王春燕，孫 穎，楊 勇，蔣 蓉

（電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072）

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)前經(jīng)直腸給予吲哚美辛栓，可降低術(shù)后胰腺炎風(fēng)險，該用法已被國內(nèi)外指南推薦并廣泛應(yīng)用于臨床。吲哚美辛常見不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)和出血風(fēng)險，精神異常的不良反應(yīng)鮮有報道。在此報道了1例ERCP術(shù)前經(jīng)直腸給予吲哚美辛栓后10 min即出現(xiàn)精神癥狀的病例，并對1990年至2020年國內(nèi)外報道的41例類似病例進(jìn)行匯總與分析，總結(jié)了高危人群特征，為其在臨床的安全使用提供參考。

1 臨床資料

患者，女，47歲，因“發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石3＋年，反復(fù)腹痛3個月”于2019年5月19日入院。既往有糖尿病史3年，9年前行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，4年前行“腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)”。入院時輔助檢查示，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶52 U／L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶61 U／L、堿性磷酸酶143 U／L，隨機(jī)血糖17.21 mmol／L，腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、胰酶未見明顯異常。超聲胃鏡檢查示，胰腺實質(zhì)回聲不均勻，主胰管最大管徑7.7 mm，管腔內(nèi)未見明顯結(jié)石影，胰尾部主胰管3.1 mm。診斷為慢性胰腺炎，胰管狹窄。

擬于5月24日下午行ERCP介入術(shù)，當(dāng)日上午11：00常規(guī)予以吲哚美辛栓100 mg塞肛預(yù)防ERCP術(shù)后急性胰腺炎（PEP）?；颊哂盟幒蠹锤械筋^暈、心慌不適。監(jiān)測生命體征，體溫36.2℃，脈搏82次／分，呼吸頻率18次／分，血壓122／72 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），血糖11.2 mmol／L。11：10出現(xiàn)亂吐唾液、煩躁、胡言亂語、尖叫、四肢抖動、不能正常交流等一系列精神行為異常癥狀。查體不能配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，部分答非所問，頸軟，四肢肌張力查體不配合，顱神經(jīng)無異常，雙側(cè)病理征（－），腦膜刺激征（－）。立即予0.9%氯化鈉注射液500 mL補(bǔ)液建立靜脈通道，地西泮5 mg靜脈注射，心電監(jiān)護(hù)，吸氧等。請神經(jīng)內(nèi)科、心身醫(yī)學(xué)科會診，隨后完善頭顱CT、電解質(zhì)、血常規(guī)、血氨、血氣分析、腦電圖等檢查，均未見明顯異常。12：40恢復(fù)平靜，對答切題，查體配合，無精神行為異常。考慮精神異?？赡芤蜻胚崦佬了ㄒ穑?月29日實施ERCP介入術(shù)前換用生長抑素預(yù)防PEP，術(shù)中順利取出胰管結(jié)石，術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥。6月1日好轉(zhuǎn)出院。

2 文獻(xiàn)匯總

吲哚美辛致精神異常的報道匯總見表1。

表1 吲哚美辛致精神行為異常報道文獻(xiàn)匯總Tab.1 Literature summary of psychobehavioral abnormalities induced by indomethacin

3 討論

吲哚美辛屬非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物，在損傷組織中，能通過抑制環(huán)氧合酶減少前列腺素的合成，降低中性粒細(xì)胞的聚集和抑制活化，從而減輕炎性反應(yīng)［11］。吲哚美辛栓劑是由脂肪性基質(zhì)制成的淡黃色或白色梭形栓劑，經(jīng)直腸給藥可減輕對胃腸道的刺激。藥物通過直腸黏膜直接吸收進(jìn)入血液循環(huán)，1～4 h血藥濃度可達(dá)峰值。

PEP是ERCP術(shù)后常見、嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為3.47%～15.00%。一項前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗顯示，對于無禁忌證的所有ERCP患者預(yù)防性直腸藥給予吲哚美辛，可顯著降低PEP的發(fā)生率［12］。

吲哚美辛常見不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)和出血風(fēng)險，其引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以頭痛、頭暈、眩暈常見，偶有運動共濟(jì)失調(diào)、運動性失語、暈厥、抽搐等［13］。其引發(fā)的精神異常是指使用藥物后患者出現(xiàn)情感、思維等心理活動的異常，可獨立或伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。通過PubMed數(shù)據(jù)庫檢索1990年至2020年的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，得到41例有關(guān)吲哚美辛栓致精神疾病不良反應(yīng)的案例，常見癥狀包括幻覺、情緒激動、冷漠，占10%～25%；女性多于男性；其發(fā)病機(jī)制可能與神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)功能受損、可逆性腦血管收縮有關(guān)［14］。

吲哚美辛栓不良反應(yīng)發(fā)生時間主要在用藥后24 h內(nèi)，最遲為用藥后66 d出現(xiàn)。本例患者在吲哚美辛栓直腸給藥10 min后即發(fā)生精神行為異常，是目前全球報道病例中發(fā)生不良反應(yīng)最快的。

本案例患者為中年女性，患有糖尿病，術(shù)前緊張、焦慮情緒無法及時緩解。有研究顯示，約1／4的糖尿病患者存在精神癥狀或抑郁障礙，且女性精神癥狀發(fā)生率顯著高于男性［15－16］。而使用吲哚美辛栓可加重患者的焦慮程度，嚴(yán)重者可有精神行為障礙。

找到患者發(fā)生精神行為異常的原因后，首先應(yīng)加強(qiáng)用藥管理，避免再次接觸類似成分的藥物；同時心理治療師及時、有效疏導(dǎo)患者的不良情緒，重點關(guān)注患者的心理健康，確保環(huán)境安全，避免患者因精神異常發(fā)生自傷事件。經(jīng)過積極干預(yù)，患者未再發(fā)生精神異常癥狀，再次ERCP前選擇生長抑素預(yù)防PEP，術(shù)中順利取出胰管結(jié)石，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，順利出院。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)與案例，總結(jié)出ERCP介入術(shù)前使用吲哚美辛栓直腸給藥的關(guān)注要點如下：1）嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證及禁忌證，用藥前詳細(xì)訊問過敏史；2）了解患者的疾病史，篩查是否存在精神異常的高危因素；3）術(shù)前應(yīng)注意心理支持，緩解焦慮情緒；4）對高風(fēng)險人群首次用藥應(yīng)至少監(jiān)護(hù)30 min，觀察有無因出汗多引起的脫水、低血糖癥狀，注意有無精神癥狀并傾聽主訴，做好搶救準(zhǔn)備。用藥24 h內(nèi)宜有家屬陪同，加強(qiáng)護(hù)理。