侯志峰 田衛(wèi)軍 吳曉莉 白瑪康珠 俞侖辰

1 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000

2 西藏自治區(qū)山南市人民醫(yī)院 西藏山南 856000

3 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230012

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2020 年3 月～2020 年11 月間收治的疑似缺血性卒中患者30 例，其中男17 例，女13 例，年齡55～70 歲，平均年齡65.4 歲(s=9.1)，其中前循環(huán)梗死17 例，多表現(xiàn)為“三偏征”；后循環(huán)梗死13 例，表現(xiàn)為眩暈、視力障礙、昏迷、眼震、共濟失調及對側偏癱等；發(fā)病時間在半月至6 月內。

1.2 入選標準：

1.2.1 納入標準

(1) 年齡在80 歲以下，無嚴重的心臟、肝臟疾患，腎臟功能正常；(2) CT 檢查排除急性腦出血或其他明顯的顱內疾患；術前均行頸部血管彩超或頭頸部CTA檢查。(3) 無明顯出血傾向；(4)顱腦 CT/MRI 提示有缺血病灶患者。

1.2.2 排除標準：

(1) 顱內或其他臟器有出血傾向；(2) 2 個月之內有顱內或其它外科手術及外傷史；(3) 超過80 歲或有嚴重的心臟、肝臟、腎臟疾患不能耐受手術者；(4) 生命體征不穩(wěn)定，或者有難以控制的高血壓；(5)對造影劑和麻醉劑過敏；(6)全身或穿刺部位嚴重感染。

1.3 方法

患者入院后明確手術指征，排除禁忌癥，術前3～7d 起口服阿司匹林300mg 和氯吡格雷75mg；術前停用肝素。術前進行效益-風險評價，進行靶病變部位形態(tài)學分類和路徑分型(LMA 分型)。主要步驟：①采用局部麻醉，從患者腹股溝下股動脈進行穿刺，并且置入6F-8F 動脈鞘，通過Pigtail 導管與Vertebtal 導行主動脈弓與選擇性弓上血管造影，明確患者動脈狹窄部位以及側支循環(huán)。②開展全腦血管造影術（DSA），于右股動脈予以穿刺操作，于腹股溝韌帶下面2cm 股動脈搏動明顯部位，采取5 mL1%利多卡因行局部浸潤麻醉，以Seldinger 技術實行穿刺操作將動脈鞘送入，于透視下，開展血管造影檢查，明確血管病變情況。③以碘普羅胺注射液為造影劑，主動脈弓應用24 mL碘普羅胺注射液，注入速率是5 ml/s，頸總動脈應用7ml 碘普羅胺注射液，注入速率是5 ml/s，鎖骨下動脈造椎應用7 mL 碘普羅胺注射液，注入速率是5 ml/s，頸內動脈、椎動脈內造影均為5 mL，注射速率3 ml/s。

1.4 觀察指標

評價缺血性卒中的病因，按照北美癥狀性頸動脈內膜切除術實行(NASCET)標準測量狹窄率，分為重、中、輕三種狹窄。

2 結果

2.1 病因診斷情況

30 例患者實施腦血管造影檢查時發(fā)現(xiàn)異常者29例（96.6%），造影后綜合評估研判病因，發(fā)現(xiàn)30 例中腦動脈粥樣硬化23 例 (76.6%)，動脈粥樣硬化患者中椎動脈起始段狹窄9 例、鎖骨下動脈狹窄3 例、頸內動脈狹窄11 例（重度狹窄3 例，中度5 例，輕度3例）。血液系統(tǒng)疾病2 例、煙霧病1 例、夾層動脈瘤1 例、結締組織動脈炎1 例及其不明原因1 例。

2.2 并發(fā)癥情況

穿刺部位皮下血腫發(fā)生1 例（3.3%）。

3 討論

腦卒中具有“四高”的典型特征，即發(fā)病率高、復發(fā)率高、致殘率高和死亡率高［1］，由于寒冷、缺氧環(huán)境，山南地區(qū)腦卒中發(fā)病率明顯高于平原地區(qū)[2]。急性缺血性腦卒中是腦卒中常見類型之一，占全部腦卒中60%～80%[3]，且發(fā)病率和病死率均較高且呈上升趨勢［4］，故及時對其進行有效的病因診斷具有十分重要的意義[5]。缺血性腦血管病多由腦血管嚴重的狹窄、栓子脫落、血管痙攣等所致，而腦動脈狹窄是缺血性腦血管病的重要病因之一［6］。腦動脈狹窄是缺血性腦血管病的主要誘發(fā)原因之一[7]。腦血管的檢查手段雖然有彩超、TCD、MRA/MRV、CTA/CTV 等，但準確性不高，有誤診率，很難接近真實血管發(fā)病情況[8，9]。近年來，腦血管造影術是廣泛應用于臨床的一種嶄新的X 線檢查新技術，在治療缺血性腦血管病方面得到了廣泛的應用[10]。腦血管造影術是檢查腦血管疾病最有效的方法之一[11]，它具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點；評估腦血管本身的形態(tài)和病變，以及病變的性質和范圍，如動靜脈狹窄或閉塞、動脈瘤、動靜脈畸形等；測定動脈的血流量，特別是對于缺血性腦血管病、動脈瘤等定性定位診斷有較高的診斷價值。DSA 可清楚地顯示動脈管腔狹窄、閉塞、側支循環(huán)建立情況等，為手術提供較可靠的客觀依據[12]。本研究說明在西藏山南頸動脈粥樣硬化性狹窄仍然是引起腦梗死的重要原因，動脈不穩(wěn)定斑塊可以向血液中不斷釋放斑塊碎屑及微血栓雨增大遠端顱內血管閉塞的危險[13-15]。同樣，椎動脈狹窄也具有較高的致殘和致死風險[16]，顱內椎動脈狹窄(intracranial vertebral artery stenosis,IVAS)是常見的椎動脈狹窄類型，患者往往表現(xiàn)為后循環(huán)缺血的臨床癥狀和體征，而椎動脈起始段狹窄(vertebral artery ostium stenosis,VAOS)是后循環(huán)缺血性卒中事件的主要原因[17]。我國西藏處于高海拔、高輻射、高寒缺氧、干燥、晝夜溫差大，腦血管疾病發(fā)病率、死亡率較東部地區(qū)高[18]；同時又有不同于低海拔內地腦血管病的特點，比如：發(fā)病相對年輕、病因及機制獨特（高原血液流變學、血流動力學、血管內膜損傷、異常氣候等特殊因素），上述多與高海拔特有的氣候及地理環(huán)境以及在此環(huán)境下養(yǎng)成的生活方式有關，尤其是缺血性腦卒中更為明顯[19]；其中高血紅蛋白及血小板計數(shù)是西藏高原地區(qū)急性腦梗死發(fā)生的特有危險因素[20，21]；相關研究發(fā)現(xiàn)[22]，高海拔缺氧環(huán)境增加人體血漿Hcy、RBC 及超敏C 反應蛋白水平，影響腦卒中高危人群頸動脈斑塊發(fā)生，高海拔與腦卒中的部分危險因素關系密切[23]；另外，其治療和預防又具有多重性和復雜性；故高原腦血管疾病研究熱點較多、前景廣闊，DSA 是腦血管疾病病因診斷中的“金標準”，開展全腦血管造影術在高原缺血性腦卒中的病因學方面有重要的臨床診斷價值，值得進一步推廣應用。