腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑致變態(tài)反應(yīng)1例

楊秀麗，石佳娜，鄭水蓮

(浙江省人民醫(yī)院、杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院藥學(xué)部，杭州 310014)

1 病例介紹

患者，男，70歲，體質(zhì)量40 kg，因咽痛11 d，發(fā)熱伴惡心嘔吐9 d，于2019年1月1日入我院重癥醫(yī)學(xué)科?；颊?1 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性咽痛，伴吞咽困難，遂至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，考慮咽喉炎，予對(duì)癥處理(具體不詳)后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。9 d前，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.4 ℃，有惡心嘔吐，稍感頭暈，遂轉(zhuǎn)至安吉縣人民醫(yī)院就診，查電解質(zhì)：鉀3.34 mmol ·L-1、鈉130.3 mmol·L-1；血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.3×109·L-1、CRP 171.3 mg·L-1；胸部CT：兩肺廣泛斑片影；予抗感染等對(duì)癥處理。期間病情無(wú)明顯變化。患者有腦梗死病史5年，長(zhǎng)期口服氯吡格雷片50 mg，qd，阿托伐他汀片20 mg，qd。2015年于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。入院體檢：體溫37.5 ℃，脈搏85次·min-1，呼吸12次·min-1，血壓 157/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識(shí)不清，藥物鎮(zhèn)靜，Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分為-2分，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，頸軟，雙瞳等圓等大，直徑3.0 mm，光反射靈敏，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸廓無(wú)畸形，呼吸機(jī)輔助通氣，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音，右下肺呼吸音稍偏低，律齊，腹軟，腹部未及腫塊，肝脾肋下未及，全腹壓痛及反跳痛不能配合，四肢肌張力正常，四肢肌力體檢不能配合，雙側(cè)巴氏征陰性。血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.06×109·L-1，淋巴細(xì)胞分類(lèi)4.3%，中性粒細(xì)胞比例94.2%，嗜酸性粒細(xì)胞比例0.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.22×1012·L-1，血紅蛋白96 g·L-1，CRP 207.8 mg·L-1；血清鉀3.65 mmol·L-1，肌酐59.3 μmol·L-1，鈣1.91 mmol·L-1；降鈣素原(血清)：1.16 ng·mL-1；胸部CT平掃(心胸)檢查提示：兩側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，兩肺見(jiàn)大片狀密度增影，邊界模糊，兩肺門(mén)無(wú)增大，氣管支氣管通暢，肺動(dòng)脈、肺靜脈走行形態(tài)未見(jiàn)異常，縱隔淋巴結(jié)多發(fā)顯示、部分稍大，心包腔未見(jiàn)積液。入院診斷：①重癥肺炎；②急性呼吸衰竭；③陳舊性腦梗死；④房間隔缺損封堵術(shù)后。

入院后予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，予亞胺培南西司他丁鈉1 g，靜脈滴注，q8h。聯(lián)合莫西沙星 250 mL，靜脈滴注，qd，抗感染，期間根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，于2019年1月7日停亞胺培南西司他丁鈉 及莫西沙星針，予頭孢哌酮舒巴坦 1.0 g，靜脈滴注，q8h。聯(lián)合替加環(huán)素100 mg，靜脈滴注，q12h。以抗感染、化痰止咳、護(hù)肝、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、維持電解質(zhì)平衡等治療為主。營(yíng)養(yǎng)支持使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(能全力混懸液)1000 mL，鼻飼，qd，并自備營(yíng)養(yǎng)粉劑鼻飼。2019年1月5日患者病情逐步穩(wěn)定，拔除氣管插管改高流量吸氧。2019年1月7日復(fù)查血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.89×109·L-1，中性粒細(xì)胞比例86.5%，血紅蛋白 96 g·L-1，CRP103.9 mg·L-1。2019年1月8日患者因病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)呼吸科繼續(xù)治療。

轉(zhuǎn)入呼吸科后繼續(xù)予甲潑尼龍針40 mg，靜脈滴注，qd，抗炎；替加環(huán)素100 mg，靜脈滴注，q12 h，聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g，微泵注射，q8h抗感染；復(fù)方甘草酸苷針60 mL，靜脈滴注，qd，甘草酸二銨150 mg，靜脈滴注，qd，護(hù)肝；氨溴索針45 mg，微泵注射，bid，化痰；布地奈德4 mL，霧化吸入，bid；吸入用沙丁胺醇溶液2.5 mL，霧化吸入，bid，解痙平喘；復(fù)方嗜酸乳桿菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，營(yíng)養(yǎng)支持改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(康全力混懸液，紐迪希亞制藥有限公司，規(guī)格：500 mL，批號(hào)：1112209685)500 mL，鼻飼，bid，并自備食物鼻飼。根據(jù)病情變化調(diào)整治療。

