江曼 張京剛 陳杰 邢偉

胰腺癌預(yù)后極差，病人5年生存率低于10%[1]。目前，手術(shù)切除是延長胰腺癌病人生存期的最佳治療方法。胰腺癌在沒有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，能否手術(shù)切除取決于胰周血管受侵情況[2]。影像學(xué)檢查是術(shù)前評估胰周血管受侵的重要方法，在確定胰腺癌可切除性和指導(dǎo)臨床治療上具有重要意義。本文就CT在評估胰腺癌血管侵犯中的應(yīng)用以及血管侵犯的影像學(xué)分級予以綜述。

1 CT檢查方法

1.1 常規(guī)CT檢查 CT具有較高的空間分辨力和時間分辨力，是胰腺癌診斷、分期的主要影像學(xué)檢查方法，在顯示血管侵犯及評估胰腺癌可切除性方面具有優(yōu)勢。常規(guī)胰腺CT檢查包括平掃和增強(qiáng)掃描，檢查前建議病人口服陰性或中性對比劑，既可以擴(kuò)張胃腸道，又不影響血管的顯示[3]。國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南[3]推薦采用64層及以上的多層螺旋CT掃描，選擇相同層間距與層厚（層厚＜3 mm，以0.5～1 mm最佳）的薄層影像進(jìn)行診斷。通常采用較高的對比劑注射速率（3～5 mL/s），經(jīng)靜脈注射高濃度對比劑（含碘量＞300 mg/L），獲得胰腺實質(zhì)期（對比劑注入后40～50 s）和門靜脈期（對比劑注入后65～70 s）影像[3]。胰腺實質(zhì)期中低密度腫瘤與正常胰腺組織之間對比度大，利于發(fā)現(xiàn)病灶；門靜脈期可充分顯示胰周靜脈，并可觀察是否存在肝轉(zhuǎn)移，以便術(shù)前分期。數(shù)字減影血管造影（DSA）是評估血管的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬有創(chuàng)性檢查；多層螺旋CT血管成像（multislice spiral CT angiography，MSCTA）作為其替代方法可無創(chuàng)評估血管情況[4-5]；推薦采用橫斷面CT影像觀察腫瘤與血管的毗鄰關(guān)系和血管管徑的變化[6]。

1.2 CT后處理技術(shù) MSCT可采用多平面重組（multiplanar reconstruction，MPR）、曲面重組(curved planar reformation,CPR)、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering,VR）等技術(shù)對圖像進(jìn)行后處理，從而優(yōu)化胰周血管侵犯的評估，改善胰腺癌可切除性的綜合評價。其中，MPR影像有助于顯示腫瘤與血管在不同方向上的接觸程度；CPR影像可很好地顯示迂曲血管的走行及與腫瘤的關(guān)系；MIP影像可改善小血管及強(qiáng)化欠佳血管結(jié)構(gòu)的顯示；VR影像可較好地顯示被鄰近組織遮蓋的小血管。

1.3 雙能CT檢查 雙能CT檢查通過一次成像可獲得2組X線衰減數(shù)據(jù)，經(jīng)軟件處理后生成虛擬平掃影像、碘圖、虛擬單能譜影像等，能夠提供疾病的診斷信息，較全面地反映疾病的形態(tài)和功能變化特征[7]。目前雙能CT已應(yīng)用于胰腺癌，與常規(guī)CT相比，雙能CT掃描可獲得更優(yōu)的對比噪聲比影像，增加組織結(jié)構(gòu)間對比度，提高腫瘤的檢測率和腫瘤大小測量的準(zhǔn)確性，還可通過分析能譜曲線斜率的差異，提高胰腺癌血管受累的診斷特異度[8-9]。

