雷澤華 謝青云 楊 潔 高峰畏 趙 欣 魯 恒 薜 謙 龔 杰 周泉宇 張 艷 余會平 羅忠純 蔣康怡 劉 宇 王 清 甘元濤 烏建平 付金強 杜 波 王志旭 許 鵬

(四川省樂山市人民醫(yī)院1 肝膽胰脾外科，2 手術麻醉科，3 營養(yǎng)科，4 心身醫(yī)學科，5 康復醫(yī)學科，樂山市 614000，電子郵箱：leitsehua@126.com；6 樂山市肝膽胰脾系統(tǒng)性疾病診療中心，樂山市 614000)

【提要】 “LEER”模式由少痛(less pain)、早動(early move)、早食(early eat)、安心(reassuring)四方面內容構成。將以“LEER”目標為導向的工作模式應用于系統(tǒng)性加速康復外科標準化病房的建設中，能夠提高醫(yī)、護工作的執(zhí)行率，降低患者術后并發(fā)癥，促進患者康復，提高醫(yī)患滿意度，是一種能夠為醫(yī)生、護士提供易于開展和實現(xiàn)工作目標的系統(tǒng)化、規(guī)范化和標準化的工作方法和工作流程，值得臨床推廣和應用。

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念引入我國已有多年，但至今其工作效應仍不理想[1-3]。究其原因在于ERAS的共識和指南大多為概念或者框架式內容，且涉及面廣，各專業(yè)難于把握其要點，在實際工作中難于開展和應用，特別是在三級以下醫(yī)院更難以推廣和應用[4-6]。如何更好地應用和開展ERAS工作，是目前外科領域的研究熱點。我院經過多年的摸索并總結經驗，將以“LEER”目標為導向的工作模式應用到系統(tǒng)性ERAS標準化病房建設當中，取得一些進步，現(xiàn)總結如下。

1 “LEER”的概念及內涵

LEER模式是以階段目標為導向，將加速康復外科相關要素、措施、方法依托信息化系統(tǒng)集成為系統(tǒng)、規(guī)范、統(tǒng)一的工作思維、工作方法和工作流程來實現(xiàn)術后患者加速康復的方法?！癓EER”模式由階段目標少痛(less pain)、早動(early move)、早食(early eat)、安心(reassuring)四方面內容構成，以加速患者術后康復為治療目的。

1.1 少痛 “疼痛治療”是針對術后疼痛患者最重要的治療措施之一，是執(zhí)行整體ERAS方案的核心環(huán)節(jié)。術后疼痛是一切有創(chuàng)操作后必然出現(xiàn)的一種令人極度恐懼的臨床表現(xiàn)，給患者帶來巨大痛苦，它直接影響患者的感受、精神狀況、康復進度等。但是對于疼痛的感知因人而異，疼痛治療也只能最大限度降低患者對疼痛的感知，不能完全達到無痛效果。因此，為了客觀地體現(xiàn)疾病自身引起的疼痛和治療疾病后產生的損傷性疼痛，以及進行臨床干預后患者的這兩種疼痛變化結果，本研究引入“少痛”這一概念，其涵蓋部分患者在采取措施后實現(xiàn)的無痛?！吧偻础备拍畎瑑蓚€方面的內容，一方面是疼痛經干預后疼痛變化結果的評價，包含3個層面的意思：(1)疼痛產生的強度降低、減弱；(2)疼痛持續(xù)的時間明顯縮短；(3)疼痛產生的頻率大大減少；另一方面是指經治療后由疼痛引起機體的各種應激反應的減少和降低。

1.2 早動 早動就是術后早期運動，包括機體的外在運動和組織、器官功能的內在運動兩大方面。手術后由于疼痛、創(chuàng)傷、麻醉、臥床、手術安置的各種管道等，極大地影響術后患者各器官的運行和代謝，也會限制患者的外在運動。而早期器官功能恢復和運動又是促進術后患者快速康復最為重要的條件之一。

