黃文政教授參芪地黃湯驗案舉隅

雷洋洋 徐致遠 黃文政 楊洪濤△

慢性腎病發(fā)病特點有“三高”“三低”：發(fā)病率高、伴發(fā)的心血管病患病率高、病死率高；全社會對慢性腎病的知曉率低、防治率低、伴發(fā)心血管病的知曉率低[1]。調(diào)查顯示，我國40歲以上人群慢性腎病的患病率大于10%，知曉率卻不足5%[2]。隨我國人群飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣的改變，其他的繼發(fā)性慢性腎病正不斷增多。加上我國現(xiàn)有醫(yī)療水平尚有限，導致我國慢性腎病的防治工作形勢面臨嚴峻挑戰(zhàn)。

參芪地黃湯始載于清代醫(yī)家沈金鰲編纂的《雜病源流犀燭》：“大腸癰,潰后疼痛過甚，淋瀝不已，則為氣血大虧，須用峻補，宜參芪地黃湯”“小腸癰，潰后疼痛淋瀝不已，必見諸虛證，宜參芪地黃湯”。原文闡述了參芪地黃湯為治療腸癰潰后氣血虛損的補益方劑，原方由黃芪、人參、生地黃、山藥、茯苓、牡丹皮、山萸肉等藥物組成，本方在六味地黃丸基礎上去利水之澤瀉，加入補氣養(yǎng)血、益衛(wèi)固表之人參、黃芪而成。六味地黃湯滋補腎精，加入人參、黃芪增強益氣之效，為氣陰雙補的代表方劑。方中黃芪、人參、山藥、茯苓等補益脾腎，重用黃芪為君藥，健脾補腎、益氣固表，能“補諸虛不足，益元氣，壯脾胃”；人參為臣藥，補中益氣、生津補血；君臣相輔相成，合補益脾腎、生津養(yǎng)血之功。茯苓味甘，益脾逐水、健脾升陽；山藥健脾滋腎，固精；山萸肉補肝養(yǎng)腎。此外，在藥理學研究中發(fā)現(xiàn)，黃芪具有抗炎、降脂、調(diào)節(jié)免疫、促進水鈉代謝的作用；人參、山藥、山萸肉可提高機體免疫力；生地黃、茯苓、澤瀉、牡丹皮具有降低血壓、保護心腦血管、調(diào)節(jié)細胞免疫、增強巨噬細胞吞噬功能的作用[3]。全方有益氣養(yǎng)陰，滋腎健脾之功，可用于治療各種證屬脾腎不足、氣陰兩虛，癥見頭暈目眩，腰膝酸軟，低熱倦怠，手足心熱，短氣易汗，舌偏紅少苔，脈沉細或細數(shù)無力的慢性腎臟疾病[4，5]。

黃文政教授，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導師。曾任天津中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院副院長、內(nèi)科主任，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會腎病專業(yè)委員會會長、名譽會長，中華中醫(yī)藥學會腎臟病專業(yè)委員會副主任委員等職務，全國名老中醫(yī)。黃教授師從津門名醫(yī)柴彭年教授，從醫(yī)、從教50余載，學驗俱豐，尤在中醫(yī)藥防治腎臟病領域積累了豐富的臨床經(jīng)驗，善于運用古方，又不拘于原方，而是根據(jù)患者情況靈活化裁，每獲奇效。黃教授鑒于多種腎臟病的中醫(yī)病機以氣陰兩虛證為重的特點，將參芪地黃湯作為“異病同治”的基礎方劑，并根據(jù)不同腎臟病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者素體及臨床癥狀的差異，靈活加味，獨具特色，而成加味參芪地黃湯系列方劑。余有幸隨師學習，獲益良多，現(xiàn)就黃文政教授運用參芪地黃湯加減化裁治療腎臟疾病諸多虛損證候經(jīng)驗略述如下。

1 慢性腎功能衰竭

各種慢性腎病遷延日久，可進展至慢性腎衰竭，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬為中醫(yī)學的“關(guān)格”“虛勞”范疇，黃教授認為其病機為脾腎虧損，濁邪不減，因久病必瘀，瘀血、濕熱阻滯腎絡，腎氣不固，封藏失職，致精微物質(zhì)不能經(jīng)脾上升到上竅，重濁廢物無法經(jīng)肺的肅降流入下竅，因此扶正祛邪為總治則，調(diào)整脾腎是根本，通腑瀉濁、活血化瘀給邪以出路，益氣、利濕、降濁并用，做到補清兼顧[6，7]，臨證選用參芪地黃湯加減，補益脾腎、益氣養(yǎng)陰，活血祛瘀降濁。

