覃紹媚 吳西西 勞明鳳 傅 雯

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院,南寧市 530001,電子郵箱:38319686@qq.com)

近視屬于眼科屈光不正的常見類型之一,近年來(lái)已成為全球主要公共衛(wèi)生健康問題[1]。中國(guó)近視人口數(shù)量龐大,且趨于年輕化[2]。流行病學(xué)調(diào)查表明,2018年我國(guó)未成年人近視率為53.6%。其中6歲兒童的近視率為14.5%,學(xué)齡兒童為36.0%,初級(jí)中學(xué)生為71.6%,高級(jí)中學(xué)生為81.0%[3]。21世紀(jì)的中國(guó),電子產(chǎn)品如手機(jī)、電腦的普及力度越來(lái)越大,同時(shí)社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈,兒童、青少年學(xué)習(xí)壓力巨大,近距離用眼時(shí)間增加,而戶外活動(dòng)時(shí)間大幅減少[4-6]。有研究顯示,兒童、青少年戶外活動(dòng)與近視的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切,故本文從戶外活動(dòng)與兒童青少年近視的流行病學(xué)研究及發(fā)病機(jī)制做一綜述。

1 戶外活動(dòng)與兒童、青少年近視的流行病學(xué)研究

1.1 戶外活動(dòng)與近視的發(fā)生 戶外活動(dòng)與近視發(fā)生的關(guān)系屬于當(dāng)前眼視光學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。早在1989年，P?rssinen等[7]研究雙焦點(diǎn)眼鏡是否可以減緩近視進(jìn)展時(shí)就提及戶外活動(dòng)時(shí)間與近視的發(fā)生相關(guān),但他們?nèi)钥紤]近視主要是由近距離用眼引起,尚未意識(shí)到戶外活動(dòng)時(shí)間減少會(huì)影響近視的發(fā)生發(fā)展。多年后,國(guó)內(nèi)外愈來(lái)愈多研究顯示,戶外活動(dòng)和近視的發(fā)生密不可分。Guo等[8]通過隨機(jī)抽取北京市382名6歲左右的兒童進(jìn)行近視的發(fā)生與戶外活動(dòng)時(shí)間的相關(guān)性研究,隨訪4年后得出結(jié)論,近視眼的眼軸延長(zhǎng)與戶外活動(dòng)時(shí)間短有關(guān)；楊小芳[9]通過調(diào)查南京市7～15歲學(xué)生的戶外活動(dòng)與近視發(fā)生情況時(shí)發(fā)現(xiàn),近視學(xué)生的戶外活動(dòng)時(shí)間短于視力正常學(xué)生,高年級(jí)學(xué)生的戶外活動(dòng)時(shí)間短于低年級(jí),且近視患病率高于低年級(jí)學(xué)生。目前國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者幾乎已達(dá)成一致共識(shí),認(rèn)為戶外活動(dòng)時(shí)間減少會(huì)促使近視更快地發(fā)生。那么增加戶外活動(dòng)時(shí)間是否有利于降低近視的發(fā)生？有學(xué)者對(duì)7 119例中國(guó)初中生進(jìn)行近視發(fā)生情況及其影響因素調(diào)查,發(fā)現(xiàn)戶外體育活動(dòng)或其他戶外活動(dòng)時(shí)間均可以降低近視的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),在控制好其他近視影響因素的情況下,平均每天增加1 h的戶外活動(dòng)時(shí)間,學(xué)生近視的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低13%[10],而且對(duì)男生近視發(fā)展的延緩作用更加突出[11]。一項(xiàng)關(guān)于蘇州兩所小學(xué)一至三年級(jí)學(xué)生增加戶外活動(dòng)時(shí)間與近視的相關(guān)性的研究顯示,觀察組通過在學(xué)習(xí)日課間增加30 min戶外活動(dòng),1年后眼睛的屈光度、眼軸長(zhǎng)度、眼壓變化值均明顯短于或低于對(duì)照組[12]。Wu等[13]觀察戶外活動(dòng)時(shí)間及日照強(qiáng)度對(duì)學(xué)齡兒童近視發(fā)生的影響時(shí)發(fā)現(xiàn),保證每周至少11 h的戶外活動(dòng)時(shí)間可有效延緩近視的發(fā)生,且較低的日照強(qiáng)度和較長(zhǎng)時(shí)間的戶外時(shí)間是預(yù)防近視發(fā)生的重要因素。Lin等[14]研究認(rèn)為,戶外活動(dòng)對(duì)預(yù)防和控制中國(guó)農(nóng)村兒童近視發(fā)生的作用較弱,考慮可能與農(nóng)村兒童較城鎮(zhèn)兒童暴露在戶外的時(shí)間更長(zhǎng)有關(guān)。值得注意的是,Rose等[15]研究發(fā)現(xiàn)，室內(nèi)運(yùn)動(dòng)對(duì)近視的發(fā)生沒有影響,也就是說(shuō)戶外活動(dòng)對(duì)近視發(fā)生的保護(hù)作用的關(guān)鍵在于“戶外”,并非在于“活動(dòng)”,每天約2 h的戶外活動(dòng)時(shí)間即可對(duì)近視的發(fā)生起保護(hù)作用?？偠灾?增加戶外活動(dòng)時(shí)間是防止青少年近視發(fā)生的一個(gè)保護(hù)性因素,但目前對(duì)于每天的戶外活動(dòng)時(shí)間的長(zhǎng)短尚無(wú)統(tǒng)一定論。張康等[16]對(duì)戶外活動(dòng)時(shí)間預(yù)防近視發(fā)生發(fā)展的Mate分析結(jié)果顯示,每天2 h的戶外活動(dòng)時(shí)間可以作為預(yù)防近視發(fā)生的基礎(chǔ)量。

