力和變形程度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)間斷法中縫線變形程度高于連續(xù)法，認(rèn)為連續(xù)法形成的重瞼線出現(xiàn)凹陷不平的可能更小。同時(shí)，他們測量到間斷法中縫線的張力大于連續(xù)法，據(jù)此推測間斷法形成的重瞼更持久。上述研究的結(jié)果相悖，這可能是由體外實(shí)驗(yàn)仿真的眼瞼結(jié)構(gòu)與真實(shí)人體解剖存在的差異造成的。操作方面，在建立多處聯(lián)結(jié)點(diǎn)的過程中，相較于連續(xù)埋線法，多點(diǎn)間斷埋線法能更好地確定縫線在瞼板的固定深度，并且更易于控制每處聯(lián)結(jié)點(diǎn)的張力［9］。臨床應(yīng)用中選擇間斷法還是連續(xù)法應(yīng)視具體情況綜合考量。

4.4 縫合深度

不同的術(shù)式其縫合深度是不同的，深者縫線可完全穿透瞼板，淺者縫線僅掛穿瞼板淺層或在瞼板上緣掛穿提肌腱膜。Mizuno［26］提出了一種結(jié)膜面入路的非貫穿瞼板的埋線法，通過二次反轉(zhuǎn)上瞼皮膚，推壓暴露瞼板上緣近皮膚側(cè)，經(jīng)鞏膜面進(jìn)針橫行掛穿瞼板淺層，縫線兩端再走行于皮下至預(yù)設(shè)點(diǎn)狀切口處打結(jié)并埋于皮下，此方法可避免貫穿瞼板所致并發(fā)癥。但此方法的重瞼線消失率（26%）高于其他的埋線法［9，21－22］。這可能是因?yàn)椴糠只颊呱喜€有冗余脂肪，并且此法僅在1 點(diǎn)行縫扎固定，其他報(bào)道則為多處或連續(xù)縫扎。

4.5 縫線的選擇

由于埋線法手術(shù)過程中沒有組織的分離與切除，上瞼真皮與瞼板或瞼板前組織的聯(lián)系完全依靠縫線張力和線結(jié)來維持，所以縫線的選擇尤為重要。需考慮的因素包括縫線的強(qiáng)度、吸收降解程度、線結(jié)的牢固程度和縫線的表面光滑度等。6－0 或7－0 的半透明單絲尼龍線在埋線法中應(yīng)用較多［20－23］。尼龍線拉伸強(qiáng)度高且為不可降解材料，可避免縫線后期被組織吸收造成重瞼線消失、變淺，維持重瞼效果穩(wěn)定。單絲尼龍線表面光滑，通過組織時(shí)遭受阻力小，對組織的損傷小并且更容易在組織中隱藏固定［27］。但由于其摩擦系數(shù)低，形成線結(jié)的牢固程度相對較低，需要通過增加線結(jié)數(shù)并在術(shù)中調(diào)整組織張力來彌補(bǔ)［28］。相較于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的復(fù)絲線，單絲線能更好地抵抗細(xì)菌，引起感染的概率較低［29］。另外，尼龍的化學(xué)惰性也使其引起的組織炎性反應(yīng)小，適合長期留存于上瞼皮膚中［30］?？p線是否染色會影響縫線的抗拉強(qiáng)度，未染色的縫線因雜質(zhì)含量少而強(qiáng)度更高，但若需行二次手術(shù)則縫線較難尋找［29］。

5 埋線法的聯(lián)合應(yīng)用

埋線法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、易修整等諸多的優(yōu)點(diǎn)，但無法很好解決上瞼臃腫、上瞼皮膚松弛的問題，適應(yīng)者范圍較窄。切開法可通過去除部分眼輪匝肌、眶隔脂肪、切除松弛的皮膚以解決這些問題，適應(yīng)證廣泛，但其創(chuàng)傷大、切口長，易導(dǎo)致上瞼腫脹、恢復(fù)期長以及術(shù)后遺留較明顯的切口瘢痕。對于老年人群來說，單純的埋線法無法去除松弛的皮膚，而切開法會導(dǎo)致恢復(fù)期延長，并且受松弛皮膚的影響，最終形成的重瞼線可能會與術(shù)前設(shè)計(jì)位置不符。Yoon 等［31］先通過埋線法形成重瞼線，保護(hù)眼輪匝肌完整性，后再切除松弛的皮膚，此改良的聯(lián)合方法在平均年齡60.1 歲的患者中取得了良好的效果。

