程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中腦電疼痛指數(shù)與腦電雙頻譜指數(shù)的相關(guān)性分析

王珊珊，夏偉鵬，王古巖

隨著病人對醫(yī)療舒適化的要求日益增加，程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(procedural sedation and analgesia，PSA)已經(jīng)成為有創(chuàng)性診斷和治療操作中緩解焦慮、不適和疼痛的一種應(yīng)用廣泛的麻醉方式[1]。鎮(zhèn)靜深度和鎮(zhèn)痛深度是評價PSA有效性的兩個最重要的指標(biāo)。腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)作為監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度可靠的客觀指標(biāo)，現(xiàn)已普遍用于臨床[2]。而由于缺乏有效的測量手段，對于術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的評價往往只能通過評估病人心率、血壓等生命體征的變化進(jìn)行預(yù)判，這種方法的靈敏度不高[3]。近幾年，越來越多的研究試圖通過系統(tǒng)性分析測量疼痛指數(shù)(pain index，PI)，評估病人術(shù)中對傷害性刺激的反應(yīng)程度，從而指導(dǎo)麻醉過程中鎮(zhèn)痛藥物的使用[4-5]。然而，PI并非臨床中的常規(guī)監(jiān)測項目，目前臨床上仍將BIS監(jiān)測作為評估PSA有效性的主要參考指標(biāo)[6]。既往研究[7]發(fā)現(xiàn)，在一定鎮(zhèn)靜深度下，疼痛刺激增加可以使BIS值上升。但PI與鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)性到底如何，PI是否可以有效評判PSA的有效性尚未見報道。本研究擬通過觀察鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉中不同時間點PI值與BIS值的變化，分析兩者的相關(guān)性，探討PI是否可以作為評估PSA有效性的可行性監(jiān)測指標(biāo)?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論批準(zhǔn)，于術(shù)前獲取病人知情同意并簽署知情同意書。選取美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級，擇期在PSA下行整形外科手術(shù)病人100例。其中男18例，女82例；年齡18～53歲；體質(zhì)量指數(shù)16.9～29.4 kg/m2；ASA分級Ⅰ級95例，ASA分級Ⅱ級5例；手術(shù)時間(132.1±27.2)min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前肝腎功能異常；(2)患有嚴(yán)重器質(zhì)性心肺疾?。?3)術(shù)前存在急慢性疼痛(如慢性腰腿痛、偏頭痛等)，且48 h內(nèi)服用過鎮(zhèn)痛藥物；(4)體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2；(5)既往麻醉藥物過敏史；(6)術(shù)前有嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯。

1.2 方法 所有病人術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，均無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)連續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度，開放靜脈通路。使用BIS VISTA監(jiān)護(hù)儀(美國Aspect公司)監(jiān)測BIS值；使用HXD-I多功能組合式監(jiān)護(hù)儀(北京易飛華通科技開發(fā)有限公司)監(jiān)測PI值。麻醉開始，所有病人給予靜脈單次輸注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，同時靜脈持續(xù)輸注右美托咪定(負(fù)荷劑量1 μg/kg，15 min，后以0.4～0.7 μg·kg-1·h-1靜脈持續(xù)輸注)和瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1。待BIS值維持在60～80，外科醫(yī)生在手術(shù)部位注射膨脹液局部麻醉，膨脹液按0.9%氯化鈉溶液1000 mL+腎上腺素1 mg +利多卡因400 mg配制。術(shù)中調(diào)節(jié)右美托咪定劑量，維持BIS值60～80。若術(shù)中右美托咪定泵注速度已達(dá)0.7 μg·kg-1·h-1仍無法獲得滿意的鎮(zhèn)靜深度，則靜脈注射咪唑安定2毫克/次。手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注右美托咪定，手術(shù)結(jié)束時停止輸注瑞芬太尼。術(shù)中持續(xù)呼吸循環(huán)監(jiān)測，若脈搏血氧飽和度<90%則予面罩吸氧；出現(xiàn)上呼吸道梗阻時行托下頜處理；若心率<50次/分，予阿托品0.3 毫克/次靜脈注射；若平均動脈壓<60 mmHg予麻黃堿6毫克/次靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉開始(T1)、手術(shù)開始(T2)、麻醉后30 min(T3)、麻醉后60 min(T4)、停止輸注右美托咪定即刻(T5)、手術(shù)結(jié)束(T6)時記錄病人的BIS值與PI值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用方差分析、q檢驗和Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 病人不同時點PI值和BIS值變化趨勢 所有病人均順利完成麻醉和手術(shù)；術(shù)中、麻醉恢復(fù)室中和術(shù)后隨訪期間均未發(fā)生嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

