陳育鋒

（徐州仁慈醫(yī)院介入科，江蘇 徐州 221004）

近幾年來(lái)，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，其中應(yīng)用經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)的研究也證實(shí)了該方式要優(yōu)于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，因?yàn)闃飫?dòng)脈易于觸及淺表動(dòng)脈，周圍沒(méi)有重要的血管與神經(jīng)，在術(shù)后非常容易壓迫止血，因此能有效的減少患者的制動(dòng)時(shí)間[1]。而橈動(dòng)脈在外周血管介入手術(shù)中，通常不會(huì)作為首選，主要作為經(jīng)股動(dòng)脈等入路之后的備選途徑。隨著患者對(duì)于舒適度的提升，抱著減少穿刺并發(fā)癥發(fā)生率等目的，臨床上開(kāi)始采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行多種外周介入治療，初步證實(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的介入治療具有較高的可行性和安全性[2]。本研究對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行外周血管介入手術(shù)的安全性進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年10 月至2020 年6 月我院收治的80 例行橈動(dòng)脈途徑外周血管介入手術(shù)患者納入研究，其中患者男43 例，女37 例，年齡35～64 歲，平均（47.28±3.14）歲。行消化道血管造影或是栓塞術(shù)23 例次，肝癌化療栓塞術(shù)240 例次，婦科腫瘤化療栓塞術(shù)32 例次，腎動(dòng)脈成形術(shù)5 例次。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行外周血管介入手術(shù)適應(yīng)證為：橈動(dòng)脈可及，上肢Allen 試驗(yàn)正常。在術(shù)前患者均經(jīng)過(guò)嚴(yán)重心腦血管疾病排除，所有患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 介入方法術(shù)前，全部患者均需經(jīng)過(guò)Allen 試驗(yàn)，檢查患者橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈的血流情況。在對(duì)患者的手部及前臂皮膚常規(guī)消毒后，放置無(wú)菌布，選取腕橫紋上1～2cm 橈動(dòng)脈搏最強(qiáng)部位為穿刺點(diǎn)，使用少量混合液進(jìn)行局部麻醉，采取Aeldinger 法穿刺，置入5F 橈動(dòng)脈鞘。經(jīng)鞘管向患者橈動(dòng)脈注射肝素3000U和上述的5mL 混合液?；旌弦翰捎?%利多卡因5mL+500ug 的硝酸甘油5mL 進(jìn)行配置。如穿刺失敗，需改變穿刺位置，從同側(cè)尺動(dòng)脈或是股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺。使用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)，將豬尾導(dǎo)管、120cmCobra 導(dǎo)管插入，經(jīng)患者主動(dòng)脈弓部進(jìn)入降主動(dòng)脈，對(duì)患者采取相關(guān)血管的插管造影與介入。腎動(dòng)脈成形術(shù)患者則采取6F 橈動(dòng)脈鞘，采用260cm 超硬超滑導(dǎo)絲，將其送至腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，并置入球囊擴(kuò)張支架。手術(shù)結(jié)束后，將動(dòng)脈鞘拔出，使用橈動(dòng)脈壓迫止血器進(jìn)行1.5h的輕壓止血。如患者存在血小板減少或凝血功能障礙情況，將止血時(shí)間延長(zhǎng)至2h。之后查看患者的穿刺點(diǎn)處是否存在滲血或是血腫情況，術(shù)后1d 觀察患者局部是否存在血腫，橈動(dòng)脈搏動(dòng)是否出現(xiàn)減弱，是否存在前臂疼痛不適等穿刺并發(fā)癥。如患者出現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱的情況，在術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行超聲檢查，進(jìn)一步明確是否存在橈動(dòng)脈閉塞或橈動(dòng)脈狹窄。

1.2.2 技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)穿刺成功：橈動(dòng)脈鞘插入至橈動(dòng)脈內(nèi)，并且導(dǎo)管已進(jìn)入靶血管，順利完成后續(xù)操作。對(duì)于既往存在經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入手術(shù)史的患者，需詢問(wèn)患者再次手術(shù)時(shí)選擇哪種手術(shù)方式。對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行記錄，并發(fā)癥主要分為輕微和嚴(yán)重。輕微并發(fā)癥包括橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減輕，局部形成血腫、橈動(dòng)脈痙攣、局部疼痛等。嚴(yán)重并發(fā)癥包括肢體缺血、假性動(dòng)脈瘤及外科手術(shù)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率 80 例患者中，300 例次經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑，其中有10 例次穿刺失敗，4 例次因前次橈動(dòng)脈穿刺后橈動(dòng)脈閉塞或狹窄，6 例次因橈動(dòng)脈痙攣。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺成功率為96.7%。

