鄧秀蓉，鐘 霞，羅 茜

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院，重慶 404001）

PICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）是經(jīng)外周靜脈穿刺進(jìn)行置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下三分之一，主要應(yīng)用于中長(zhǎng)期靜脈輸液或者輸入化療藥物患者的治療中，既保護(hù)了患者的外周血管，又可以防止藥液外滲造成對(duì)患者的損傷。PICC 和中心靜脈置管比較，前者置管操作更加方便，可以由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)且取得資質(zhì)的護(hù)理人員操作，因此PICC作為一種輸液安全通道，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。但是，PICC相關(guān)性并發(fā)癥更需要受到臨床重視。相關(guān)研究表明：腫瘤本身就是形成血栓的重要危險(xiǎn)因素，腫瘤患者的血栓形成率更高，而通過(guò)PICC 進(jìn)行輔助治療時(shí)，提高了血栓形成的易感性。PICC相關(guān)性血栓會(huì)增加腫瘤患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用，如果情況嚴(yán)重，則會(huì)對(duì)患者的生命安全造成威脅，危害性極高。本篇文章，作者通過(guò)分析PICC相關(guān)性血栓現(xiàn)狀，研究其危險(xiǎn)因素，進(jìn)而提出預(yù)防策略。

1 PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生現(xiàn)狀

PICC相關(guān)性血栓指的是置入導(dǎo)管之后，因?yàn)檠苁艿酱┐?、機(jī)械性損傷等作用，外加患者本身因素，在導(dǎo)管壁、血管內(nèi)壁出現(xiàn)血凝塊。發(fā)生后，患者一般會(huì)表現(xiàn)為攜帶導(dǎo)管的肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛反應(yīng)，同側(cè)的腋窩產(chǎn)生顯著疼痛，通過(guò)彩超檢查，導(dǎo)管走向靜脈出現(xiàn)完全性的或者不完全性的栓塞。腫瘤患者通過(guò)PICC 置管后，血栓的形成率越來(lái)越高，一般為PICC相關(guān)性血栓。因?yàn)槟[瘤屬于特殊疾病，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他疾病。和其他中心靜脈導(dǎo)管治療的患者比較，PICC 治療后患者形成深靜脈血栓的概率更高，且主要為上肢出現(xiàn)深靜脈血栓，且病情也最為嚴(yán)重。有學(xué)者的研究表明：PICC 置管治療的腫瘤患者發(fā)生上肢深靜脈血栓的概率高達(dá)26%，其原因在于PICC 置入的靜脈腔體積較小，會(huì)廣泛活動(dòng)于上肢靜脈中。

2 腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素

2.1 患者自身因素

2.1.1 腫瘤因素

因?yàn)榧膊〉脑颍蠖鄶?shù)腫瘤患者機(jī)體中的白細(xì)胞會(huì)異常升高，化療藥物會(huì)刺激胃腸道，從而使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，另外，患者還會(huì)發(fā)熱，代謝率顯著升高，通過(guò)退熱治療，患者會(huì)大量出汗，流失大量體液，導(dǎo)致血液出現(xiàn)高度粘滯，同時(shí)，PICC 還會(huì)受到合并癥、化療藥物的影響作用，導(dǎo)致患者的身體功能越來(lái)越差，大多數(shù)患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，這也會(huì)影響血流速度，進(jìn)而于血管以及導(dǎo)管中形成血凝塊，從而引發(fā)PICC相關(guān)性血栓。除此之外，腫瘤的疾病類型和PICC相關(guān)性血栓具有密切的聯(lián)系，比如：多發(fā)性骨髓瘤以及淋巴瘤患者的血液會(huì)產(chǎn)生見(jiàn)處于高凝狀態(tài)，容易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血栓。有關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果表明：發(fā)生PICC相關(guān)性血栓患者中，至少65%的患者為多發(fā)性骨髓瘤、白血病。因?yàn)榘籽』颊咝纬裳ǖ母怕时揪蜆O高，單核細(xì)胞和白血病細(xì)胞互相作用后，就會(huì)釋放出大量的腫瘤壞死因子，從而損傷血管內(nèi)皮，進(jìn)而形成血凝塊，產(chǎn)生PICC相關(guān)性血栓。

