楊 妃

（重慶北部寬仁醫(yī)院，重慶 404100）

急性動(dòng)脈栓塞是指血栓或動(dòng)脈硬化斑塊形成的栓子自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落，被血流沖向遠(yuǎn)側(cè)，嵌頓在口徑相當(dāng)?shù)膭?dòng)脈內(nèi)，驟然造成血流障礙，導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官急性缺血甚至壞死的一種病理過(guò)程。當(dāng)患者出現(xiàn)阻塞時(shí)，患肢疼痛，皮膚顏色蒼白、動(dòng)脈搏動(dòng)消失、神經(jīng)麻痹、感覺(jué)異常、冰冷等。據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)可知，患有急性動(dòng)脈栓塞的患者因疾病截肢的概率在20%-40%，且存在較高的死亡率。因此治療的成果決定患者是否可以正常生活，對(duì)于此疾病的治療可以分為三種溶栓治療、手術(shù)治療、抗凝治療，有研究顯示抗凝加溶栓治療的效果優(yōu)于手術(shù)治療，且大部分患者的治療方式也為抗凝治療結(jié)合溶栓，本文主要就溶栓治療進(jìn)行以下闡述：

1 治療

在病人股動(dòng)脈進(jìn)行全身麻醉后，在病人的股動(dòng)脈穿刺通路，或在患側(cè)逆行穿刺，在近心端5-10 cm 處置8 F 或6 F 型號(hào)的長(zhǎng)鞘，然后通過(guò)負(fù)壓抽吸的方式將栓子取出，然后退出導(dǎo)管。左下肢動(dòng)脈血栓形成的治療方法是先把導(dǎo)管通過(guò)左股動(dòng)脈和髂動(dòng)脈，在造影的幫助下確定放置位置后，在導(dǎo)管內(nèi)注入溶栓藥物，然后在血栓的近心端開(kāi)始溶栓。如果血栓抽吸效果不佳，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行抽吸，確保抽吸效果。然后將溶栓導(dǎo)管置入血管腔，將導(dǎo)管端部與微型泵相連接，泵入80 萬(wàn)U-100 萬(wàn)U 尿激酶，用500 mL 低分子右旋糖酐溶解尿激酶，在整個(gè)灌注治療過(guò)程中，病人的部分凝血活酶時(shí)間要維持在60-90 s 左右，溶栓24 h 后對(duì)患者的溶栓情況進(jìn)行觀察，在整個(gè)灌注治療過(guò)程中，病人的凝血活酶時(shí)間要保持在60-90 s 左右，溶栓24 h 后再進(jìn)行溶栓治療。

在進(jìn)行穿刺入路的選擇可根據(jù)閉塞部位靈活改變，以方便導(dǎo)絲機(jī)械開(kāi)通血栓為首要指征。導(dǎo)絲機(jī)械開(kāi)通技術(shù)是留置導(dǎo)管溶栓治療的關(guān)鍵技術(shù)，導(dǎo)絲在栓子內(nèi)的掘進(jìn)過(guò)程應(yīng)防止導(dǎo)絲穿破血管內(nèi)膜形成醫(yī)源性動(dòng)脈夾層，甚至發(fā)生血管壁穿孔可能。技術(shù)上要正確判斷閉塞臟管的解剖走行方向，注意導(dǎo)絲的緩慢旋轉(zhuǎn)推進(jìn)、導(dǎo)管的及時(shí)跟進(jìn)、造影明確管頭位置等重要的操作步驟，確保導(dǎo)絲碎栓與開(kāi)通的成功。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前

2.1.1 心理

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者保持最大的關(guān)心，并根據(jù)患者的情況進(jìn)行不同程度的心理護(hù)理，使患者可以良好的配合接下來(lái)的治療。由于此疾病發(fā)病急。痛感較為明顯，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)而使患者產(chǎn)生焦慮心理。根據(jù)患者的情況進(jìn)行宣教，保證患者可以良好的改善心理壓力，逐漸降低心理顧慮。