1.2 戶外活動(dòng)與近視的發(fā)展 Wu等[13]分析戶外活動(dòng)時(shí)間對(duì)臺(tái)灣某地一至五年級(jí)學(xué)生近視的影響,結(jié)果顯示，增加戶外活動(dòng)時(shí)間對(duì)非近視學(xué)生的近視發(fā)生發(fā)展具有保護(hù)作用,但對(duì)已近視學(xué)生的作用甚微。研究顯示,尚未近視的青少年戶外活動(dòng)時(shí)間越少,則近視風(fēng)險(xiǎn)性越大,而對(duì)已近視的青少年而言,增加戶外活動(dòng)時(shí)間的保護(hù)作用不大[17]。因此,增加戶外活動(dòng)時(shí)間對(duì)已近視的兒童青少年的保護(hù)作用有限,需尋找其他干預(yù)措施控制近視的發(fā)展。

1.3 戶外活動(dòng)對(duì)不同年齡段兒童青少年近視的影響 Low等[18]以3 009名6～72個(gè)月的新加坡兒童作為研究對(duì)象進(jìn)行近視相關(guān)影響因素分析,發(fā)現(xiàn)早期近視發(fā)生與遺傳因素高度關(guān)聯(lián),而與戶外活動(dòng)等環(huán)境因素沒有實(shí)質(zhì)性關(guān)系。但目前有關(guān)戶外活動(dòng)與6歲以下兒童近視發(fā)生、發(fā)展關(guān)系的研究極少,仍無(wú)法佐證Wilson等學(xué)者的觀點(diǎn),今后還需進(jìn)行更大樣本量的觀察性研究來(lái)證實(shí)。

1.4 不同時(shí)間的戶外活動(dòng)對(duì)近視的影響 戶外活動(dòng)時(shí)間的不同可能對(duì)近視產(chǎn)生不同的預(yù)防作用。有研究表明,近視的進(jìn)展具有季節(jié)性,在夏季時(shí)近視進(jìn)展慢,冬季則進(jìn)展快[19-20]。因此，認(rèn)為近視進(jìn)展的季節(jié)性變化可能是戶外活動(dòng)與近視關(guān)系的間接證據(jù)。

2 戶外活動(dòng)影響近視發(fā)生發(fā)展的生物學(xué)機(jī)制

2.1 光-多巴胺假說(shuō) 目前關(guān)于戶外活動(dòng)預(yù)防近視發(fā)生的機(jī)制尚未明了,但已有很多研究表明戶外活動(dòng)通過光-多巴胺對(duì)近視的發(fā)生起保護(hù)作用[15,21]。Wang等[22]通過將小獼猴暴露在不同光照條件下觀察其屈光變化,發(fā)現(xiàn)接受自然光照有助于降低獼猴的近視風(fēng)險(xiǎn),考慮是由于在戶外活動(dòng)時(shí),接受自然光照射時(shí)間充足,誘導(dǎo)視網(wǎng)膜分泌和釋放更多的多巴胺,而多巴胺具有抑制眼軸增長(zhǎng)的作用,進(jìn)而抑制近視發(fā)生。

