于慧卿主任醫(yī)師治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床經(jīng)驗*

朱超宇 李永新

于慧卿中醫(yī)主任醫(yī)師，系河北省名中醫(yī), 首屆石家莊市十大名中醫(yī)，教授，碩士研究生指導(dǎo)老師。其注重傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗并積極開展名老中醫(yī)傳承工作室，善于運用中醫(yī)藥理論對心血管系統(tǒng)常見疾病、疑難雜癥等進行辨證施治，且療效顯著。筆者有幸成為于教授的師承弟子,隨師學(xué)習(xí)許久且感悟頗多，遂總結(jié)于教授運用“化濁通腑、逐瘀止痛”法治療濁壅腸腑、心脈瘀阻不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)的經(jīng)驗。

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種常見的心血管疾病。其以不穩(wěn)定斑塊表面破裂、栓子形成、冠狀動脈血流急劇減少、心肌急性缺血等為主要病理表現(xiàn)，以胸悶、胸痛為主要臨床表現(xiàn)[1]。根據(jù)其主要病理及臨床表現(xiàn), 應(yīng)歸于中醫(yī)的“胸痹”“厥心痛”“真心痛”“心痛”等范疇[2]。在我國現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載:“赤,脈之至也,喘而堅,診曰,有積氣在中,時害于食,名曰心痹”，《靈樞·本臟》曰:“肺小則少飲,不病喘喝；肺大則多飲,善病胸痹”；在我國現(xiàn)存最早論述雜病診治的專著《金匱要略》中首次應(yīng)用胸痹心痛的病名且指出了相應(yīng)的病因病機:“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,即胸痹心痛”[3]。近年隨著經(jīng)濟的迅速增長，在給人們帶來極度豐富的物質(zhì)、精神、文化生活體驗的同時，又使人們長期處于繁忙、壓抑、沉重的工作狀態(tài)中，因此“快餐式”的生活模式是我們當(dāng)代主旋律，致使人們不得不養(yǎng)成了飲食不節(jié)、不潔、偏嗜的飲食習(xí)慣，以至發(fā)病率年輕化且逐年攀升，嚴(yán)重威脅人類健康、影響人們生活質(zhì)量[4，5]。

1 追本溯源 因時立法

當(dāng)今的臨床學(xué)者在運用中醫(yī)藥治療此病時，多因疾病表現(xiàn)所束縛，均以心脈痹阻為病機，以活血通脈為治法，以痰濁閉阻證、氣滯心胸證、寒凝心脈證、心血瘀阻證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證等為辨證分型[6]，且易約束于疾病之下的證候分類，故人云亦云，難見奇效。于教授認(rèn)為，辨證即辨病之本、病之源，而非僅辨病之證型。

