子宮內(nèi)膜微生態(tài)的研究進(jìn)展

王嘉慧，孔憲超

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

0 引言

近年來(lái)，人們都一直堅(jiān)信，健康的子宮是無(wú)菌的[1]。直到Mitchell 等[2]使用qPCR 和16S rRNA 技術(shù)證明子宮腔內(nèi)確有細(xì)菌定植，使“無(wú)菌子宮”的假設(shè)受到了的巨大挑戰(zhàn)，并為婦科醫(yī)學(xué)開(kāi)辟了新的研究領(lǐng)域。關(guān)于子宮內(nèi)膜是否存在微生物群，以及其具體組成，雖無(wú)確切定論，但已有眾多研究[3]表示，子宮內(nèi)膜微生態(tài)的改變與婦科疾病有關(guān)，例如：子宮內(nèi)膜異位癥、慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜增生甚至是子宮內(nèi)膜癌，亦可能影響生殖結(jié)果。然而，生殖道是一個(gè)多微生物共存的場(chǎng)所，子宮內(nèi)膜微生態(tài)的失調(diào)是一種病因還是一種病理結(jié)果尚不清楚，而如何檢測(cè)子宮內(nèi)膜微生態(tài)，也受到多方因素的困擾，無(wú)法得出準(zhǔn)確的結(jié)果便影響了精準(zhǔn)的治療[4]。

1 子宮內(nèi)膜微生態(tài)的組成

微生物產(chǎn)生生物活性分子，與周圍組織細(xì)胞相互作用，調(diào)節(jié)影響新陳代謝、生理及免疫功能，提高對(duì)疾病的防御抵抗能力；子宮內(nèi)膜因其調(diào)節(jié)炎癥和免疫反應(yīng)的功能似乎便成為了微生物的免疫適宜生態(tài)位。

1.1 健康女性的子宮內(nèi)膜微生態(tài)組成

女性生殖道應(yīng)該是一個(gè)連續(xù)的微生態(tài)。在陰道及宮頸管中發(fā)現(xiàn)的主要菌群均為乳桿菌，分別占99.99%和97.56%，越來(lái)越多的研究也認(rèn)為健康女性的子宮內(nèi)膜微生態(tài)也是以乳桿菌為主要菌群，且其組成受陰道微生物的高度影響。

但并非所有人都持相同看法，手術(shù)學(xué)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜乳桿菌很少見(jiàn)，以不動(dòng)桿菌、假單胞菌和從毛單胞菌為主。Verstraelen 等[5]稱，在90%的婦女的子宮內(nèi)膜中，以三種擬桿菌和一種單胞菌最為豐富，但乳桿菌較為罕見(jiàn)。

這種分歧提出了一個(gè)疑問(wèn)，被檢測(cè)到的微生物在健康的子宮內(nèi)是永久存在還是通過(guò)傳播暫時(shí)“入侵”？如今盡管發(fā)現(xiàn)健康女性的生殖道存在共生微生物，但子宮的核心微生物組成仍是一個(gè)未解的問(wèn)題[6]。

1.2 患有婦科疾病女性的子宮內(nèi)膜微生態(tài)組成

1.2.1 不孕癥

持續(xù)的宮內(nèi)細(xì)菌感染會(huì)對(duì)胚胎植入過(guò)程造成影響，子宮內(nèi)膜微生態(tài)的變化借此影響著不孕癥患者的生育能力，而糾正這種失調(diào)或許可以提高妊娠的成功率。

近期研究中，Kitaya 等[7]首次對(duì)有反復(fù)著床失敗（RIF）病史的不孕患者的子宮內(nèi)膜液（EF）和陰道分泌物（VS）進(jìn)行研究，對(duì)照組為第一次接受體外受精-胚胎移植的不孕婦女，結(jié)果顯示VS 菌群組成對(duì)比無(wú)顯著差異，而EF 菌群組成有顯著差異，其中RIF 組四分之一的樣本中檢測(cè)到對(duì)照組中未有的伯克霍爾德菌；Moreno 等[8]分析了子宮內(nèi)膜微生態(tài)對(duì)不孕患者體外受精生殖結(jié)果的影響，發(fā)現(xiàn)以乳桿菌為主的微生物群（>90%的乳桿菌）與胚胎植入、妊娠和活產(chǎn)率呈正相關(guān)。然而，更多的研究未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性。

