注射用伏立康唑致過敏性休克1例

孫紅爽

(衡水市人民醫(yī)院藥學部，衡水 053000)

1 病例介紹

患者，男，84歲，體質(zhì)量60 kg。因“咳嗽咯痰、意識喪失30 min”于2019年8月1日入院。入院前30 min患者咳嗽、咯痰，進食嗆咳后出現(xiàn)一過性意識喪失，雙眼上吊，伴大小便失禁，為黑色稀便，無發(fā)熱，無四肢抽搐，送急診。入院體檢：體溫 37.1 ℃，脈搏110次·min-1，呼吸 26次·min-1，血壓149/101 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；指脈氧88%(未吸氧)；神志清晰，言語不利，左肺呼吸音低，雙肺均可聞及濕性啰音，其余無特殊。輔助檢查，①血常規(guī)：白細胞14.88×109·L-1，中性粒細胞比例88.4%，血小板444×109·L-1。②胸部X線片：兩上肺感染。③血氣分析：pH值7.46，氧分壓10.51 kPa，二氧化碳分壓5.28 kPa，鈉135 mmol·L-1，鉀3.89 mmol·L-1?；颊呒韧哐獕翰∈?0年，血壓最高達180/110 mmHg，平素口服美托洛爾片12.5 mg，tid，未規(guī)律監(jiān)測血壓；腦梗死病史1個月，平素口服阿司匹林腸溶片0.1 g，qd，阿托伐他汀鈣片20 mg，qd；否認食物、藥物過敏史。入院診斷：肺炎；高血壓3級 很高危；腦梗死；消化道出血。

治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸：患者入院后給予奧拉西坦注射液(4 g，ivgtt，qd)營養(yǎng)腦細胞，注射用雷貝拉唑(20 mg，ivgtt，bid)保護胃黏膜，混合糖電解質(zhì)注射液(500 mg，ivgtt，bid)、復(fù)方氨基酸18AA-Ⅳ注射液(250 mL，ivgtt，qd)、中長鏈脂肪乳(C6-24)注射液(250 mL，ivgtt，qd)營養(yǎng)支持；同時先后給予哌拉西林他唑巴坦(4.5 g，ivgtt，q12 h)、注射用美羅培南(1 g，ivgtt，q8h)、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(2 g，ivgtt，q8h)針對肺部感染進行治療，感染控制不佳。2019年9月22日患者痰涂片檢出真菌菌絲及孢子，考慮真菌感染，給予注射用伏立康唑(麗珠集團麗珠制藥廠，批號：190207)抗真菌治療，用量0.2 g，q12 h，溶媒為0.9%氯化鈉注射液100 mL，40滴·min-1?；颊哂?4：40開始靜脈滴注伏立康唑，14：50出現(xiàn)大汗、皮膚潮紅、呼吸急促，心電監(jiān)護示：呼吸30次·min-1，心率120～130次·min-1，血壓83/44 mmHg。體檢：雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少量濕性啰音。血糖12.4 mmol·L-1。考慮伏立康唑不良反應(yīng)，立即停用伏立康唑，給予腎上腺素1 mg皮下注射，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注。15：30患者血壓升至123/99 mmHg。16：05患者血壓再次降至75/45 mmHg，再次給予腎上腺素1 mg皮下注射，血壓逐漸升至約102/64 mmHg，病情逐漸穩(wěn)定。后將注射用伏立康唑改為注射用卡泊芬凈，繼續(xù)給予營養(yǎng)腦細胞、保護胃黏膜及營養(yǎng)支持等藥物治療，未再發(fā)生類似反應(yīng)。

2 討論

該患者入院后至靜脈滴注注射用伏立康唑之前，給予相關(guān)藥物治療未出現(xiàn)任何不適，使用注射用伏立康唑后約10 min出現(xiàn)血壓下降、心率加快、呼吸急促、大汗等過敏性休克表現(xiàn)。經(jīng)及時搶救后患者上述癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)使用其他藥物未再發(fā)生類似反應(yīng)，該患者發(fā)生的過敏性休克與注射用伏立康唑有明確的時間相關(guān)性。我院其他患者在輸注同一廠家同一批號注射用伏立康唑時未發(fā)生類似異常反應(yīng)，可排除藥品質(zhì)量問題。該患者的原發(fā)疾病及治療藥物均不會導(dǎo)致上述不良反應(yīng)發(fā)生。注射用伏立康唑說明書提示該藥最為常見的不良事件為視覺障礙、發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、敗血癥、周圍性水腫、腹痛以及呼吸功能紊亂。臨床上報道的伏立康唑引起的變態(tài)反應(yīng)多以輕型藥疹為主[1]，筆者僅發(fā)現(xiàn)國內(nèi)1例導(dǎo)致過敏性休克的病例報道[2]。根據(jù)國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心因果關(guān)系判定標準[3]，考慮該患者發(fā)生的過敏性休克“很可能”由注射用伏立康唑所致。

伏立康唑是一種廣譜的三唑類抗真菌藥，抗菌作用強，能有效治療侵襲性曲霉病及對氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴重侵襲性感染[4]。該藥有靜脈注射和口服兩種劑型，口服后絕對生物利用度約為96%，靜脈用藥后可口服序貫治療，因此對于抗真菌療程較長的患者是很好的選擇。注射用伏立康唑是一種白色凍干粉末，由主藥伏立康唑和輔料磺丁基醚β-環(huán)糊精鈉(sulfobutyl ether-β-cyclodextrin，SBECD)組成，通過與SBECD絡(luò)合，增加了伏立康唑的溶解度和穩(wěn)定性。藥物輔料一般為惰性組分，通常情況下是安全的，但是文獻中也有一些藥物輔料導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的報道，例如聚山梨酯、脂質(zhì)體、聚乙二醇、泊洛沙姆、聚氧乙烯蓖麻油等[5]。國外有研究顯示，SBECD可激活首次接觸者血樣中的嗜堿性粒細胞，引起組胺和白三烯釋放，從而引起變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生[6]。

患者發(fā)生過敏性休克后應(yīng)該立即停用可疑藥品，并積極進行抗過敏及抗休克治療，對于出現(xiàn)心跳呼吸驟停者應(yīng)進行心肺復(fù)蘇。本例患者因為發(fā)現(xiàn)及時，迅速給予了腎上腺素、補液等治療，患者病情在短時間內(nèi)得到了緩解。醫(yī)護人員在應(yīng)用注射用伏立康唑前應(yīng)詳細詢問患者的過敏史，禁用于伏立康唑過敏者；輸注過程中應(yīng)加強用藥監(jiān)護，一旦發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)及時處理，避免嚴重不良事件發(fā)生。