2 胰腺癌血管侵犯的CT影像學(xué)分級

目前，胰腺癌血管侵犯具有較多基于CT的影像學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)。這些分級標(biāo)準(zhǔn)著眼于評價腫瘤與血管之間的關(guān)系以及受累血管的改變，主要包括腫瘤-血管的環(huán)向接觸程度、腫瘤-血管接觸長度、血管管徑變化等內(nèi)容。評估的血管主要包括腹腔干（celiac artery，CA）、肝 總 動 脈（common hepatic artery，CHA）、腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）、腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）以及門靜脈（portal vein，PV）。

2.1 基于腫瘤-血管環(huán)向接觸程度的分級 腫瘤-血管環(huán)向接觸程度依據(jù)橫斷面上腫瘤與血管間是否存在脂肪或正常胰腺實質(zhì)，以及腫瘤包繞血管的范圍進(jìn)行評估。

2.1.1 定性分級 Loyer等[10]首次嘗試根據(jù)胰腺CT影像中腫瘤與血管間的接觸程度制定了A-F級的分級標(biāo)準(zhǔn)。A級：血管周圍存在脂肪間隙；B級：腫瘤與血管間有正常胰腺組織；C級：腫瘤與血管呈凸面接觸；D級：腫瘤部分包繞血管，并且兩者呈凹面接觸；E級：腫瘤完全包繞血管；F級：血管完全閉塞。對比手術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A、B級可切除，C級能否切除尚需根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果決定，D級中的可切除者常需要在術(shù)中進(jìn)行血管切除重建，E、F級不可完全切除。該分級方法較復(fù)雜且相對主觀，未能對腫瘤的可切除性給出明確的定義[11]。此外，該分級的病理學(xué)證據(jù)不充分，因此限制了該分級系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。

2.1.2 定量分級 接觸程度的定量評價有助于更加客觀地分析腫瘤-血管關(guān)系。Lu等[12]根據(jù)腫瘤包繞血管的范圍，提出了5級分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，腫瘤未包繞血管；1～4級分別為腫瘤包繞＜1/4、1/4～1/2、＞1/2～3/4、＞3/4血管周長。該研究發(fā)現(xiàn)腫瘤-血管環(huán)向接觸＞1/2是預(yù)測血管侵犯的最佳閾值，以此判斷胰腺癌不可切除的敏感度、特異度分別為84%、98%。NCCN指南與該分級標(biāo)準(zhǔn)確定的閾值相同，指出當(dāng)SMA/CA與腫瘤接觸超過半周時，判斷腫瘤不可切除[3]。然而，此標(biāo)準(zhǔn)僅考慮腫瘤-血管環(huán)向接觸，可能導(dǎo)致敏感度降低[13]。另一方面，此研究納入病例較少。有文獻(xiàn)[14]報道僅為25例，而最終手術(shù)切除僅11例，且大多數(shù)為靜脈受累切除。由此推測，該標(biāo)準(zhǔn)評估動脈與靜脈的能力可能存在差異。

部分研究[14]采用3級分級系統(tǒng)對接觸程度進(jìn)行定量評價，即分為腫瘤-血管無接觸、腫瘤-血管接觸≤180°以及＞180°。在一項包括55例胰腺癌病人的回顧性分析中，以180°為閾值判斷血管受侵，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為92%、83%、95%、78%和90%[15]。將閾值增加到270°，假陰性結(jié)果增加，診斷血管受侵的敏感性降低；降低到90°時，則假陽性結(jié)果增加，特異性降低[16]。由此可見，腫瘤-血管接觸＞180°是血管受侵的重要預(yù)測因素。

2.2 基于管徑變化的分級 在橫斷面CT影像上可觀察腫瘤與血管有無接觸，血管是否狹窄或閉塞，從而評估受累血管管徑變化。Teramura等[17]根據(jù)管徑變化建立胰腺癌血管受侵的CT分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，腫瘤-PV間存在脂肪或正常胰腺組織；1級，腫瘤-PV間存在軟組織密度；2級，腫瘤與PV接觸，在CT上兩者不可分離；3級，PV變形或部分狹窄；4級，PV完全閉塞。該分級標(biāo)準(zhǔn)定義了0級PV無受侵，1-4級中任何一級均為PV受侵，此診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異度、陽性預(yù)測值僅為60%、61.2%，而敏感度、陰性預(yù)測值達(dá)97.6%、97.5%[17]。因此，該分級標(biāo)準(zhǔn)在選擇可獲益于手術(shù)的病人、評估胰十二指腸切除術(shù)伴門靜脈切除的可行性上存在一定價值，但準(zhǔn)確診斷病理性PV侵犯仍存在困難。