隨著局麻開始(T1)，術(shù)中病人BIS值下降，T2～3時均低于T1(P<0.05)；T4時BIS值較T2～3有所回升(P<0.05)；T5～6時BIS值逐漸上升，均明顯高于T1～4(P<0.01)，T6時亦明顯高于T5(P<0.01)(見表1)。

PI值和BIS各時點變化趨勢基本一致。隨著局麻開始(T1)，T2～3時病人PI值逐漸下降，但與T1時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T4時PI值較T2～3升高(P<0.05和P<0.01)；停止輸注右美托咪定后(T5～6)PI值逐漸上升，均明顯高于T1～4(P<0.01)(見表1)。

表1 各時間點BIS值與PI值

2.3 各時點PI值與BIS值的相關(guān)性分析 T1～6各時點，PI值與BIS值均呈明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.633～0.798，P<0.05)(見圖1～6)。

3 討論

PSA關(guān)注麻醉方式本身的有效性和安全性[8]。用較完善的監(jiān)測方式，較早識別出比預(yù)期更深的鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛程度，可以指導(dǎo)更有效的鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物的使用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。既往研究[6,10]中多將BIS值作為PSA有效性常用的監(jiān)測指標(biāo)。在本研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉中PI值與BIS值存在顯著相關(guān)性，PI值也可以作為PSA有效性的可行性監(jiān)測指標(biāo)，在PSA中進(jìn)一步推廣使用，有助于更加全面地評估PSA的有效性。

臨床醫(yī)師和研究者普遍使用一些主觀的評估量表如視覺模擬疼痛評分表、數(shù)字疼痛評分表、語言疼痛評分表、面部表情疼痛評分表等來評估病人的疼痛程度[11]。通過這些量表，我們可以對病人的疼痛程度做一個粗略的分級。但在某些特殊情況下，例如對于因年齡和精神疾病無法正確主訴的病人、深度鎮(zhèn)靜下無法進(jìn)行正常交流的病人，使用這些量表來評價疼痛程度往往行不通或準(zhǔn)確性較低。近些年，不少研究開始著手于術(shù)中疼痛程度客觀量化地評估。例如，瞳孔疼痛指數(shù)強度增加的強直性刺激來評估瞳孔的反應(yīng)性從而評估病人的鎮(zhèn)痛程度[4]。鎮(zhèn)痛傷害感受指數(shù)是利用心率變異性來反映交感張力/副交感張力的平衡，從而評估病人的疼痛水平，在全麻術(shù)中得到了有效的應(yīng)用[12]。本研究中的PI是通過HXD-I多功能定量腦電圖監(jiān)測儀[13]獲得的術(shù)中疼痛定量的監(jiān)測指標(biāo)，類似于BIS值，PI是通過測定和分析腦電圖線性成分而轉(zhuǎn)化成的一種簡單的量化指標(biāo)，由我國科研人員運用小波算法通過對腦電信號計算得出的疼痛客觀定量評定指標(biāo)(范圍為0～100分)[14]。既往研究[15]中，腦電PI應(yīng)用于評估臨床疼痛程度的有效性已經(jīng)得到了驗證。

早在1990年的研究中就發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉時通過監(jiān)測疼痛相關(guān)的體覺誘發(fā)電位可以反映疼痛刺激的程度[16]。對于疼痛與BIS值之間的關(guān)系，研究[17]表明，在丙泊酚鎮(zhèn)靜下，使用瑞芬太尼與否可以影響病人在疼痛刺激下的BIS值；另外瑞芬太尼可以減輕氣管插管后BIS值與平均動脈壓的上升，且存在劑量相關(guān)性；在疼痛刺激下，BIS值與心血管反應(yīng)一樣可以敏感反映病人的鎮(zhèn)痛情況。另一項研究[18]也發(fā)現(xiàn)增加瑞芬太尼的劑量可以降低病人的BIS值，研究者認(rèn)為這可能和瑞芬太尼的鎮(zhèn)靜作用相關(guān)，但目前研究還沒有明確瑞芬太尼存在鎮(zhèn)靜作用。

本研究中，術(shù)中采用瑞芬太尼恒速泵注，疼痛刺激來自于手術(shù)操作。我們將BIS值控制在60～80之間，保持中度鎮(zhèn)靜深度[19]。既往研究[20]可以看到，隨著鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的增加，進(jìn)入深度鎮(zhèn)靜后，疼痛刺激與BIS值便無明顯相關(guān)性。所以，現(xiàn)階段我們所獲得腦電PI值與BIS值的相關(guān)性僅限于在本研究中PSA的麻醉深度下。

綜上所述，在PSA中，腦電PI值與BIS值存在相關(guān)性，腦電PI值可作為評價麻醉有效性的可行性的參考指標(biāo)，有助于優(yōu)化PSA中鎮(zhèn)痛藥物的合理使用。