于教授指出：人體自身就是一個完整的生態(tài)系統(tǒng)，在人體這個龐大的生態(tài)系統(tǒng)中，它是環(huán)環(huán)緊扣、井然有序的；同時人體又不是孤立存在的，是融入于自然和社會的大環(huán)境中，且息息相關(guān)的[7]：①人體自身具有完整性，五臟六腑不可割裂而論。不穩(wěn)定型心絞痛在人體這個超巨生態(tài)體中，僅是疾病發(fā)生發(fā)展過程中的一個環(huán)節(jié)或節(jié)點，如阻止疾病進展需治源頭，猶如拔本塞源。否則正如《魏書·高閭傳》所言：“堰水先塞其源，伐木必拔其本。源不塞，本不拔，雖剪枝竭流，終不可絕也”。于教授并依據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗及博覽眾多古典醫(yī)籍，指出脾胃為后天之本，主運化飲食水谷，具有升清之特性，若清氣不升，濁氣不降，腸腑清濁不分，從而血液黏稠不暢，影響心脈運行。如《素問·靈蘭秘典論》曰：“小腸者，受盛之官，化物出焉”。張景岳注：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉”[8]。由此于教授推論不穩(wěn)定型心絞痛(UA)之源為濁，標(biāo)在心、本在腸腑?？梢娪诮淌趯τ谠抑斓は凇兜は姆āば钠⑼础分?，指出的：“心痛，即胃脘痛”有了更深的理解。②人與自然具有整體性，順應(yīng)四時、調(diào)整陰陽，正如老子名著《道德經(jīng)》中所述：“人法地、地法天、天法道、道法自然”[9]。在醫(yī)圣張仲景時期，由于氣候極度寒冷，加之受物質(zhì)條件的約束，發(fā)病多為傷寒，故而張仲景根據(jù)當(dāng)時所處的自然條件，編寫出了醫(yī)學(xué)巨作《傷寒論》。隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)有大量研究及實驗證明氣候變化對于UA有著密切的聯(lián)系，一直以來由于冬春季節(jié)氣溫變化較大，為此病多發(fā)季節(jié)，但是目前臨床中UA的發(fā)病季節(jié)不再那么界限分明，往往四季常發(fā)。隨著全球氣候變暖以及供暖設(shè)施的保障，因寒冷因素引發(fā)的UA占總的發(fā)病數(shù)量比重趨于下降，相反在暑濕季節(jié)UA發(fā)病的比例卻趨于上升，從而升高了本病的發(fā)病率。而暑濕季節(jié)，濕濁更易困于腸腑，小腸難以泌別清濁，已然為UA埋下伏筆，如濕濁不除，壅滯腸腑，本病遷延難愈[10]。③人與社會具有整體性，社會是社會環(huán)境的不同，也會使疾病的病因病機有所改變，因此所制定的法則應(yīng)該具有時代背景的屬性。比如作為金元四大家之一的李東垣，生活于南宋北宋對峙的混亂時期，其所居住和流亡的河北、河南、山西、陜西一帶，由于漢、滿、蒙三大種族的沖突，戰(zhàn)爭頻仍，百姓生活困苦，因饑餓、驚恐、勞役、寒溫失調(diào)等因素，致內(nèi)傷虛損病亦不少見，在當(dāng)時的歷史條件下，原有的醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗均不能滿足客觀需要，在這一時期李東垣得到了充分的臨床實踐，為其醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)觀點的提出打下了堅實的基礎(chǔ)，被后世稱為補土派。于教授深知醫(yī)學(xué)是需要追隨時代的步伐，切不可循規(guī)蹈矩，否則事倍功半，故結(jié)合當(dāng)今時代背景，加之多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)積累及大量的臨床醫(yī)案，分析出當(dāng)代人們飲食結(jié)構(gòu)不合理，飲食時間不規(guī)律，飲食量不節(jié)制[11]，故而多被飲食所傷，或飽、或饑、或不潔，致使?jié)巅漳c腑，血脈不暢，日久乃形成胸痹也。

綜上所述, 從臟腑特點、疾病機制及社會背景等多方面綜合來看, 濁壅腸腑與UA發(fā)病過程有一定的內(nèi)在聯(lián)系, 且在其發(fā)病機制起到重要作用。故于教授臨床中以“化濁通腑、逐瘀止痛”法治療UA屢見奇效。

2 擬方獨特 推陳出新

于教授指出：濁壅腸腑、心脈瘀阻型UA臨床表現(xiàn)除了心胸如刺如絞、疼痛部位固定、上肢及肩背部可見放射性麻木疼痛外,其不典型表現(xiàn)以胸悶不暢,肢體沉重為主癥,或心胸、肩背部疼痛癥狀已緩解而肢體沉重、氣短乏力癥狀仍持續(xù)不改善者,且多伴有形體肥胖、口渴而黏、大便不暢，舌胖大苔厚膩，脈見濡澀或細(xì)澀。結(jié)合病變本源及時代特點，鑒于常規(guī)方劑效果不佳，遂自擬化濁丹參飲。本方由化濁湯及丹參飲加減化裁而來，兼具二方功效，具有療腸通腑泌清濁、行氣活血而止痛的作用。此方以化濁為本，以活血為標(biāo)，打破了長久以來以活血通脈為治療原則的束縛，使心系疾病的治療不再局限于胸腑，而是縱覽全身內(nèi)外上下，貫穿整個人體生理病理，不但體現(xiàn)了治病必求于本的治療原則，同時也體現(xiàn)了五臟一體觀的治療理念。為臨床治療各種疾病提供了新的思維模式。