1.2.1 外在運動：是指術后患者身體及器官的宏觀運動，包括床上、床下的軀體、肢體運動和胸廓運動，以及患者的表情動作、發(fā)聲、咀嚼、吞咽、排便和排尿等運動。因為外科手術操作和麻醉等導致的應激反應，術后長時間臥床、肢體制動，尤其是對有基礎疾病和高齡患者，常常容易導致靜脈系統(tǒng)血栓形成和血栓栓塞的發(fā)生，而早動是一項防治靜脈血栓栓塞的重要措施。

1.2.2 內在運動：是指維持人體活動的所有代謝活動，包括細胞的代謝活動，如肝細胞的攝取、合成、分泌、排泄，消化道的分泌、排泄，腎臟的過濾、吸收、排泄等。因此，術后采取各種措施來促進患者組織器官功能早期恢復是一種極其重要的措施。

1.3 早食 食物是機體一切活動的能量來源，是胃腸道屏障功能的最好維護者。對術前存在營養(yǎng)不良風險者，術后需早期給予營養(yǎng)治療，口服要素飲食是糾正營養(yǎng)不良風險的最好措施，但對不能早期進食者，可早期給予胃腸外營養(yǎng)。因此，早食有利于患者的機能恢復，是促進術后快速康復的重要措施。

1.4 安心 情感是關乎患者能否順利康復的最重要因素。情感干預是針對因創(chuàng)傷等原因導致焦慮、恐懼等負面情緒患者而采取的措施?；颊咴诿媾R重大疾病時易產生緊張、恐懼、焦慮和抑郁等負面情緒。有調查表明，有66%腫瘤患者有抑郁癥，10%患神經衰弱癥，8%患強迫癥，80%的腫瘤患者不是死于治療期，而是死于康復期[7]。術前不良心理狀態(tài)影響患者身心健康，影響臨床治療和疾病預后。目前臨床治療術前焦慮、緊張患者，常采用鎮(zhèn)靜或抗焦慮治療，但鎮(zhèn)靜治療常導致一些不良反應。

2 “LEER”模式在ERAS標準化病房中的實施策略

以“LEER”模式作為開展臨床工作的抓手，按“少痛”“早動”“早食”和“安心”四個核心目標內容，建立分工不同、職能不同的護理小組，由疼痛管理、康復、運動管理、營養(yǎng)管理和心理疏導四個護理小組組成，在醫(yī)生下達醫(yī)囑后，各護理小組執(zhí)行醫(yī)囑并開展、落實相應工作。我們將這種護理工作模式命名為多目標管理護理工作小組模式，這種模式有利于針對目標進行精準處置和管理，使臨床工作真正落到實處。

2.1 少痛的處置

2.1.1 疼痛知識宣教：入院時向患者發(fā)放健康教育手冊，引領患者閱讀手冊及科室相關宣傳展板，觀看宣教視頻(我科自制7 min視頻)，使患者對科室執(zhí)行的ERAS工作有初步的認識，并通過視、聽、教掌握對疼痛的分級判定。

2.1.2 減少術后疼痛的預處理：(1)手術前一晚的晚睡前，給予非甾體類消炎藥口服預防疼痛，有研究表明術前使用該藥鎮(zhèn)痛能夠使患者獲益[8-10]。(2)根據(jù)患者病情、腫瘤分期以及術者的技術水平等，優(yōu)先考慮腹腔鏡、小切口手術，并提倡在精準、微創(chuàng)、損傷控制理念下完成手術，以減小創(chuàng)傷應激，減輕術后疼痛。

2.1.3 術中與麻醉醫(yī)師協(xié)作實現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛：具體措施為采用全麻+硬膜外麻醉方式或全麻+腹橫筋膜阻滯+靜脈麻醉泵方式和采用硬膜外麻醉泵+定時鎮(zhèn)痛方式。術后采用國內外各大指南推薦的以非甾體類消炎藥為基礎的多模式鎮(zhèn)痛[11-12]。

