謝雯茜

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430030

卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve，DOR)是指由于各種原因?qū)е侣殉矁?nèi)儲存的卵泡數(shù)量減少，卵子質(zhì)量下降，造成女性生育力下降，是婦科不孕癥的常見病因之一。DOR進一步發(fā)展可導致早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)、卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)[1]。DOR發(fā)病呈年輕化趨勢且發(fā)病率逐年升高，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、潮熱、失眠、焦慮、性欲減退、不孕等癥狀。目前，治療DOR西醫(yī)多使用激素替代、促排卵、輔助生殖技術(shù)等方法，中醫(yī)多使用中藥、針刺、艾灸、耳穴等方法[2]。研究表明[3]，通過針刺和耳穴壓豆療法可調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌水平，改善竇卵泡數(shù)量、卵子質(zhì)量，增加子宮內(nèi)膜血流供應(yīng)，提高子宮內(nèi)膜容受性，從而提高自然受孕概率?；诖耍P者采用針刺聯(lián)合耳穴壓豆治療DOR患者1例，現(xiàn)將過程報道如下。

1 臨床資料

1.1 病史

李某，女，35歲，2019年12月13日初診。主訴：備孕5年未果?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，初潮年齡13歲，月經(jīng)周期28 d，經(jīng)期7 d，量中等，色紅，無血塊，無痛經(jīng)等不適；孕0產(chǎn)0，末次月經(jīng)2019年12月2日。平素無口干、潮熱、盜汗等不適，睡眠情況較差，多夢易醒；舌淡紅，苔薄白，脈細弱。2020年1月2日月經(jīng)第4天行激素檢查示：抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)0.52 ng/mL，卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)10.29 IU/L，黃體生成素(luteinizing hormone，LH)1.28 IU/L，雌二醇(estradiol，E2)26.07 pg/mL。2020年1月2日查B超顯示：子宮內(nèi)膜厚0.3 cm，左側(cè)卵巢可見2個卵巢回聲，右側(cè)卵巢可見1個卵巢回聲，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常回聲。2019年12月13日開始行針刺聯(lián)合耳穴壓豆治療至2020年1月17日，共治療12次，后因新冠肺炎疫情暫停來院治療。2020年2月17日因月經(jīng)未來潮在家自行用驗孕棒檢測顯示陽性，因新冠肺炎疫情封閉在家未去醫(yī)院行抽血B超檢查。2020年3月24日查B超顯示胚胎停育，遂于2020年3月26日行清宮手術(shù)。

2020年6月3日復診，末次月經(jīng)2019年12月30日，清宮術(shù)后一直未有月經(jīng)來潮，無口干，伴有潮熱盜汗、睡眠多夢易醒、偶有胃痛等不適；舌尖紅，苔薄白，脈細數(shù)。2020年6月18日查B超顯示：子宮內(nèi)膜厚0.6 cm，左側(cè)卵巢可見3個卵泡回聲，其中一個大小為1.3 cm×1.0 cm，右側(cè)卵巢未見明顯卵泡回聲，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。2020年7月9日患者月經(jīng)來潮，色暗紅，有血塊。2020年8月20日查B超顯示：子宮內(nèi)膜厚0.7 cm，左側(cè)卵巢可見5個卵泡回聲，右側(cè)卵巢可見4個卵泡回聲，其中一個大小為1.8 cm×1.7 cm，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈暋?020年11月30日查AMH 0.67 ng/mL。2020年6月3日開始行針刺聯(lián)合耳穴壓豆治療至2020年12月24日，共治療56次。2021年1月5日在家自行用驗孕棒檢測顯示陽性，遂去醫(yī)院抽血化驗，人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)732.3 mIU/mL，孕激素(progestogen，P)26.70 ng/mL，E2243.00 pg/mL。2021年1月19日查B超顯示：宮內(nèi)早孕，單活胎。2021年3月5日查B超顯示：單活胎，孕齡約13周1天。

1.2 診療方案

針刺治療有2組取穴方案。第1組取穴足三里、三陰交、中極、關(guān)元、氣海、歸來、中脘、內(nèi)關(guān)、百會；患者取仰臥位，常規(guī)消毒后用一次性使用無菌針灸針(0.25 mm×40 mm)針刺以上穴位；根據(jù)辨證分型配穴，例如血瘀配血海、便秘配天樞、虛熱配太溪等。第2組取穴腎俞、次髎、十七椎、太溪；患者取俯臥位，常規(guī)消毒后用一次性使用無菌針灸針(0.25 mm×40 mm)針刺以上穴位；根據(jù)辨證分型配穴，例如畏寒配命門等。針刺上述穴位后通過提插捻轉(zhuǎn)手法使患者產(chǎn)生得氣感，最后接上電針儀(佳健醫(yī)療，CMNS6-1型)，使用疏密波，強度以患者耐受為度。針刺治療30 min/次，2～3次/周，每次間隔1～2 d，2組方案交替使用。

