周義錄，車美瑤，張鑫宇，楊海玲

（1.四川省自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢 643099； 2.四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院，四川 自貢 643000）

近年來，細(xì)菌耐藥問題日益嚴(yán)峻，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPAE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRABA）等均已成為醫(yī)院感染中較常見的多重耐藥菌。為遏制耐藥菌產(chǎn)生，提高臨床藥物治療的有效性，四川省自貢市第一人民醫(yī)院（以下簡稱為本院）2000年開始了對(duì)這4種多重耐藥菌的追蹤干預(yù)監(jiān)控工作，安排專門的藥師負(fù)責(zé)，現(xiàn)已追蹤干預(yù)了1000多株多重耐藥菌，為臨床合理選用抗菌藥物起到了積極的指導(dǎo)作用。但選用藥敏報(bào)告中敏感藥物治療無效及未選用敏感藥物而治療有效的藥敏檢測報(bào)告數(shù)量較多，分析原因可能是定植菌和污染菌等非致病菌干擾所致，影響臨床合理選用抗菌藥物。本研究中對(duì)本院2020年度收集的特殊耐藥菌的藥敏報(bào)告及臨床藥物治療情況進(jìn)行分析，探討如何識(shí)別和應(yīng)對(duì)非致病菌藥敏報(bào)告，為臨床合理選用抗菌藥物提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選取本院檢驗(yàn)科2020年上傳到“醫(yī)院感染信息管理系統(tǒng)”的MRSA，CRE，CRPAE，CRABA等232株特殊耐藥菌的藥敏報(bào)告，及藥師到臨床追蹤干預(yù)的臨床用藥記錄。參考2012年原衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，2015年原衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，結(jié)合患者的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)及臨床癥狀變化，判斷藥物的有效性。按藥敏報(bào)告中選用及未選用敏感藥物治療后有效與無效的4個(gè)治療結(jié)果分類統(tǒng)計(jì)，其中選用敏感藥物治療無效及未選用敏感藥物而治療有效的報(bào)告可能是定植菌和污染菌等非致病菌產(chǎn)生的，因此判斷為非致病菌藥敏報(bào)告；再按痰、尿、分泌物、血液等標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果分類，統(tǒng)計(jì)出各種特殊耐藥菌在不同標(biāo)本培養(yǎng)的非致病菌藥敏報(bào)告中的分布情況。

2 結(jié)果

共檢出各類耐藥菌標(biāo)本988份，特殊耐藥菌共232株，其中非致病菌藥敏報(bào)告116例（50.00%），含藥敏MRSA 68例（58.62%）、CRABA 24例（20.69%）、CRE 20例（17.24%）、CRPAE 4例（3.44%）。詳見表1。不同標(biāo)本非致病菌藥敏報(bào)告中特殊耐藥菌分布情況見表2。

表1 2020年藥敏報(bào)告中各類特殊耐藥菌病例藥物治療效果［例（%）］Tab.1 Drug treatment effect for cases of various special drugresistant bacteria in drug sensitivity reports in 2020［case（%）］

表2 不同標(biāo)本非致病菌藥敏報(bào)告中特殊耐藥菌分布情況［例（%）］Tab.2 Distribution of special drug－resistant bacteria in drug sensitivity reports of non－pathogenic bacteria in various specimens［case（%）］

3 討論

3.1 規(guī)范標(biāo)本操作管理，減少非致病菌藥敏報(bào)告

非致病菌藥敏報(bào)告率較高，勢必會(huì)因耐藥菌的藥敏報(bào)告誤導(dǎo)臨床醫(yī)師選用抗菌藥物，給臨床的藥物治療帶來不利影響。其中尤以痰、分泌物、尿等標(biāo)本中分布較多，因痰培養(yǎng)、分泌物、尿培養(yǎng)在取樣時(shí)可能因操作不規(guī)范而易被污染［1－2］，說明本院非致病菌藥敏報(bào)告控制的關(guān)鍵在于標(biāo)本管理。

規(guī)范標(biāo)品采集：1）痰標(biāo)本。大多由患者或其家屬自行采集，常采集不到咽喉深部的痰液。正確操作為取痰液前用清水漱口，清除口腔內(nèi)的食物殘?jiān)筒糠蛛s菌，多次深呼吸后用力咳出深部痰液（至少3 mL）［3］；痰標(biāo)本采集后應(yīng)密封并盡快送檢、培養(yǎng)，否則應(yīng)將標(biāo)本密封后置4℃冰箱短時(shí)間保存，超過1周后不得使用［4］。本院痰液培養(yǎng)的非致病菌藥敏報(bào)告率較高，說明痰培養(yǎng)的操作規(guī)范性還有待提高。2）尿標(biāo)本。大多需患者自行采集，如醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者或其家屬交代不清，會(huì)造成采集方法錯(cuò)誤［5］。規(guī)范操作為，采集尿標(biāo)本前患者未使用抗菌藥物或停用抗菌藥物5 d，尿液應(yīng)為在膀胱內(nèi)存留6～8 h的晨尿，采集時(shí)先清潔外陰，然后取中段尿［5］。標(biāo)本采集后應(yīng)密封及時(shí)送檢，常溫下保存時(shí)間不超過2 h，4～8℃保存時(shí)間不超過24 h［6－7］。3）分泌物標(biāo)本。采集前應(yīng)避免局部使用抗菌藥物或進(jìn)行消毒，同時(shí)分泌物與外界接觸極易造成污染，采樣分泌物時(shí)應(yīng)規(guī)范操作。對(duì)于大多數(shù)開放的傷口，采集前應(yīng)清洗傷口，減少非致病菌對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，標(biāo)本采集后需在2 h內(nèi)送檢，若不能及時(shí)送檢，可密封保存在4℃冰箱中，保存時(shí)間不能超過24 h［8］；本院MRSA非致病菌藥敏報(bào)告中分泌物標(biāo)本最多，推測與取樣操作中被污染有關(guān)。