2.1.2 觀察病情

為患者進(jìn)行術(shù)前觀察，準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)，若患者存在心肺功能障礙者實(shí)施吸氧并準(zhǔn)備相關(guān)急救藥品。出現(xiàn)栓塞肢體及時(shí)進(jìn)行保溫，禁止直接使用熱水袋進(jìn)行熱敷，避免加重患肢缺血情況。

2.2 術(shù)后

2.1.1 心理護(hù)理

患者手術(shù)結(jié)束后依據(jù)需要對(duì)患者進(jìn)行不同程度的心理疏導(dǎo)，降低患者因手術(shù)后進(jìn)行的動(dòng)脈留置導(dǎo)管昌盛的生活不便，而出現(xiàn)心理壓力，及時(shí)向患者講解留置導(dǎo)管的重要性，使患者可以良好的配合術(shù)后治療。

2.1.2 飲食護(hù)理

根據(jù)醫(yī)囑給予患者高營(yíng)養(yǎng)、蛋白、維生素以及極易消化的飲食，禁止食用粗糧避免消化道出血。及時(shí)觀察患者體液是否充足，降低因血流減少而引起的血管充盈情況，注意患者排便是否正常，避免用力排便。

2.1.3 基礎(chǔ)護(hù)理

患者手術(shù)后需要在一周內(nèi)絕對(duì)臥床休息，同時(shí)需要禁止吸煙。在此期間患者患肢與心臟成同一水平或低于心臟15°，避免患肢末端受到被子壓迫。若患者出現(xiàn)失眠情況時(shí)，禁止引用咖啡、濃茶等精神類飲食，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，既飲用熱牛奶等，或根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施安眠等藥物的使用，幫助患者睡眠，并及時(shí)觀察患者情況。在患者出現(xiàn)劇烈疼痛時(shí)，給予患者鎮(zhèn)靜類藥物，緩解其痛疼效果。

2.1.4 穿刺點(diǎn)護(hù)理

對(duì)患者實(shí)施穿刺部位進(jìn)行沙袋加壓6 小時(shí)以上，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講座，患者在咳嗽時(shí)，需要對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行雙手按壓，降低患者出血情況的發(fā)生，并及時(shí)觀察是否出現(xiàn)皮下血腫等情況。在患者術(shù)后回到病房后，應(yīng)及時(shí)觀察患者導(dǎo)管位置，采取平臥位，患肢放平，禁止彎曲，降低導(dǎo)管彎曲打折情況的發(fā)生，保證藥物可以順利泵入。由于導(dǎo)管位置屬于鼻塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端，若導(dǎo)管移動(dòng)治療則不會(huì)起到作用，而導(dǎo)管脫出，也會(huì)導(dǎo)致患者動(dòng)脈大出血，嚴(yán)重危害患者生命安全，若導(dǎo)管位置變化或脫出將無(wú)法再次進(jìn)行置管。保證患者導(dǎo)管通暢，在進(jìn)行藥物泵入時(shí)，在進(jìn)行液體更換時(shí)，避免出現(xiàn)血液逆流。同時(shí)需要預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生，在進(jìn)行藥物更換時(shí)，避免出現(xiàn)氣泡。

2.1.5 患肢護(hù)理

術(shù)后需要告知患者注意保暖，避免潮濕等刺激，保證室內(nèi)溫度在28℃左右，觀察患者患肢血流運(yùn)行情況，包含溫度、顏色等，術(shù)后患肢并不會(huì)立即消失，大部分患者會(huì)在推注溶栓藥物時(shí)依舊出現(xiàn)痛疼，可以對(duì)患者采用脈沖式降低痛疼。

2.1.6 并發(fā)癥護(hù)理

臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥包含以下幾點(diǎn)，一是出血：因大劑量使用溶栓藥物導(dǎo)致出血情況，需要在進(jìn)行溶栓期間，嚴(yán)格檢測(cè)藥物劑量，降低藥物反應(yīng)，防止抗凝期間出現(xiàn)副作用，并根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行凝血情況的檢測(cè)，及時(shí)進(jìn)行APTT 以及PT 檢查，根據(jù)其結(jié)果進(jìn)行藥量調(diào)整，并控制在正常范圍內(nèi)2 倍左右。護(hù)理人員需要及時(shí)告知患者禁止使用牙刷刷牙，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行漱口水會(huì)鹽水漱口，如出現(xiàn)牙齦出血情況及時(shí)告知醫(yī)生。