驗案董某，男，69歲。2012年4月10日初診。蛋白尿10年、腎功能不全1年。初診：患者10年前因冠心病體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿、高尿酸血癥，未予重視。查腎功能示：尿素14.1 mmol/L，肌酐258 μmol/L，尿酸 333 μmol/L；尿常規(guī)示：尿蛋白2+、尿潛血+，可診斷為“慢性腎衰竭”。刻下癥見：近一周晨起眼瞼浮腫，腿腫晚上明顯，小便泡沫多，周身乏力，精神弱，舌紅苔薄，脈沉細。中醫(yī)診斷：水腫，證屬氣陰兩虛，絡脈瘀阻，濁毒內(nèi)蘊。治宜益氣養(yǎng)陰補血，祛瘀通絡，利濕化濁。方擬參芪地黃湯加減。處方如下：生黃芪30 g，黨參20 g，當歸15 g，熟地黃15 g，生白術(shù)15 g，山藥 30 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，肉桂10 g，土茯苓30 g，鬼箭羽30 g，茜草20 g，益母草20 g，漢防己20 g，蟬蛻 10 g，僵蠶10 g，萆薢30 g，覆盆子30 g，大黃(后下)5 g。14劑，水煎服，日1劑。二診：浮腫明顯減輕，疲乏減輕，精神好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑(反關(guān)脈)。復查腎功能示：尿素10.5 mmol/L，肌酐154 μmol/L，尿酸243 μmol/L；尿常規(guī)示：尿蛋白(1+)、尿潛血(+)。處方：前方加丹參30 g，川芎20 g，加強活血祛瘀通絡之功。14劑，水煎服，日1劑。服后患者諸癥悉減，精神佳。

按：腎衰患者，腎絡瘀阻，新血不生，《素問·至真要大論》指出：“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”，故配伍血中之氣藥川芎共奏活血行氣之效；慢性腎衰患者正氣多虛致腑氣不通[8]，運用大黃治療腎衰已成為常規(guī)，有研究表明[9]，大黃可降低尿素氮、降解血中分子含氮化合物等，促使體內(nèi)毒物排出和減少其毒害，改善腎功能等作用，因此黃教授常在扶正基礎上聯(lián)合攻下法，加大黃及大黃炭以通腑泄?jié)幔愿纳苹颊吲R床癥狀，延緩腎功能進展。

2 糖尿病腎臟病

糖尿病腎臟病屬于中醫(yī)“消渴”“水腫”“尿濁”范疇，統(tǒng)稱為消渴腎病，是糖尿病常見的并發(fā)癥，起病隱匿，一旦出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫、腎功能不全等，則疾病已進入臨床中晚期[10]。黃教授認為，消渴遷延日久，津虧氣耗，脈絡失養(yǎng)，傷及脾腎，可致氣陰兩虛，氣機推動無力，脈道不充，血脈運行不暢，最終導致陰陽兩虛，同時伴隨瘀血阻滯，進而轉(zhuǎn)變?yōu)橄誓I?。欢悄虿⌒阅I病腎小球硬化在病理上以細胞外基質(zhì)增生為特點，屬于久病瘀血入絡，腎絡受阻[11，12]。其臨床癥狀可表現(xiàn)為神疲乏力，腰膝酸軟，畏寒，手足心熱，咽干口燥，小便頻數(shù)，大便溏薄或干結(jié)，下肢浮腫等癥，此時“三多”癥狀不明顯，但神疲乏力突出，伴大便困難，多為氣陰兩虛，瘀熱互結(jié)所致，是故臨證多應用參芪地黃湯聯(lián)合桃核承氣湯加減以益氣養(yǎng)陰活血。