1.2.2 慢性子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜息肉

慢性子宮內(nèi)膜炎（Chronic endometritis，CE）是一種以子宮內(nèi)膜持續(xù)性炎癥為特征的感染性疾病。CE 在不孕患者中是常見(jiàn)的，且更多見(jiàn)于反復(fù)體外受精失敗的狀況，因?yàn)槌掷m(xù)的炎癥刺激可能會(huì)通過(guò)消弱蛻膜而對(duì)著床產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)一步造成不孕。

Moreno 等[9]使用多種診斷方法評(píng)估患有慢性子宮內(nèi)膜炎患者的子宮內(nèi)膜樣本，發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的慢性子宮內(nèi)膜炎病原體為：沙眼衣原體、腸球菌、大腸埃希菌、陰道加德納菌、肺炎克雷伯菌、人型支原體、淋病奈瑟菌、葡萄球菌和鏈球菌。

且與CE 類似，生物炎癥因子持續(xù)刺激導(dǎo)致局部黏膜過(guò)度生長(zhǎng)也被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜息肉的病因。因與未患病的女性相比，患有子宮內(nèi)膜息肉的女性子宮內(nèi)膜樣本中乳桿菌、雙歧桿菌、加德那拉菌、鏈球菌、交替單胞菌和廣古菌（古菌）增加，假單胞菌和腸桿菌和鞘氨醇單胞菌減少。

1.2.3 子宮內(nèi)膜異位癥

2010 年出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜異位癥的“細(xì)菌污染”假說(shuō)，即炎癥介質(zhì)脂多糖可能是子宮內(nèi)膜異位癥的初始觸發(fā)物，而子宮內(nèi)的微生物（大量的大腸埃希菌）以及月經(jīng)中的內(nèi)毒素可能會(huì)促進(jìn)Toll 樣受體4（TLR-4）介導(dǎo)的異位子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)。微生物病原體通過(guò)與宿主受體結(jié)合來(lái)激活免疫反應(yīng)，微生態(tài)才是調(diào)控子宮內(nèi)膜異位生長(zhǎng)的主要原因。

Cregger 等[10]對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者和健康女性的子宮沖洗樣本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮沖洗液中乳桿菌和巴尼斯菌、黃桿菌、假單胞菌是最主要的菌屬。最新的一項(xiàng)分析子宮內(nèi)膜異位病變的研究發(fā)現(xiàn)，與正常子宮內(nèi)膜相比，病變的子宮內(nèi)膜微生物群的多樣性更高，其中以乳桿菌、腸球菌、加德納菌、假單胞菌、澤氏菌、脲原體和空氣球菌為主。

1.2.4 子宮內(nèi)膜癌

此前，人們認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌的病因?qū)W假設(shè)主要集中在肥胖及激素方面，而沒(méi)有考慮到子宮內(nèi)膜微生態(tài)的潛在作用。但是，早在2015 年，就發(fā)現(xiàn)大約15%的腫瘤與微生物和具有癌癥風(fēng)險(xiǎn)的免疫反應(yīng)之間有聯(lián)系。近年來(lái)，在宮頸癌、前列腺癌和胃腸道腫瘤等領(lǐng)域，越來(lái)越多的研究也認(rèn)為微生物在癌癥的病因和發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。

第一個(gè)關(guān)于子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜微生態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者的微生態(tài)組成與良性腫瘤患者的不同，陰道阿托博菌（Atopobium）和卟啉單胞菌的存在與子宮內(nèi)膜癌相關(guān)；目前，研究人員對(duì)子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了調(diào)查，證實(shí)了卟啉單胞菌的存在是子宮內(nèi)膜癌的最具預(yù)測(cè)性的微生物標(biāo)志物。同時(shí)，有研究人員對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者切除的子宮進(jìn)行研究，在病變的子宮內(nèi)膜中檢測(cè)了不動(dòng)桿菌、假單胞菌、梭菌、從毛單胞菌和埃希氏桿菌為主要分類群。

這些發(fā)現(xiàn)提高了微生物在子宮內(nèi)膜癌的病因或進(jìn)展中發(fā)揮作用的可能性，但需要進(jìn)一步研究。

2 子宮內(nèi)膜微生態(tài)失調(diào)的檢測(cè)和治療

2.1 檢測(cè)