2.2 維生素D假說(shuō) 部分學(xué)者認(rèn)為,戶外活動(dòng)作為預(yù)防近視發(fā)生的一個(gè)潛在有利因素可能與維生素D的合成和釋放有關(guān)：長(zhǎng)期暴露在陽(yáng)光下時(shí),血清中的維生素D水平升高,進(jìn)而引起鞏膜重塑,眼軸增長(zhǎng),最終達(dá)到預(yù)防近視的目的[23]。但由于維生素D水平可受到諸多因素的影響,目前還無(wú)法證實(shí)戶外活動(dòng)時(shí)間與維生素D水平升高及近視發(fā)生率降低之間的關(guān)聯(lián)性[24]。

2.3 光源波譜假說(shuō) 室內(nèi)與室外的光照條件不同,光線波長(zhǎng)也不一致。因此，有學(xué)者認(rèn)為戶外活動(dòng)是通過光源波譜的差異發(fā)揮視力保護(hù)作用。Liu等[25]以嬰兒恒河猴作為研究對(duì)象,給予準(zhǔn)單色藍(lán)光、紅光、白光3種不同的光照干預(yù),觀察嬰兒恒河猴51周后的眼生物參數(shù)變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn),單一紅光可能是誘發(fā)嬰兒恒河猴近視的危險(xiǎn)因素。此外,Prepas等[26]研究發(fā)現(xiàn)，紫外線照射可誘導(dǎo)鞏膜結(jié)構(gòu)重建,認(rèn)為合理的紫外線照射可預(yù)防近視的發(fā)生。

2.4 其他可能機(jī)制 關(guān)于戶外活動(dòng)對(duì)近視發(fā)病的影響,還可能與以下幾個(gè)方面相關(guān)：(1)戶外開闊的視野、充足的光線能夠刺激兒童、青少年瞳孔反應(yīng)性縮小,光線進(jìn)入眼睛后匯聚的焦點(diǎn)會(huì)拉長(zhǎng),使視網(wǎng)膜清晰成像,抑制眼軸延長(zhǎng)[27]；(2)雙眼調(diào)節(jié)肌及輻輳肌的收縮力和調(diào)節(jié)能力可以通過戶外活動(dòng)得到適當(dāng)?shù)腻憻?經(jīng)常處于緊張狀態(tài)的睫狀肌也能得到放松,并且運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)全身血液流動(dòng),保證眼部的正常發(fā)育,進(jìn)而可以降低近視發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[28]；(3)與室內(nèi)相比,在戶外能減少熒光光線進(jìn)入視網(wǎng)膜的機(jī)會(huì),減少其帶來(lái)的不良影響,最終達(dá)到預(yù)防近視發(fā)生的作用[29]。

3 總結(jié)與展望

2018年,教育部等八部委發(fā)布《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》,將近視眼防控上升為國(guó)家戰(zhàn)略[30]。個(gè)人、家庭、社會(huì)都有義務(wù)做好近視的防控工作。兒童、青少年時(shí)期屬于眼睛視覺發(fā)育敏感期,而戶外活動(dòng)便是簡(jiǎn)單有效的預(yù)防方式。增加戶外活動(dòng)時(shí)間是預(yù)防近視發(fā)生的保護(hù)因素之一,但關(guān)于戶外活動(dòng)預(yù)防近視的作用機(jī)制尚未十分清晰,其中光-多巴胺假說(shuō)受到較多學(xué)者的認(rèn)同。筆者認(rèn)為戶外活動(dòng)與近視發(fā)生發(fā)展關(guān)系的研究還有待今后進(jìn)一步探索：(1)雖然已明確戶外活動(dòng)有助于降低近視發(fā)病率,但是缺乏對(duì)于戶外活動(dòng)時(shí)間總量及具體模式的研究,比如在戶外活動(dòng)時(shí)間需要多久才能對(duì)近視有預(yù)防作用？是一次性到戶外活動(dòng)幾小時(shí),還是多次到戶外活動(dòng)？戶外活動(dòng)是否在一定的時(shí)間長(zhǎng)度內(nèi)才能延緩近視發(fā)生？(2)過多的紫外線照射會(huì)誘發(fā)白內(nèi)障、皮膚癌等疾病的發(fā)生,不同地區(qū)、不同季節(jié)的戶外活動(dòng)時(shí)間是否應(yīng)不同？(3)光-多巴胺假說(shuō)認(rèn)為多巴胺具有抑制近視的作用,但具體通路及作用的分子還不明確。