3 配伍考究 注重應(yīng)變

于教授以“醫(yī)者，用藥如用兵，君臣佐使，猶如排兵布陣”為組方原則[12]，素來以配伍考究而著稱。化濁丹參飲以厚樸、檳榔、丹參、檀香、桔梗、枳實、炙甘草為基礎(chǔ)。其中厚樸芳香化濕、消脹除滿，檳榔消積化滯，清理腸腑共為君藥；一味丹參功同四物，雖能活血祛瘀，然血之運行，有賴氣之推動，若氣有一息不運，則血有一息不行，況血瘀氣亦滯，故伍入砂仁以溫中行氣止痛，共為臣藥。桔梗宣暢肺氣, 枳實開氣機之壅結(jié)而下行, 二藥一升一降, 調(diào)暢氣機, 升清降濁，共為佐藥；炙甘草補中益氣,調(diào)和諸藥[13]。全方雖僅七味藥，不但詮釋了方藥的配伍意義及作用趨向，而且完美的運用中醫(yī)哲學(xué)理念，《周易·復(fù)卦》曰：“復(fù)：亨。出入無疾，朋友無咎。反復(fù)其道，七日來復(fù)，利有攸往”[14]。《彖傳》曰:“反復(fù)其道，七日來復(fù)，天行也”，即“七日來復(fù)”是天體運行之道。從中國傳統(tǒng)天人合一的觀念來看，“七日來復(fù)” 也當(dāng)是人體生命運動的規(guī)律[15]。《靈樞·平人絕谷》曰:黃帝曰:愿聞人之不食，七日而死，何也”《傷寒論》第7條曰:“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也;無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈;發(fā)于陰，六日曰愈。以陽數(shù)七、陰數(shù)六故也”[16，17]。第8條曰:“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”。[18]同時于教授又不拘泥于形式，注重隨勢而應(yīng)變，若見大便黏膩不暢，舌苔厚膩，脈沉澀，此為病之早期，病位主要在腸，應(yīng)加君減臣之藥量，再伍桃仁、赤芍以逐瘀通腑治其本；若見大便稀薄如溏，舌苔薄白，脈浮澀，此為病之中期，病位主要在中，應(yīng)加佐之藥量，再伍清半夏、黃連以辛開苦降治其標(biāo)本；若見大便秘結(jié)難下，舌暗苔絳，脈弦澀，此為病之晚期，病位主要在心，應(yīng)加臣減君之藥量，再伍水蛭、土鱉蟲以破血通絡(luò)治其標(biāo)。

4 典型醫(yī)案

王某聰，男，50歲，廚師。2020年7月7日初診。主訴：反復(fù)胸悶痛1年，加重伴氣短3 d。既往高血壓病病史5年，高脂血癥病史3年，患者于1年前于工作中突然出現(xiàn)胸部悶痛，伴有左肩及背部麻木感，休息3～6 min可自行緩解。近1個月來胸悶痛反復(fù)發(fā)作，勞累、情緒激動后可誘發(fā)，夜間較甚，牽及左肩及后背酸痛不適，程度較前加重，時間較前延長，伴心悸、氣短，舌下含服“復(fù)方丹參滴丸”10 min內(nèi)癥狀可緩解。近4 d來無明顯誘因即可發(fā)作，且較為頻繁，患者自行舌下含服“復(fù)方丹參滴丸”疼痛難以緩解，故前來門診就診?，F(xiàn)患者時有周身乏力感，偶有頭暈頭昏，口中黏膩而渴，納呆，寐尚可，小便少，大便不成形，2 d一行，舌質(zhì)紫暗、苔厚膩，舌下絡(luò)脈迂曲增粗，脈沉澀。時測血壓：147/78 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)；心電圖提示：竇性心律，心率68次/min,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平，廣泛胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。西醫(yī)診斷: ①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛；②高血壓病Ⅱ級(高危)；③高脂血癥。中醫(yī)診斷: 胸痹心痛病，證屬濁壅腸腑、心脈瘀阻。患者雖長期規(guī)律口服西藥，但效果并不理想，癥狀越發(fā)嚴(yán)重，遂來中醫(yī)就診。方用化濁丹參飲加減，處方:厚樸15 g，檳榔10 g，丹參10 g，砂仁10 g，桔梗10 g，枳實 10 g，檀香5 g，鹽車前子10 g，廣藿香15 g，佩蘭9 g，白扁豆20 g，白術(shù)12 g，滑石(包煎)30 g，甘草5 g。共 7 劑，每日 1 劑，水煎服，分早晚飯后溫服。2020年 7月14日二診: 服藥7劑后, 患者自覺胸痛發(fā)作次數(shù)較前減少，發(fā)作持續(xù)時間有所縮短,偶有肩背部麻木感、疼痛感，無明顯氣短乏力，口不渴，納尚可，小便調(diào)，大便先干后稀,日行1次,夜間身熱入睡困難,舌質(zhì)淡紅，舌苔薄膩，脈沉緩。根據(jù)患者病情變換遂用上方去鹽車前子、廣藿香、佩蘭、滑石，加炒酸棗仁15 g，黃連15 g，白芍10 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g。再予7劑, 每日 1 劑，水煎服，分早晚飯后溫服。2020年8月21日三診:共服藥14劑后,患者胸悶痛再未發(fā)作、肩背部麻木感、疼痛感消失,未訴氣短乏力， 納食可，寐可,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白, 脈沉緩?；颊吣壳安∏橼呌诜€(wěn)定，且飲食、睡眠均有所改善，故僅用基礎(chǔ)方加大棗(劈)3枚，生姜6 g繼續(xù)服用7劑以鞏固療效。停藥后復(fù)查心電圖提示: 竇性心律，心率75次/min,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波略低平。隨訪3個月胸悶痛再未發(fā)作。