除了常規(guī)的檢測(cè)方法——組織學(xué)，宮腔鏡檢查和/ 或微生物培養(yǎng)，基于測(cè)序技術(shù)的開(kāi)拓性研究已經(jīng)開(kāi)發(fā)出用于評(píng)估子宮內(nèi)膜微生物組成的可用測(cè)試：子宮內(nèi)膜微生物組元基因組分析（Endometrial Microbiome Metagenomic Analysis，EMMA）測(cè)試和Varinos 的子宮內(nèi)膜微生物組測(cè)試。兩種測(cè)試均可以將子宮內(nèi)膜微生物組分為優(yōu)勢(shì)乳桿菌和非優(yōu)勢(shì)乳桿菌，并通過(guò)分組決定下一步干預(yù)措施，如子宮灌洗、抗菌藥物、和/或服用益生菌和益生元改善微生物群。

上述兩種檢測(cè)實(shí)驗(yàn)均是基于乳桿菌在子宮中占主導(dǎo)地位這一前提，并因此進(jìn)行分組干預(yù)。

2.2 治療

2.2.1 抗菌藥物

抗菌藥物廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科。使用范圍從診斷（如子宮輸卵管造影、超聲、宮腔鏡和腹腔鏡）到胚胎移植、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮內(nèi)膜炎等疾病。很明顯，抗菌藥物的使用會(huì)造成女性生殖道微生物群落的波動(dòng)。

CE 被認(rèn)為是通過(guò)抗菌藥物對(duì)微生物的調(diào)節(jié)而獲益最多的疾病。一項(xiàng)回顧性研究顯示，接受抗菌藥物治療痊愈的CE 患者的妊娠率和活產(chǎn)率明顯高于持續(xù)CE 的患者。也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的CE 患者中，抗菌藥物治療可將治療后的活產(chǎn)率從7%提高到56%。此外，與無(wú)CE 的RIF 患者相比，用抗菌藥物治愈CE 的RIF 患者有更高的活產(chǎn)率；宮內(nèi)滴注抗菌藥物治療RIF 的CE 患者與無(wú)CE 和持續(xù)CE 組RIF患者相比，植入率和妊娠率明顯更高；評(píng)估3 例CE患者，均為在口服抗菌藥物治療效果不佳情況下使用宮腔內(nèi)輸注抗菌藥物恢復(fù)子宮的生理狀態(tài)，在治療后均成功妊娠，上述研究結(jié)論都在提示CE 對(duì)生殖結(jié)局的負(fù)面影響可能部分歸因于某些子宮內(nèi)膜微生物的存在。

不僅是CE 患者，子宮內(nèi)膜異位癥患者也可能是受益于抗菌藥物的另一組患者。一項(xiàng)最新的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)患有子宮內(nèi)膜異位癥的小鼠使用廣譜抗菌藥物治療，子宮內(nèi)膜異位病灶明顯減少。這支持了微生物在子宮內(nèi)膜異位癥中的潛在作用。

因此，應(yīng)通過(guò)最好的給藥方案及其對(duì)子宮內(nèi)膜微生態(tài)的影響，開(kāi)展進(jìn)一步測(cè)試，避免不必要的抗菌藥物使用。

2.2.2 益生菌

益生菌是通過(guò)定殖在人體內(nèi)，改變宿主某一部位菌群組成的一類對(duì)宿主有益的活性微生物，這種特性可能會(huì)安全有效的替代抗菌藥物，用來(lái)恢復(fù)子宮微生物群的失衡。在生殖領(lǐng)域，益生菌被認(rèn)為對(duì)女性具有保護(hù)作用。最近的一項(xiàng)研究旨在從陰道樣本中選擇潛在的益生菌菌株，最終選取了具有降低pH 值、產(chǎn)生短鏈脂肪酸以及對(duì)乳酸生產(chǎn)有保護(hù)作用的鼠李糖乳桿菌BPL005 菌株，認(rèn)為其可以改善女性生殖道的健康。同時(shí)另一研究同樣證實(shí)益生乳桿菌（羅伊乳桿菌 RC-14 和鼠李糖乳桿菌GR-1）在應(yīng)對(duì)人類免疫缺陷病毒-1（HIV-1）時(shí)可改善子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞屏障功能，且可以調(diào)節(jié)免疫功能。這表明女性生殖道的微生物群是獲得病毒抗性的一個(gè)重要因素。除了改善生殖道健康，口服益生菌對(duì)患有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女也可以起到減輕疼痛的作用。