2.2 手術(shù)成功率 300 例次經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈成功穿刺后，294 例次成功進(jìn)入靶血管并完成操作。4 例次失敗均為肝癌栓塞化療術(shù)，因胃左動(dòng)脈或隔動(dòng)脈從腹腔干與開(kāi)口發(fā)出較早，導(dǎo)致導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入靶血管，對(duì)于腫瘤血供觀察的全面性、化療栓塞徹底性造成嚴(yán)重影響。剩余2 例次穿刺成功后，在對(duì)患者進(jìn)行插管過(guò)程中，患者出現(xiàn)了上肢動(dòng)脈痙攣的情況，對(duì)于導(dǎo)管操作產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑外周血管介入手術(shù)成功率是98%。

3 討論

在臨床上以往治療多采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，但該方式要求患者在手術(shù)過(guò)程中平臥和伸直下肢6h 左右，才可下床活動(dòng)。該方式不僅醫(yī)療成本高，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰部酸痛、進(jìn)食困難等問(wèn)題。而隨著社會(huì)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，人們開(kāi)始尋求更好的導(dǎo)管術(shù)，而橈動(dòng)脈因脈搏明顯，四周無(wú)重要血管，因此開(kāi)始廣泛應(yīng)用于心臟介入學(xué)領(lǐng)域。橈動(dòng)脈途徑應(yīng)用優(yōu)勢(shì)眾多，如減少患者局部并發(fā)癥，提高患者舒適度及減少住院費(fèi)用等。

橈動(dòng)脈相較于股動(dòng)脈而言，更加細(xì)小，許多人對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈實(shí)施穿刺存在一定疑問(wèn)。本研究結(jié)果顯示，橈動(dòng)脈穿刺成功率高達(dá)96.7%，絕大多數(shù)患者在術(shù)后橈動(dòng)脈保持通常，能再次或多次進(jìn)行穿刺插管。同時(shí)，因?qū)嵤┙?jīng)橈動(dòng)脈途徑操作不僅需要較長(zhǎng)的途徑，并且需經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈，導(dǎo)致操作難度加大[3]。但因穿刺成功之后，手術(shù)成功率較高。而導(dǎo)致失敗的原因主要是由于患者胃左動(dòng)脈、隔動(dòng)脈從腹腔干開(kāi)口發(fā)出較早，導(dǎo)致插管存在一定難度。對(duì)于插管困難的胃左動(dòng)脈和隔動(dòng)脈，可通過(guò)造影導(dǎo)管側(cè)孔技術(shù)，絕大多數(shù)情況下可使微導(dǎo)管達(dá)到靶血管。因此，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行外周血管介入具有較高可行性。

此外，部分患者需進(jìn)行多次介入，而該部分患者如何保持橈動(dòng)脈持續(xù)通暢成為主要問(wèn)題[4]。在臨床上，以往主要采用超聲引導(dǎo)下的微針穿刺，采用親水導(dǎo)管鞘、預(yù)防性采用雞尾酒（2000U 肝素+200mg 硝酸甘油+2.5mg 維拉帕米、術(shù)后輕壓止血等，該方式可有效減輕橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)。橈動(dòng)脈為Ⅲ型肌性動(dòng)脈，含有豐富的易收縮，在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的冠狀造影術(shù)中，部分患者會(huì)出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣。而橈動(dòng)脈解剖變異也是導(dǎo)致穿刺失敗的主要原因，如常見(jiàn)的成環(huán)、扭曲及高分差等。經(jīng)橈動(dòng)脈鞘管注入血管解痙藥物能有效的處理橈動(dòng)脈痙攣的情況。

既往關(guān)于經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的肝癌栓塞化療術(shù)、前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)、冠狀造影術(shù)等各種研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)時(shí)間、曝光時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但在后期出現(xiàn)明顯縮短。出現(xiàn)縮短的原因是因?yàn)樵缙谖覈?guó)臨床上對(duì)橈動(dòng)脈穿刺置管的經(jīng)驗(yàn)不夠，隨著技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的增加，手術(shù)時(shí)間和穿刺時(shí)間均得到明顯減少[5]。

本研究對(duì)本院80 例患者共300 例次經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的外周血管介入手術(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果表明，橈動(dòng)脈穿刺成功率及經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的手術(shù)成功率非常高，是一種安全可行操作方式。其中，橈動(dòng)脈穿刺成功率為96.7%，手術(shù)成功率為98%。

綜上，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行外周血管介入手術(shù)具有一定的安全性和可行性，可促進(jìn)患者的康復(fù)，患者采取經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行外周介入術(shù)無(wú)需暴露隱私部位，術(shù)后可快速恢復(fù)正常生理活動(dòng)，便捷性非常高，值得臨床推廣。