2.1.4 術后鎮(zhèn)痛措施：根據(jù)需要選擇鎮(zhèn)痛方式。(1)持續(xù)硬膜外連續(xù)給藥；(2)外周靜脈通道間歇全身給藥鎮(zhèn)痛；(3)肌肉注射給藥鎮(zhèn)痛，可睡前給予噻替派等；(4)采取物理鎮(zhèn)痛，如采用超聲波止痛儀止痛等。術后持續(xù)給予鎮(zhèn)痛治療，可以防止術后暴發(fā)性疼痛的發(fā)生。

2.2 早動的處置

2.2.1 術前準備：(1)戒煙、戒酒，如有可能最好停止1周以上；(2)采用呼吸器或吹氣球訓練呼吸功能；(3)體力訓練，從適當?shù)菢翘蓍_始，逐漸增加運動量；(4)患者入院后即請營養(yǎng)師評估營養(yǎng)狀態(tài)，對存在營養(yǎng)障礙的患者術前給予飲食干預治療；(5)根據(jù)患者體力狀態(tài)、體質指數(shù)、進食情況、是否存在感染等評估免疫狀態(tài)，若判定免疫狀態(tài)不佳，術前或術后均要給予提升免疫力治療，若為限期手術且存在極高手術風險者，術后連續(xù)3 d給予靜脈輸注丙種球蛋白，或皮下注射胸腺法新等改善免疫狀態(tài)；(6)患者入院時由醫(yī)師和護士共同評估其精神狀態(tài)，對存在精神問題者將邀請專科醫(yī)師給予診斷并治療。

2.2.2 術中減少創(chuàng)傷、應激反應：(1)手術設計盡可能做到微創(chuàng)化；(2)術中精準解剖，輕柔操作，控制損傷；(3)盡量不放或減少放置引流管。

2.2.3 術后措施：由科室醫(yī)護團隊聯(lián)合康復醫(yī)學科的康復醫(yī)師共同完成。(1)盡早拔除胃管和尿管。(2)肢體運動訓練：護士指導患者進行標準化康復訓練，即術后臥床功能鍛煉、坐位訓練、站立訓練、行走訓練，從而防止肌肉萎縮。(3)器官功能恢復：① 呼吸功能的訓練，即鼓勵患者主動咳嗽以促進呼吸道的暢通和氣體交換；② 氣道管理，即用超聲波霧化吸入、超聲波振動排痰和拍背等方式幫助患者排痰；靜脈給予促進氣管纖毛運動和稀釋痰液的藥物以保障呼吸道的暢通。此外還包括心功能、肺功能、肝功能、腎功能、胃腸道消化功能等器官功能的維護。此外，還可采用中醫(yī)穴位刺激治療來促進器官功能的早期恢復等。

2.3 早食的處置 早食包括入院飲食營養(yǎng)宣教、術前縮短禁食時間、避免機械性腸道準備、術中保護胃腸血供、避免術中低溫、術后早期營養(yǎng)+物理治療。入院時評估患者營養(yǎng)狀況，對于存在營養(yǎng)風險的患者請營養(yǎng)師會診并指導患者飲食。術前早食處置有：(1)禁固體食物6 h；(2)不進行全腸道準備；(3)麻醉誘導前2 h糖尿病患者口服5%葡萄糖鹽水250 mL，非糖尿病患者口服碳水化合物飲品250 mL。術中維持患者中心體溫不低于36℃，保證患者術后胃腸道功能的快速恢復。術后采取多模式鎮(zhèn)痛預防患者術后腸麻痹的發(fā)生，如咀嚼口香糖、早期床旁及下床活動、早期經口或經胃管喂食和應用超聲波治療等。術后評估患者進食耐受情況，予以“百普力”腸內營養(yǎng)支持，達到早期進食的目的，而對于不能早期經口進食的患者，需早期給予胃腸外營養(yǎng)治療。

2.4 安心的處置 術前常規(guī)給予心晴指數(shù)[13]評估，對存在不良情緒患者，由管床護士給予心理疏導，對于中、重度不良情緒患者請專科醫(yī)師會診指導診治。術后除及時鎮(zhèn)痛、盡早床上、床下活動外，還要盡早拔除各種引流管，鼓勵早期進飲、進食，術后適當鎮(zhèn)靜，床旁關懷。術后再次對患者進行心理評估，對于需要繼續(xù)進行心理干預的患者，繼續(xù)給予心理疏導，或采用藥物干預。