為達(dá)到既微創(chuàng)又能有效去除冗余組織，從而形成自然、持久的重瞼效果，近年來出現(xiàn)微創(chuàng)小切口法。該方法通過在重瞼線上做一到數(shù)個(gè)小切口，去除部分眼輪匝肌和脂肪，再于切口處掛穿瞼板前筋膜縫合皮膚固定，從而形成重瞼。以往報(bào)道的小切口法中僅將瞼板前筋膜與切口皮膚或真皮縫合固定［32－33］，雖簡單但僅形成間斷的點(diǎn)狀粘連，存在重瞼褶皺不全和重瞼消失或變淺問題［34］。將小切口法與埋線法相聯(lián)合能較好地解決此問題。兩種方法互補(bǔ)，在微創(chuàng)前提下既去除冗余組織又形成牢固持久的重瞼效果。張盛玲等［35］報(bào)道的聯(lián)合方法主要針對于僅需去除部分瞼板前組織，而無須去除眶隔脂肪的患者，選擇在設(shè)計(jì)線中段做一個(gè)小切口，掏剪切口下輪匝肌，暴露該部分瞼板后向上瞼緣做分離，此過程加強(qiáng)了皮膚與瞼板及提肌腱膜的粘連，隨后行連續(xù)埋線。Kang 等［36］聯(lián)合連續(xù)埋線法與小切口法，在設(shè)計(jì)線上做3 個(gè)點(diǎn)狀切口以行連續(xù)埋線，虹膜邊緣的內(nèi)、外側(cè)處做2 個(gè)小切口掏剪組織，可通過外側(cè)小切口辨認(rèn)提肌腱膜，從而減低損傷腱膜的概率，同時(shí)2 個(gè)小切口的設(shè)計(jì)也使得組織去除能更加均勻。曹麗娜等［37］將埋線法與改良3 點(diǎn)小切口法相聯(lián)合，通過小切口去除切口下眼輪匝肌及部分切口間眼輪匝肌，若有眶隔脂肪疝出則通過外側(cè)切口去除，隨后行連續(xù)埋線，最后間斷縫合切口。切口間部分組織的去除使上瞼皮膚與深層組織粘連更廣。另外，通過切口在直視下行埋線，可使得掛穿深層組織的操作更加準(zhǔn)確，連續(xù)縫線建立的聯(lián)系更加牢固。術(shù)后隨訪1～3 年，患者對重瞼寬度、弧度、形態(tài)大多滿意，但遠(yuǎn)期的重瞼效果尚需進(jìn)一步觀察。

重瞼線變淺消失、重瞼皺襞不全，是埋線法和小切口法共同的常見問題，而聯(lián)合法中眼輪匝肌部分切除與埋線并用，加強(qiáng)了瞼板及提肌腱膜與皮膚的粘連效果，使手術(shù)效果可靠。相較于單純埋線法，小切口法與埋線法的聯(lián)合使得上瞼臃腫問題得到一定程度的解決，拓寬了埋線法的適應(yīng)證。但由于切口小，去除瞼板前軟組織不充分并且小切口對疝出的眶隔脂肪去除有限，故只可改善輕度上瞼臃腫，上瞼皮膚較厚、眼輪匝肌發(fā)達(dá)的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。另外，聯(lián)合法對技術(shù)要求較高，需能熟練操作小切口法和埋線法，切口小要求操作更精細(xì)，另外埋線形成的重瞼弧度與小切口形成的重瞼弧度需高度吻合。創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，效果自然持久是重瞼成形術(shù)發(fā)展的趨勢，小切口法與埋線法的聯(lián)合也是順應(yīng)了這種趨勢。

重瞼成形術(shù)除了可幫助單瞼患者形成重瞼，還可應(yīng)用于雙側(cè)重瞼不對稱的整形修復(fù)。以往常使用切開法修復(fù)不對稱重瞼，近年來小切口聯(lián)合連續(xù)埋線法的應(yīng)用報(bào)道也逐漸增多。將聯(lián)合法與切開法進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合法的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后愈合時(shí)間均短于切開法，出血量少于切開法，聯(lián)合法的滿意率高于切開法［38－41］。但對術(shù)后不良反應(yīng)（如結(jié)膜炎、眼瞼腫脹、手術(shù)瘢痕等）發(fā)生情況的隨訪結(jié)果在不同的研究中有所差異，有研究對術(shù)后3 個(gè)月的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)使用聯(lián)合法的不良反應(yīng)發(fā)生率低于切開法［39－40］，另有研究對術(shù)后6 個(gè)月的不良反應(yīng)情況進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合法的不良反應(yīng)率雖低于切開法，但兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［41］。這可能是由于術(shù)中操作熟練程度不同或術(shù)后隨訪時(shí)間不同造成的，但聯(lián)合法在修復(fù)中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)是值得肯定的。

6 小結(jié)

重瞼成形術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中需根據(jù)患者眼部條件綜合考慮，單純使用埋線法存在一定局限性，與其他手術(shù)方法的聯(lián)合應(yīng)用能更好發(fā)揮埋線法的優(yōu)勢，取得令人滿意的手術(shù)效果，并拓寬其應(yīng)用范圍。