2.3 基于多因素的分級系統(tǒng) 腫瘤-血管環(huán)向接觸程度、腫瘤-血管接觸長度、血管管徑或輪廓改變構(gòu)成評估腫瘤與血管之間關(guān)系的要素。Marinelli等[18]以Loyer分級為基礎(chǔ)，綜合以上要素制定了更為詳細(xì)、主要用于評估胰周靜脈的分級系統(tǒng)，以實現(xiàn)準(zhǔn)確的術(shù)前評估，從而選擇合適的治療途徑，改善病人預(yù)后。該標(biāo)準(zhǔn)分為4級：1級，Loyer A-B級，接觸長度0 mm，環(huán)向接觸0°；2級，Loyer C級，接觸長度＜5 mm，環(huán)向接觸0°～90°；3級，Loyer C級，接觸長度＞5 mm，環(huán)向接觸0°～90°或管腔變扁，或Loyer D級伴環(huán)向接觸0°～90°和管腔變扁；4級，Loyer E或F級伴環(huán)向接觸＞180°，或管腔狹窄，或Loyer D級伴接觸長度＞5 mm和環(huán)向接觸＞90°且＜180°。定義1級為沒有侵犯；2級，可能沒有侵犯；3級，可能存在侵犯；4級，存在侵犯。對56例胰腺癌病人的CT征象進(jìn)行綜合分析后發(fā)現(xiàn)，PV和SMV受侵的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為80%、100%、80%、96%和100%、94%、75%、100%，PV分級較高的病人生存時間更短[18]。

動、靜脈受侵的影像學(xué)征象存在差異，因此單獨評估動、靜脈成為必然，其差異主要包括：①動脈受侵時血管形態(tài)及走行會發(fā)生改變，而靜脈較動脈管壁更??；當(dāng)靜脈受累時，管壁形態(tài)往往不規(guī)則、血管變窄，同時由于靜脈流速較慢，腫瘤易穿透靜脈壁形成血栓，導(dǎo)致靜脈閉塞伴或不伴側(cè)支循環(huán)形成[19]。②CA、CHA以及SMA可被周圍的纖維組織或炎性組織包繞導(dǎo)致接觸程度＞180°，而被誤認(rèn)為腫瘤浸潤，使部分病人失去手術(shù)機(jī)會[20]。由于動脈受侵評估的敏感性、準(zhǔn)確性要求更高，因此腫瘤與動、靜脈關(guān)系的評估需要不同的分級標(biāo)準(zhǔn)[21]。Li等[6]根據(jù)影像學(xué)特征和術(shù)中發(fā)現(xiàn)分別對動脈和靜脈進(jìn)行了評估及標(biāo)準(zhǔn)制定。Li等[19]通過對54例胰腺癌病人的資料分析發(fā)現(xiàn)，動脈受侵敏感度為79%、特異度為99%，靜脈受侵敏感度為92%、特異度為100%。然而，該分級標(biāo)準(zhǔn)缺乏系統(tǒng)化評估，易受到觀察者經(jīng)驗的影響。

Klauss等[22]對靜脈的評估參數(shù)包括腫瘤-血管接觸長度、環(huán)向受累程度、靜脈輪廓改變或靜脈狹窄；動脈的評估參數(shù)包括腫瘤-血管接觸長度和環(huán)向受累程度。各參數(shù)分別對應(yīng)相應(yīng)評分，通過計算每支血管各項參數(shù)評分的總和，以總分＞11分判斷血管受侵，敏感度為66.7%～100%，特異度為95.8%～100%[22]。然而，此研究的樣本量較小且缺乏外部驗證。此外，良惡性腫瘤均可發(fā)生血管壓迫導(dǎo)致血管管徑改變，因而會影響評分，導(dǎo)致誤診[22]。