2019年1月10日患者出現(xiàn)腹瀉，1 d解稀便約3次，能耐受，大便細(xì)菌真菌培養(yǎng)+藥敏：菌群失調(diào)、未培養(yǎng)出真菌。2019年1月12日約10：20患者頸部和胸腹部出現(xiàn)皮疹，紅色，按壓褪色，感瘙癢，無(wú)疼痛。考慮為變態(tài)反應(yīng)，予西替利嗪10 mg，po，st；10%葡萄糖酸鈣注射液1 g+50%葡萄糖注射液10 mL，微泵注射，st，瘙癢好轉(zhuǎn)，但皮疹增多，給予地塞米松注射液5 mg，靜脈推注，st，好轉(zhuǎn)。皮膚科會(huì)診后給予硫代硫酸鈉針0.64 g+0.9%氯化鈉針20 mL，微泵注射，qd。因不能排除為何種藥物引起的不良反應(yīng)，暫不調(diào)整藥物治療。因患者腹瀉加重，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2019年1月15日患者皮疹消退。同時(shí)，由于患者腹瀉好轉(zhuǎn)，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(康全力混懸液)500 mL，鼻飼，bid，營(yíng)養(yǎng)支持治療。2019年1月17日患者頸部和腹部、下肢新發(fā)紅色皮疹，壓之可褪色。皮膚科會(huì)診給予復(fù)方甘草酸苷針60 mL，微泵注射，qd，氯苯那敏針10 mg，im，qd，西替利嗪10 mg，po，qd，糠酸莫米松乳膏適量，外用，qd。臨床藥師排查了患者用藥和變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)性，患者2019年1月12日出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，所用藥物中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(康全力混懸液)為2019年1月8日開(kāi)始使用，其他藥物均為續(xù)用。2019年1月12日停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(康全力混懸液)，2019年1月15日皮疹消退。2019年1月15日再次使用，2019年1月17日患者再出現(xiàn)皮疹，且皮疹范圍較前增大，因此有可能為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(康全力混懸液)引起的變態(tài)反應(yīng)。建議臨床醫(yī)生停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(康全力混懸液)，鑒于患者既往使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(能全力混懸液)未出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，建議改用同類(lèi)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(瑞先乳劑)500 mL，鼻飼，bid。醫(yī)生接受建議于2019年1月18日停用?；颊?019年1月19日皮疹減退，2019年1月21日皮疹消退，直至1月28日患者出院未再出現(xiàn)皮疹。

2 討論

本例患者鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(能全力混懸液)無(wú)不適反應(yīng)，更換為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(康全力混懸液)后第4天出現(xiàn)皮疹伴瘙癢等過(guò)敏癥狀，停藥及對(duì)癥處理后第3天皮疹消退。再次使用后第2天再次出現(xiàn)皮疹、瘙癢等過(guò)敏癥狀，停藥及對(duì)癥處理后第3天皮疹消退，在此期間其他藥物均無(wú)改變，患者后未再使用此藥品，也未再發(fā)生此癥狀。該產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)標(biāo)示：可能發(fā)生惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)，并未記載此不良反應(yīng)。筆者僅檢索到1例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑致全身瘙癢不良反應(yīng)的報(bào)道[1-2]。根據(jù)Naranjo法藥品不良反應(yīng)(ADR)因果關(guān)系評(píng)分為8分(總分為5～8分的判定為極有可能)。因此判斷患者出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)很可能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(康全力混懸液)所致。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為復(fù)方制劑，其主要成分為水、碳水化合物、蛋白水解物、植物油、維生素、礦物質(zhì)及微量元素等人體必需的營(yíng)養(yǎng)要素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑根據(jù)其組成可分為要素型、非要素型、組件型和特殊應(yīng)用型。經(jīng)過(guò)查找說(shuō)明書(shū)及文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)康全力混懸液與能全力混懸液及瑞先乳劑成分主要不同點(diǎn)在于碳水化合物及蛋白質(zhì)的來(lái)源。該制劑蛋白質(zhì)來(lái)源主要為大豆蛋白，碳水化合物主要為木薯淀粉和果糖，而另外兩種制劑采用酪蛋白或乳清蛋白為蛋白質(zhì)來(lái)源，麥芽糊精為碳水化合物的主要成分。木薯淀粉發(fā)生過(guò)敏的概率較低；果糖不耐受癥為較為罕見(jiàn)的、先天性的遺傳性果糖代謝病，癥狀多為黃疸、低血糖及肝、腎功能損傷等[3]，可排除果糖不耐受導(dǎo)致皮疹、瘙癢等不良反應(yīng)。因此，大豆蛋白過(guò)敏可能性最大，但臨床藥師詢(xún)問(wèn)過(guò)患者食物過(guò)敏史，患者否認(rèn)對(duì)黃豆、木薯及含有果糖的食物過(guò)敏，而此次使用康全力混懸液即出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，可能與疾病應(yīng)激有關(guān)，這與劉婧等[1]報(bào)道的糖尿病專(zhuān)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑引起全身瘙癢不良反應(yīng)的分析結(jié)果一致。

ADR監(jiān)測(cè)是保障患者用藥安全的重要措施之一，需要醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員等共同協(xié)作完成。臨床藥師應(yīng)以ADR作為臨床工作切入點(diǎn)，協(xié)助醫(yī)師對(duì)ADR做出判斷，對(duì)提高診療水平、保障用藥、安全避免和減少藥源性損害事件發(fā)生有著積極作用[4]。本例是由天然食品制劑引起的變態(tài)反應(yīng)。臨床藥師通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合患者不良反應(yīng)特點(diǎn)，及時(shí)找到患者致敏藥物，發(fā)揮了臨床藥師在臨床實(shí)施個(gè)體化用藥和監(jiān)護(hù)中的作用，保障了患者用藥安全。