2.1.2 合并疾病

腫瘤患者的病情比較十分復(fù)雜，一部分患者還會(huì)出現(xiàn)高血壓、糖尿病等生理性慢性疾病，以上因素，均會(huì)增加PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率。有學(xué)者的研究結(jié)果表明：通過(guò)對(duì)照研究，健康人群和高血壓患者相比，高血壓患者的血液黏度高于健康人群，形成血栓的概率更高。還有一項(xiàng)對(duì)照研究表明[1]：通過(guò)PICC 支持治療，沒(méi)有出現(xiàn)上肢深靜脈血栓患者和形成上肢深靜脈血栓患者相比，后者的血糖更高。糖尿病屬于血栓前狀態(tài)，血糖水平越高，就會(huì)增加血液黏度，還會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，進(jìn)而提升血栓的形成率。如果患者合并高血脂，其血流變學(xué)指標(biāo)還會(huì)出現(xiàn)一定的變化，患者的凝血功能異常，血流速度降低，從而越發(fā)容易形成血栓。腫瘤患者需要長(zhǎng)期化療治療，化療會(huì)影響患者的胃腸功能，降低其食欲，從而增加貧血率以及低蛋白血癥率。如果患者合并貧血，其身體功能就會(huì)變得越來(lái)越差，活動(dòng)量大大降低，血液流動(dòng)速度變慢，從而形成血栓。除此以外，合并貧血的腫瘤患者，一般會(huì)采用皮下注射促紅細(xì)胞生成素，同樣會(huì)增加血栓形成率。腫瘤患者一般會(huì)出現(xiàn)免疫抑制反應(yīng)，機(jī)體被病原體入侵后，感染率明顯提升，PICC 相關(guān)性血流感染，會(huì)促使患者形成靜脈血栓，從而提升風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生感染后，血液中會(huì)存在大量的炎癥因子，進(jìn)行生物學(xué)反應(yīng)，開啟身體凝血機(jī)制，并且如果患者合并感染，其會(huì)產(chǎn)生程度不同的發(fā)熱，體液大量蒸發(fā)，血液黏度會(huì)因此升高，進(jìn)而形成血栓。另外，有一項(xiàng)研究表明：合并癥的數(shù)量和PICC相關(guān)性血栓的形成具有密切聯(lián)系。

2.2 導(dǎo)管因素

腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓和血管的穿刺以及導(dǎo)管類型的選擇具有密切的聯(lián)系。通過(guò)研究表明[2]：通過(guò)貴要靜脈進(jìn)行穿刺置管的患者，PICC相關(guān)性血栓的形成率最低，經(jīng)肘正中靜脈次之，經(jīng)頭靜脈形成PICC相關(guān)性血栓的概率最高。而經(jīng)左上肢或者右上肢置入導(dǎo)管的血栓形成率無(wú)明顯差異。除此之外，導(dǎo)管種類不同、置入時(shí)機(jī)、置管次數(shù)君和PICC相關(guān)性血栓的形成具有密切聯(lián)系。

2.3 輸入藥物因素

腫瘤患者一般會(huì)采用輸注化療藥物、營(yíng)養(yǎng)劑進(jìn)行治療，而藥物的輸入均會(huì)對(duì)PICC相關(guān)性血栓的形成產(chǎn)生影響。病情嚴(yán)重的腫瘤患者，一般會(huì)少量進(jìn)食，或者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，部分患者無(wú)法進(jìn)食，還會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等不良反應(yīng)，因?yàn)槟[瘤疾病的特殊進(jìn)行，其血液會(huì)長(zhǎng)時(shí)間處于黏稠狀態(tài)，輸入營(yíng)養(yǎng)液，就會(huì)增加血液黏稠度，血流速度也會(huì)大大降低，從而增加PICC相關(guān)性血栓。少數(shù)腫瘤患者的血小板會(huì)大大降低，止血功能以及凝血功能會(huì)出現(xiàn)異常反應(yīng)。除此之外，血液制品容易在導(dǎo)管壁、血小板上聚集，從而提升PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率。大多數(shù)的腫瘤患者需要長(zhǎng)期、反復(fù)靜脈化療，患者會(huì)受到藥物的反復(fù)刺激，其血管壁會(huì)受到化學(xué)損傷，嚴(yán)重傷害血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血管收縮，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，進(jìn)而形成血栓。