綜上，Marinelli等[18]和Klauss等[22]分級系統(tǒng)的敏感度及特異度均較高。不同之處在于：①后者對動脈和靜脈的分級標(biāo)準(zhǔn)予以區(qū)分，前者只涉及靜脈分級；②前者更符合臨床實際情況，且指出PV和SMV受侵評分與轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和切緣狀態(tài)相關(guān)，病人生存時間與PV受侵程度分級成反比[18]，在一定程度上推進(jìn)了胰腺癌預(yù)后研究的進(jìn)展。

3 新輔助治療后血管侵犯的評估

新輔助治療作為不可切除胰腺癌病人的首選治療方式，可使腫瘤細(xì)胞減少、腫瘤包繞血管的程度減輕，從而使治療前評估為不可切除的胰腺癌病人有機(jī)會實現(xiàn)手術(shù)切除。然而，新輔助治療后腫瘤成分減少的同時伴隨炎性纖維組織的增多，CT影像上2種成分難以鑒別，因此使用治療前的標(biāo)準(zhǔn)會高估腫瘤-血管關(guān)系，而會低估新輔助治療的療效[23]。另外，不同的可切除性標(biāo)準(zhǔn)和指南（包括NCCN指南的不同版本、美國肝膽胰協(xié)會指南等）對新輔助治療后可切除性的評估效能有所差異[24-26]。因此，亟需進(jìn)一步探索并統(tǒng)一新輔助治療后血管侵犯的分級標(biāo)準(zhǔn)。

CT是評估新輔助治療后血管侵犯的首選影像學(xué)檢查方法。有研究[27]顯示，CT影像上同時存在腫瘤-血管環(huán)向接觸＞180°和血管形態(tài)或管徑改變（成角或淚滴狀改變、狹窄、完全閉塞），伴或不伴接觸長度＞20 mm是新輔助治療后血管侵犯的準(zhǔn)確預(yù)測因素，預(yù)測靜脈、動脈侵犯的敏感度和特異度分別為88.4%～91.5%和86%～88%、78.6%～79.2%和90%～92%。然而，另有研究[23]證實以180°為閾值判斷新輔助治療后血管受侵的證據(jù)尚不充分，新輔助治療后腫瘤-血管環(huán)向接觸為180°～＜270°或腫瘤-血管接觸長度＜26 mm時，血管受侵的可能性較小，陰性預(yù)測值分別為89.3%、87.5%。此外，CT預(yù)測新輔助治療后的可切除性（切緣陰性）的價值有限[28]。鑒于研究結(jié)果的不一致性，新輔助治療后腫瘤-血管關(guān)系及腫瘤可切除性評估的不確定性，NCCN指南建議對新輔助治療后臨床和影像學(xué)上無明顯進(jìn)展的腫瘤進(jìn)行手術(shù)探查[3,29]，以準(zhǔn)確評估血管是否受侵。

4 不足與展望

目前基于CT的影像學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)評估血管侵犯的敏感度、特異度不斷提高，但仍受到一定因素的制約。首先，影像學(xué)上對動脈受侵的評估易受到炎癥干擾。其次，目前尚缺乏統(tǒng)一的新輔助治療后胰腺癌血管侵犯的評估標(biāo)準(zhǔn)。最后，評估血管受侵和胰腺癌可切除性的觀察者間一致性易受到多種因素影響[30]，如評估參數(shù)的分類過于復(fù)雜、觀察者主觀因素、手術(shù)者的技術(shù)水平等。

隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，放射科醫(yī)生經(jīng)驗的積累以及多學(xué)科的密切配合，將會建立更完善的影像學(xué)血管侵犯分級標(biāo)準(zhǔn)，從而提高胰腺癌可切除性決策和新輔助治療療效評估的準(zhǔn)確性及敏感性。