3 “LEER”模式在ERAS標準化病房中的應用效果

本課題組前期研究[14]表明，以 “LEER”目標為導向的工作模式有利于降低患者術后VAS疼痛評分，縮短術后下床活動時間、腸道功能恢復時間、拔除引流管時間、住院時間，減少術后胰漏的發(fā)生和住院費用。實施以 “LEER”目標為導向的工作模式后，護理人員在入院ERAS知識宣教、術前疼痛評估、飲食宣教、康復運動指導、心理護理及術后疼痛宣教、營養(yǎng)評估、心晴指數(shù)評估、心理護理等方面的執(zhí)行率，以及患者手術前后的戒煙戒酒、完成爬樓、吹氣球、深呼吸、早期下床活動、ERAS康復操訓練等的依從率均有所提高。

4 討 論

我們在開展ERAS標準化病房的建設中，提出了以“少痛、早動、早食、安心”為目標的模式。這種模式與現(xiàn)行的ERAS各指南和規(guī)范要求的最大不同在于，前者是以實現(xiàn)治療目的(少痛、早動、早食、安心)為抓手，使醫(yī)生、護士清楚地知道為了工作目標自己應該完成什么工作，有了目標和抓手后實際工作更容易施行；而后者是常態(tài)化工作，是希望醫(yī)生、護士在大量的工作中知道應該做什么，前提是醫(yī)生、護士必須先學習相關知識和要求才能知道自己該做什么，這樣往往因為內容太多、太寬泛而不知從什么方向入手，這是ERAS理念引入我國多年卻開展不好，應用和推廣不佳的原因之一，也是國家衛(wèi)健委計劃在2020年全國范圍內率先在骨科系統(tǒng)推行ERAS工作試點的原因[15]。所以，“LEER”模式為醫(yī)生和護士提供了一種系統(tǒng)化、規(guī)范化和標準化的工作方法和工作流程，并為精準落實工作中的每一項措施提出了新的護理工作模式(多目標管理護理工作小組模式)。

研究表明，將“LEER”目標為導向的工作模式應用到胰十二指腸切除手術中，患者術后下床活動更早，胃腸功能恢復和拔除腹腔引流管更快，降低圍術期并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，減少住院費用等[14]。在開展以“LEER”目標為導向的ERAS工作中，護士ERAS各項目的執(zhí)行率以及患者的依從率明顯提高[16-17]。通過臨床實踐，我們體會到“LEER”模式具有以下5個方面的創(chuàng)新：(1)集成理念創(chuàng)新，即提出了“LEER”模式的理念；(2)集成方法學的創(chuàng)新，以 “LEER” 目標導向為抓手,為醫(yī)生和護士提供了一種系統(tǒng)的、規(guī)范的和標準化的工作流程和工作方法；(3)健康宣教方面的創(chuàng)新，多媒體宣教+傳統(tǒng)模式宣教能減輕護士的工作強度，減少宣教時間；(4)護理工作模式上的創(chuàng)新，依據(jù)“LEER”模式中的4個核心內容，創(chuàng)造性地進行工作配置，建立分工不同、職能不同的護理小組，我們將這種護理工作模式命名為多目標管理護理工作小組模式，即疼痛管理小組、康復小組、運動管理小組、營養(yǎng)管理小組和心理疏導小組，該模式有利于針對工作目標進行精準處置和管理；(5)信息化建設上的創(chuàng)新，表現(xiàn)為依托上述理念和方法學上的創(chuàng)新，為醫(yī)生、護士在開展ERAS工作中提供系統(tǒng)化、規(guī)范化和標準化流程和方法。

總之，在以“LEER”為目標導向的模式中，自始至終都是由外科、麻醉科、營養(yǎng)科、心身醫(yī)學科、康復科及護理團隊等多學科的合作，全程以“LEER”為目標推動ERAS標準化病房的建設，最終使患者獲益。