3 腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的預(yù)防措施

3.1 置管前有效評(píng)估

PICC 穿刺之前，需要對(duì)患者的血管情況進(jìn)行有效評(píng)估，選擇完整、無(wú)破損的上臂靜脈置入PICC，首選的靜脈為貴要靜脈，次之為肘正中靜脈，盡可能的不選擇頭靜脈進(jìn)行穿刺，另外，需要通過(guò)FCOG 表評(píng)估腫瘤患者的功能狀態(tài)，如果患者的功能狀態(tài)較差，就需要鼓勵(lì)患者做床上肢體運(yùn)動(dòng)，使血液循環(huán)得到改善，從而對(duì)血栓形成進(jìn)行控制，置管之前，需要對(duì)腫瘤患者疾病嚴(yán)重程度以及疾病史進(jìn)行全面了解，對(duì)患者的近期胃腸功能、代謝情況以及發(fā)熱情況進(jìn)行觀察，如果患者大量流失體液，則需要做好補(bǔ)液治療，對(duì)血液粘滯度進(jìn)行控制，如果患者為淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等血栓形成率較高的患者，需要在置管前，對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行檢查，如果血液處于高凝狀態(tài)，需要先做抗凝治療；對(duì)于白血病患者，護(hù)理人員以及醫(yī)生需要對(duì)患者的病情進(jìn)行密切觀察，隨時(shí)做好沖管、封管、抗凝劑的使用準(zhǔn)備，如果患者存在高血壓、糖尿病等患者，則需要在置管前，對(duì)患者的血液粘滯度進(jìn)行檢查。

3.2 強(qiáng)化培訓(xùn)護(hù)理人員

3.2.1 強(qiáng)化培訓(xùn)PICC ?？谱o(hù)理人員

PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成和置管者的技術(shù)水平離不開關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)[3]：置管后形成血栓的患者中，超過(guò)90%的患者，置管時(shí)由專業(yè)護(hù)士新手操作。所以，對(duì)新手護(hù)士進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)是十分重要的。醫(yī)院需要定期舉辦PICC 置管理論、實(shí)踐培訓(xùn)，培訓(xùn)后可以互相溝通、交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，既能夠查缺補(bǔ)漏，又能夠互相提高PICC 置管技能水平，從而提升一次性置管成功率，降低穿刺次數(shù)。

3.2.2 強(qiáng)化培訓(xùn)腫瘤科護(hù)士

置入PICC 之后，導(dǎo)管的維護(hù)需要患者、家屬、護(hù)士三方共同合作。在置管期間，護(hù)士需要增加查房次數(shù)，給患者以及患者家屬普及置管中的注意事項(xiàng)。另外，醫(yī)院需要定期開展PICC 的相關(guān)技能培訓(xùn)，提升護(hù)士的應(yīng)變能力。有研究表明[4]：通過(guò)對(duì)患者以及患者家屬介紹PICC 置管的注意事項(xiàng)，PICC相關(guān)性血栓形成率明顯低于一般護(hù)理的患者。由此可見(jiàn)，腫瘤科護(hù)士不但要注重自身PICC 技能的提升，還需要給患者以及患者家屬做好健康教育，三方共同合作，降低PICC相關(guān)性血栓的形成率。

3.3 抗凝劑的使用

腫瘤患者PICC 導(dǎo)管的相關(guān)性血栓的治療仍然沒(méi)有一個(gè)明確表示。國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者已經(jīng)系統(tǒng)性研究PICC相關(guān)性血栓的治療。有學(xué)者的研究表明：如果患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓后，可以給予患者阿司匹林、尿激酶或者低分子右旋糖酐進(jìn)行控制。還有學(xué)者的研究表明[5]：通過(guò)尿激酶溶栓聯(lián)合生理鹽水對(duì)導(dǎo)管繼續(xù)寧反復(fù)沖洗，可以促進(jìn)導(dǎo)管暢通，臨床療效優(yōu)良。其他學(xué)者表明[6]：腫瘤患者可以服用低分子肝素進(jìn)行康寧治療。但是，通過(guò)反復(fù)化療治療后，患者的血小板水平降低，另外，疾病本身會(huì)降低血小板水平，如果通過(guò)華法林治療，會(huì)使患者出現(xiàn)較多的負(fù)面作用，因此，臨床不推薦華法林治療PICC相關(guān)性血栓患者。

4 結(jié)語(yǔ)

腫瘤患者中PICC相關(guān)性血栓的發(fā)病率較高，致病因素較多，和自身因素、穿刺靜脈選擇、導(dǎo)管、輸入藥物等因素有關(guān)，所以，置管之前，醫(yī)護(hù)人員需要有效評(píng)估患者病情，通過(guò)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員，提升其PICC相關(guān)性血栓的理論知識(shí)以及實(shí)踐技能，從而對(duì)PICC相關(guān)性血栓的形成率進(jìn)行控制。