驗案王某，女，49歲。2011年6月25日初診。2型糖尿病8年，疲乏、消瘦2年，刻診：乏力、口苦、尿黃、消瘦，舌淡胖嫩，脈細數(shù)。查尿常規(guī)示尿蛋白3+，24 h尿蛋白定量4.5 g。中醫(yī)診斷：消渴腎病，脾腎虧虛，氣陰兩虛，瘀血阻絡。治以益氣養(yǎng)陰、健脾補腎、活血化瘀，藥用黃芪30 g，山藥30 g，蒼術(shù)30 g，玄參 30 g，生地黃30 g，黃連15 g，丹參30 g，葛根30 g，桃仁10 g，酒大黃10 g，地骨皮30 g，砂仁10 g。共7劑，水煎服，日1劑。二診：前方盡劑，疲乏、口苦均減，余同前狀，舌紅苔少，脈細弦。前方加桂枝5 g，甘草10 g，當歸15 g，金銀花30 g，增黃芪至60 g。7劑，水煎服，日1劑。三診：疲乏少力減輕，汗出多，舌紅苔薄，脈細。前方加穞豆衣30 g，麥冬15 g，知母10 g，去砂仁。7劑，水煎服，日1劑。四診：證如前述，大便2日一行，欠暢，舌紅苔少，脈細弦，前方去酒大黃，加紫菀 30 g，生大黃10 g，麻仁15 g，郁李仁15 g。7劑，水煎服，日1劑。前方盡劑，患者疲乏輕，汗出少，大便暢，諸癥緩解，尿常規(guī)示：尿蛋白(±)，24 h尿蛋白定量1.5 mg。

按：全方以補為主，佐以活血通絡、逐瘀解毒、活血之品。方中黃芪、黨參益氣健脾補中、助血生化；黃芪味甘性溫，具有補氣固表、利尿托毒生肌之效；生地黃涼血養(yǎng)血、養(yǎng)陰生津；山萸肉補腎益肝、澀精；山藥為藥食同源之品，可益氣滋陰、益脾陰補腎固精，達平補三陰之效；澤瀉配熟地黃降濁瀉腎，防止補藥之膩滯；牡丹皮以滋肝腎；茯苓淡滲利、滋脾陰；桃仁味苦甘性平，活血破瘀；大黃苦寒，下瘀瀉熱；桂枝辛甘溫，通行血脈、通陽化氣，可助桃仁活血祛瘀，防大黃寒涼凝血之弊。本例患者，氣虛、陰虛、血瘀、津虧并見，汗多加用穞豆衣；便秘用大黃，并加紫菀、麻仁、郁李仁潤下。在治療血瘀時，加用桃核承氣湯，是黃教授治療糖尿病腎病的常用思路。

3 腎性貧血

腎性貧血是由于腎功能受損尤其是腎小球濾過率低于30 ml/min或血清肌酐(Scr)濃度高于300 μmol/L且血紅蛋白降低時導致的正色素正細胞性、增生低下性貧血。本病是慢性腎臟病(CKD)的常見并發(fā)癥，也是慢性腎臟病患者合并心血管并發(fā)癥的獨立危險因素[13]。黃教授認為其病機為腎病日久，臟腑功能失調(diào)，水濕、濕熱、熱毒、瘀血等病理產(chǎn)物滯留，氣陰兩傷而致血虛[14]，故應采用參芪地黃湯加減治療。

驗案李某某，患者，女，76歲。2013年6月17日初診。高血壓病史30余年，腎功能不全、腎性貧血病史10年?？淘\：雙眼瞼結(jié)膜蒼白，疲倦乏力，腰酸，雙下肢凹陷性水腫，小便泡沫多，夜尿頻多，大便干。舌體胖大，舌暗苔白膩，脈沉弦。查腎功能：血肌酐400 μmol/L、尿素氮19 mmol/L；血常規(guī)：紅細胞2.79×1012/L、血紅蛋白70 g/L。中醫(yī)診斷：虛勞，氣陰兩虛，濕瘀互結(jié)。治以補脾益腎，利濕祛瘀。方用生黃芪30 g，黨參15 g，生地黃10 g，山萸肉15 g，山藥15 g，茯苓30 g，豬苓30 g，澤蘭15 g，墨旱蓮30 g，桑寄生30 g，生薏苡仁30 g，當歸10 g，蠶砂10 g，丹參 30 g，莪術(shù)10 g，石韋30 g，決明子6 g。水煎服14劑。二診：水腫明顯減輕，乏力好轉(zhuǎn)，大便通暢，每天1次，小便泡沫減少，夜尿2～3次。舌淡暗，苔白，脈弦滑。繼用前方加減，去豬苓，加金櫻子10 g，枸杞子10 g。14劑。后繼續(xù)應用該方加減治療2個月，患者諸癥緩解，血肌酐控制在200～280 μmol/L，查血常規(guī)示紅細胞2.79×1013/L、血紅蛋白105 g/L。