規(guī)范標(biāo)本管理：藥師臨床追蹤的病例，發(fā)現(xiàn)非致病菌藥敏報(bào)告的發(fā)生率與檢驗(yàn)操作過程密不可分，本院檢驗(yàn)人員在操作過程中易出現(xiàn)如下錯(cuò)誤。1）采集時(shí)間不合理。機(jī)體新陳代謝在不同時(shí)間段的活躍度不同，需根據(jù)需要在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間段采集，不能在剛使用過抗菌藥物時(shí)采集標(biāo)本，以免影響到細(xì)菌標(biāo)本培養(yǎng)。2）送檢不及時(shí)。痰液、尿液、分泌物標(biāo)本培養(yǎng)的標(biāo)本均應(yīng)在采集后2 h內(nèi)送檢，并注意其保存條件。如時(shí)間過長，標(biāo)本中的細(xì)菌數(shù)會(huì)發(fā)生改變，增加被污染的風(fēng)險(xiǎn)，影響藥敏培養(yǎng)結(jié)果［9－10］。因此，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，減少因檢驗(yàn)操作不當(dāng)帶來的非致病菌藥敏報(bào)告，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)記錄上報(bào)，積極與臨床溝通，從而提高檢驗(yàn)準(zhǔn)確率［11］。

減少定植菌：細(xì)菌會(huì)從不同的環(huán)境中落到人體，可在人體某些部位定居、生長繁殖，這種現(xiàn)象稱為“細(xì)菌定植”。大多數(shù)定植菌無感染癥狀［12］，對(duì)人體無害，一般情況下無須使用抗菌藥物。如誤將定植菌當(dāng)作致病菌，給患者使用不必要的抗菌藥物，則會(huì)增加患者的耐藥概率，影響原疾病的治療，延長住院時(shí)間。本院在臨床追蹤過程中發(fā)現(xiàn)，CRABA非致病菌藥敏報(bào)告耐藥菌病例中，8例患者均有重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的住院史，CRABA是ICU的常見致病菌，患者經(jīng)治療轉(zhuǎn)移到普通病房后，檢測出來的CRABA多為定植菌，定植菌也可發(fā)展成為致病菌，導(dǎo)致感染［13］。故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒隔離制度與手衛(wèi)生制度，根據(jù)細(xì)菌檢測結(jié)果合理使用抗菌藥物［14］，以減少定植菌的產(chǎn)生，降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 正確識(shí)別非致病菌藥敏報(bào)告，確保合理選用抗菌藥物

看標(biāo)本來源：由表2可見，尿、分泌物、痰培養(yǎng)被污染的概率依次增大，藥敏試驗(yàn)檢測結(jié)果可信度依次降低，而血培養(yǎng)被污染的概率最小，藥敏檢測結(jié)果可信度最高。

看操作：了解標(biāo)本是護(hù)士親自采集還是患者自行采集，護(hù)士采集標(biāo)本藥敏試驗(yàn)檢測結(jié)果可信度更高。

看患者住院史：如患者有ICU住院史，則出現(xiàn)定值菌可能性大，其中以CRABA最常見。

看培養(yǎng)出的耐藥細(xì)菌與患者感染癥狀特性是否一致：如不一致，是否有關(guān)聯(lián)，如既不一致也無關(guān)聯(lián)，藥敏試驗(yàn)檢測報(bào)告結(jié)果可能為非致病菌所致。

看菌種及培養(yǎng)途徑：根據(jù)MRSA的分布特點(diǎn)［15］，細(xì)菌培養(yǎng)多為分泌物培養(yǎng)，采集過程中易污染，使其MRSA非致病菌藥敏報(bào)告率升高，選藥時(shí)應(yīng)注意識(shí)別。

看藥物治療結(jié)果：當(dāng)報(bào)告中敏感藥物治療無效或未選用敏感藥物治療有效時(shí)，說明藥敏試驗(yàn)檢測的細(xì)菌與疾病癥狀變化相關(guān)性不大，雖有藥物濃度及穿透性影響療效的可能，但定植菌導(dǎo)致的藥敏結(jié)果可能性更大。

3.3 藥師積極跟蹤干預(yù)，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物

當(dāng)藥師獲得特殊耐藥菌的藥敏報(bào)告時(shí)，可依據(jù)3.2項(xiàng)下識(shí)別方法，結(jié)合患者的癥狀及藥物治療效果判斷病菌屬性。如癥狀表現(xiàn)、感染部位與檢出菌的病理學(xué)特點(diǎn)一致，則判斷為致病菌引起，應(yīng)按藥敏報(bào)告選用敏感的抗菌藥物；如不一致，則判斷為由非致病菌引起，應(yīng)根據(jù)癥狀經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥用藥。藥師應(yīng)積極追蹤耐藥菌藥物治療過程，如患者癥狀、體溫、血常規(guī)好轉(zhuǎn)，判斷藥物治療有效，則可繼續(xù)該藥物治療方案；若無效則根據(jù)病情變化指導(dǎo)臨床更換用藥方案，必要時(shí)再次進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。