2.2.3 微生物移植

糞便微生物轉(zhuǎn)移（fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）正越來(lái)越多地應(yīng)用，子宮細(xì)菌起源于腸道的假說(shuō)已經(jīng)存在，因此FMT 被認(rèn)為是有希望治療女性生殖道疾病的工具。Chadchan 等[11]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)廣譜抗菌藥物治療后的患子宮內(nèi)膜異位癥小鼠，使用FMT 后子宮內(nèi)膜異位癥病灶再次恢復(fù)生長(zhǎng)，提示腸道微生物群可通過(guò)促進(jìn)炎癥促進(jìn)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)展。然而，F(xiàn)MT的有效性僅局限在應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)的艱難梭菌感染，而且美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）已經(jīng)就FMT 后發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)出了警告，F(xiàn)MT 的應(yīng)用可能會(huì)在患者之間引發(fā)不同的副作用和并發(fā)癥。

微生物移植的一個(gè)新領(lǐng)域是陰道微生物移植（vaginal microbiome transplantation，VMT），它為生殖健康開(kāi)辟了新的領(lǐng)域。VMT 是將宮頸陰道液從“健康”的供體轉(zhuǎn)移到旨在恢復(fù)最有益微環(huán)境的患者身上。最近，一項(xiàng)研究測(cè)試了使用VMT 作為有癥狀、難治性和復(fù)發(fā)性陰道病患者的治療選擇，并報(bào)告了積極的治療結(jié)果。VMT 可能開(kāi)辟一條未來(lái)的道路。

2.2.4 靶向治療

子宮具有的可避開(kāi)首過(guò)代謝、低分子量藥物通透性高、吸收表面積大、血供豐富等優(yōu)點(diǎn)，使之成為靶向給藥的理想器官。但內(nèi)在因素，包括pH 值、溫度、子宮液體成分、粘度、酶的代謝清除等，以及整個(gè)月經(jīng)周期的激素波動(dòng)，都會(huì)影響子宮內(nèi)的藥物釋放系統(tǒng)，進(jìn)而影響靶向治療的有效性。因此需要對(duì)這些特性進(jìn)行詳細(xì)研究，以便開(kāi)發(fā)出具有所需確切劑量、恰當(dāng)治療時(shí)間和正確位置的有效靶向微生物群調(diào)節(jié)劑。

3 結(jié)論

目前研究表明，子宮有自己的微生態(tài)，但子宮內(nèi)膜微生態(tài)的具體組成尚無(wú)準(zhǔn)確的定論，后續(xù)的干預(yù)手段也繼而受到影響。事實(shí)上，對(duì)于“異常/不利的子宮內(nèi)膜微生態(tài)”的診斷，目前并沒(méi)有臨床建議。傳統(tǒng)的治療微生態(tài)失衡的方法是使用抗菌藥物，然而，抗菌藥物作為靶向藥物用于微生物群落的精確治療缺乏吸引力，長(zhǎng)期服用廣譜抗菌藥物會(huì)加重潛在的失調(diào)，并可能促進(jìn)耐藥性。新的治療方法，如益生菌給藥以及微生物菌群移植，越來(lái)越多地用于改善和維持微生態(tài)的最佳組成，但是與這些新的臨床策略相關(guān)的幾個(gè)重要問(wèn)題仍未解決，如適應(yīng)證、單菌種和多菌種益生菌的療效比較、輔料的選擇、給藥劑量和給藥方法等[11]。此外，開(kāi)發(fā)可靠和可復(fù)制的基于微生物的治療方法的程序是一個(gè)挑戰(zhàn)。然而，在提供任何治療策略之前，需要確定核心的子宮微生物組成。應(yīng)該在沒(méi)有病理感染的情況下確定，否則難以區(qū)分檢測(cè)到的微生物是否確實(shí)是由污染引起的[12]。因此，適合非病理?xiàng)l件的子宮微環(huán)境尚未建立，應(yīng)用靶向修飾微生態(tài)的方法還為時(shí)過(guò)早。

綜上所述，通過(guò)調(diào)節(jié)子宮菌群來(lái)恢復(fù)和維持微生態(tài)是一個(gè)很有前途的研究和應(yīng)用領(lǐng)域，具有很高的臨床意義，但需更多的臨床試驗(yàn)去進(jìn)一步探索。