按：黃教授針對腎性貧血提出“補腎填精溫陽為糾正腎性貧血之要領”[15]。方中黃芪、黨參大補元氣，氣生血長；熟地黃、枸杞子、當歸、山萸肉等滋肝補腎、益精血；山藥、白術(shù)補脾氣，助黃芪、黨參以濟生化之源，加用石韋佐治黨參、黃芪之溫熱之性。全方用藥有度，補中有瀉，瀉中有補，益氣養(yǎng)陰而不膩不燥。

4 腎病綜合征

腎病綜合征歸于中醫(yī)學“水腫”“虛勞”等范疇，屬免疫系統(tǒng)疾病，存在疾病反復發(fā)作的特點，需用激素長期治療，久服激素使體內(nèi)陽熱亢盛[16]，同時應用利尿劑，易耗傷腎精陰血，傷陰耗氣，氣陰俱虧，而隨著陽熱之藥的撤減，濕熱之證也逐漸減輕，表現(xiàn)為氣陰兩虛，輕度濕熱，黃教授辨證論治，此時選參芪地黃湯加味以益氣養(yǎng)陰。

驗案陳某某，女，64歲。2011年12月16日初診，主因“水腫1個月，加重1周”就診；既往腎病綜合征病史10余年，1個月前由于勞累后復發(fā)，出現(xiàn)雙下肢水腫進行性加重，漸至胸腹，伴腹脹、憋氣，予利尿劑，雙下肢水腫減輕，就診于黃教授門診時查血漿白蛋白為15 g/L，尿蛋白3.5 g/24 h?？滔略\：患者腹脹，周身乏力，不思飲食，雙下肢水腫，舌體瘦小，舌質(zhì)紅苔少，脈細弱。中醫(yī)診斷：尿濁病，辨證為脾腎不足，氣血俱虛。治以健脾益腎，補氣養(yǎng)血。處方用生黃芪30 g，黨參20 g，當歸15 g，熟地黃20 g，山萸肉20 g，山藥30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，甘草10 g，淫羊藿30 g，鹿角膠(烊化)15 g。14劑，水煎服200 ml，日1劑。二診：水腫大減，腹脹已經(jīng)消失，胃納轉(zhuǎn)佳，身體狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。檢查：血漿白蛋白為23 g/L，改茯苓為30 g，澤瀉15 g，加肉桂6 g。三診：水腫已經(jīng)消退，腹脹也消失，飲食大增，無其他不適。原方減少利水之品繼續(xù)服用，以補養(yǎng)氣血。

按：黃教授治療腎病綜合征注重益氣健脾，從中焦入手，調(diào)理脾胃，運化水濕[17]。患者久病，氣血已虛，故有腹脹，此時不可破氣行水，唯補氣養(yǎng)血，溫健中焦，培補腎元。本方中黃芪、黨參伍用，治療氣虛乏力，中氣下陷，氣血兩虛；當歸、熟地黃、山萸肉、山藥為溫腎滋陰之良方；配淫羊藿補腎強筋，鹿角膠益精養(yǎng)血。二診時，水腫大減，中焦?jié)u強，故利水之余，加肉桂溫陽化氣以助利水。三診水腫已退，故以調(diào)養(yǎng)氣血為宜。本案中黃教授因黃芪甘溫，有助熱耗陰之弊，在疾病治療初期，激素用量較大時，故注意黃芪使用的劑量，且依證酌加知母、黃柏、土茯苓、蒼術(shù)、藿香、佩蘭等滋陰清熱利濕之品，全方配伍精妙，收效甚佳。

5 結(jié)論

腎臟疾病可歸屬于中醫(yī)學“尿濁、淋證、腰痛、水腫、虛勞、關(guān)格、陰陽毒”等范疇。眾多腎臟疾病雖屬不同，但因病程纏綿，遷延難愈，反復發(fā)作，故腎病日久，多是以氣陰兩虛證最為多見。參芪地黃湯組方合理，構(gòu)思精巧，契合多種氣陰兩虛型腎臟疾病的病機特點，方中諸藥合用，相輔相成，共達益氣養(yǎng)陰、補腎填精之效，黃教授不拘于古方，辨證精細，用藥靈活，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究，注重活血化瘀，臨證時隨證加減，往往收事半功倍之效。