耳穴壓豆治療取穴內(nèi)生殖器、神門、腎、肝、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、枕；根據(jù)患者臨床表現(xiàn)增加配穴，例如脾、垂前等。常規(guī)消毒后，用王不留行籽貼壓穴位陽性反應(yīng)點，采用雙耳治療，囑患者按壓3～4次/d，每次按壓以自覺耳朵發(fā)熱為度，保留3～5 d/次，休息2 d后再行下一次的耳穴治療。

2 討論

近些年來，由于工作及生活壓力增大、生活環(huán)境改變，越來越多孕齡期的女性出現(xiàn)不孕，40歲以下女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。DOR病因復雜，目前西醫(yī)認為其與年齡、遺傳、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷、酶缺陷、感染及不良環(huán)境等因素相關(guān)，中醫(yī)認為與先天稟賦不足、后天脾胃失養(yǎng)、情志失調(diào)、外感淫邪等因素相關(guān)。

針刺和耳穴都是中國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要組成部分，通過穴位刺激下丘腦-垂體-卵巢軸(hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPO)，調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌水平，改善竇卵泡數(shù)量、卵子質(zhì)量[4]，增加子宮內(nèi)膜血流，提高子宮內(nèi)膜容受性，從而提高自然受孕概率[5]。足三里屬足陽明胃經(jīng)，為強壯保健要穴，可補益氣血、活血化瘀。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)之交會穴，可補脾胃、益肝腎，肝脾腎三經(jīng)氣血充盛，則沖任調(diào)達。中極、關(guān)元屬任脈，都為足三陰經(jīng)、任脈之交會穴，可補益肝腎、通調(diào)沖任、調(diào)理下焦。氣海屬任脈，為元氣之海，氣為血帥，可益氣和血。歸來屬足陽明胃經(jīng)，可和血調(diào)經(jīng)，配關(guān)元、三陰交治月經(jīng)不調(diào)。中脘屬任脈，為胃之募穴、腑之所會，可通調(diào)腑氣、調(diào)和氣血、調(diào)暢氣機?！靶男貎?nèi)關(guān)謀”，內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)，可寧心安神。百會屬督脈，位于巔頂，督脈起于胞宮，上行至巔頂交會于諸陽經(jīng)，入絡(luò)于腦，可寧心安神、升陽舉陷、固攝胞宮。腎俞屬足太陽膀胱經(jīng)，又為腎之背俞穴，可補腎氣，腎氣足則經(jīng)血充。次髎位于骶尾部，鄰近胞宮，內(nèi)為第2骶神經(jīng)后支通過處，可改善盆腔血液循環(huán)。十七椎屬經(jīng)外奇穴，可治月經(jīng)不調(diào)。太溪為足少陰腎經(jīng)之原穴，可補腎調(diào)理胞宮，與腎俞同用可補腎氣、滋腎陰。耳穴取穴以調(diào)理內(nèi)分泌為主，輔以情緒睡眠的調(diào)節(jié)，諸穴共同作用，使全身氣血陰陽調(diào)和，沖任調(diào)達，調(diào)經(jīng)助孕。

本例患者共進行了2階段的針刺聯(lián)合耳穴壓豆治療，第一階段經(jīng)治療后成功受孕，但由于疫情原因未能及時產(chǎn)檢及保胎，最終不幸胎停。行清宮術(shù)后，卵巢功能受手術(shù)影響遲遲無卵泡生長發(fā)育致月經(jīng)無法來潮。開始第二階段治療后，卵泡逐漸正常生長發(fā)育，內(nèi)膜開始增殖變厚，但由于手術(shù)的影響，內(nèi)膜厚度最厚只能長到0.7 cm(術(shù)前可長到1.0 cm)。第二階段治療5個月后，復查AMH較之前有所上升，且期間行B超檢查顯示竇卵泡數(shù)最多一次達9個(左6右3)，最終患者成功受孕。與卓緣圓等[6]的研究結(jié)果相一致，針刺治療可幫助患者恢復月經(jīng)周期和排卵，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善卵巢功能，對DOR是相對有效的治療。