按：患者中年男性，因平素嗜食肥甘厚膩，損傷腸道，腸腑泌別清濁失司，久而久之濁壅腸腑，血液黏稠難行，瘀血隨之而生，結(jié)合其舌苔脈象辨證為胸痹心痛病，濁壅腸腑、心血瘀阻證，治以化濁通腑、逐瘀止痛為大法，方為化濁丹參飲加減。患者首診時正處長夏時令，濕邪較重，結(jié)合其口膩而渴、氣短乏力、二便異常等表現(xiàn)，給予基礎(chǔ)方加用藿香、佩蘭、鹽車前子以芳香化濕、分利二便，滑石、甘草以清解暑熱、利尿除濕，白扁豆、白術(shù)以健脾化濕，再予少量檀香直達病所，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)檀香具有抑制心肌損傷、正性肌力、保護心臟毒性等作用，更有專家學(xué)者證實檀香揮發(fā)油可以快速緩解突發(fā)性心絞痛的癥狀, 其治療效果與硝酸甘油相仿[19]。二診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，但訴夜間身熱且入睡困難，考慮化濕藥物偏燥偏溫，加之口不渴、小便調(diào)，考慮暑濕之邪已去十之八九，故去廣藿香、佩蘭、鹽車前子、滑石。加炒酸棗仁養(yǎng)心安神、黃連清心火、白芍?jǐn)筷?、煅龍骨、煅牡蠣重?zhèn)安神。三診時患者主癥基本緩解，余癥均有改善，故僅用基礎(chǔ)方加姜、棗顧護胃氣[20]。繼服1周停藥后，心電圖基本恢復(fù)正常，其余不適也基本消失。此患者主癥表現(xiàn)雖在心胸，其病位實為腸腑，故濁化腑通而血脈暢通。

5 小結(jié)

于教授根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗，熟讀各家經(jīng)典，認(rèn)為UA僅是人體疾病發(fā)展的一個階段或是疾病的外在表現(xiàn)，主張其病源為濁、病位在腸腑。同時認(rèn)為其具有動態(tài)變化，可依據(jù)四診分為早期、中期、晚期，并給出相應(yīng)加減化裁，但始終以“化濁通腑、逐瘀止痛”為治療大法。在病情危急時善于直搗黃龍，攻其要害，在病情穩(wěn)定時善于顧護胃氣、中病即止。于教授又長于結(jié)合時令季節(jié)，強調(diào)因時治宜的同時，又兼冬病夏治異曲同工之妙。對于疑難雜癥于教授鮮遵常理，往往另辟蹊徑，為臨床治療UA開辟新的道路。