2.2 心臟監(jiān)護(hù)

大部分患者的會(huì)出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的疾病，出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞情況會(huì)嚴(yán)重地導(dǎo)致患者心臟壓力加重。一般出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞的患者會(huì)出現(xiàn)阻塞及痙攣情況，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者心臟造成一定影響，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克及心臟驟停情況，因此需要對(duì)患者實(shí)施心臟監(jiān)護(hù)。

2.3 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)

對(duì)患者進(jìn)行溶栓后，及患肢顏色、溫度均出現(xiàn)異常，因此需要對(duì)此進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

2.4 預(yù)防血腫

溶栓治療是需要對(duì)患者進(jìn)行溶栓藥物注射，臨床中常以股動(dòng)脈為穿刺部位，而常出現(xiàn)的就是術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫，其產(chǎn)生的主要原因是因?yàn)閴浩茸柩绞匠霈F(xiàn)錯(cuò)誤。所以，加壓股動(dòng)脈近端的皮膚穿刺部位和閉合股動(dòng)脈壁孔，能有效止血。因?yàn)楣蓜?dòng)脈高壓，血液從動(dòng)脈壁穿刺處滲出，造成局部血腫?？赏ㄟ^(guò)針頭角度、皮下脂肪厚度、皮膚松弛程度等指標(biāo)判斷股動(dòng)脈穿刺部位?？梢杂弥笁貉b置關(guān)閉股動(dòng)脈壁，也可以用指壓裝置來(lái)關(guān)閉。如有損傷，穿刺中心附近應(yīng)該有足夠的皮膚壓力。在穿刺過(guò)程中，皮膚壓力不應(yīng)該漏出，持續(xù)15 到20分鐘。

2.5 過(guò)度灌注綜合癥

患肢介入治療后，患者的血供恢復(fù)正常，通常會(huì)出現(xiàn)肢體腫脹、發(fā)熱、疼痛等再灌注癥狀，這是缺血恢復(fù)過(guò)程中必須經(jīng)歷的一個(gè)階段，通常在幾個(gè)星期到幾個(gè)月就能自行緩解。如果缺血再灌注嚴(yán)重，就會(huì)形成骨筋膜室綜合征，表現(xiàn)為缺血加重和臟器功能障礙；護(hù)士要積極觀察患肢局部變化，在張力、缺血加重、少尿、胸悶等情況下，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.6 藍(lán)趾綜合征

指的是足指末梢動(dòng)脈微小栓塞引起的癥候群。動(dòng)脈瘤內(nèi)置管溶栓所致的藍(lán)趾綜合征主要是由于溶栓期間來(lái)自近端動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的微小栓子堵塞了足趾末梢動(dòng)脈，可以遵醫(yī)囑使用擴(kuò)張血管藥物，如前列地爾注射液等靜脈注射。

2.7 康復(fù)護(hù)理

告知患者在飲食中需要保證食用均為可消化性食物。根據(jù)醫(yī)囑，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間因此疾病導(dǎo)致的心血管疾病可以長(zhǎng)時(shí)間小劑量的服用腸溶阿司匹林藥物，保證抗血小板集聚，降低血液過(guò)度黏稠，并降低再次溶栓。

2.8 出院指導(dǎo)

患者在出院后可以服用3 個(gè)月以上的華法林，此期間需要每2 周到院檢查，并查看凝血情況，同時(shí)觀察導(dǎo)管是否出現(xiàn)出血情況?；颊叱鲈喊肽陜?nèi)需要到院進(jìn)行復(fù)查，了解導(dǎo)管情況，是否通暢，并告知患者在日常生活中，避免久坐就站，持續(xù)戒煙，衣服有寬松為主。結(jié)合病人下院后的護(hù)理，①功能鍛煉：肢體動(dòng)脈栓塞后，缺血往往使神經(jīng)組織受到損傷，造成肢體功能障礙和感覺(jué)異常。病人出院后進(jìn)行功能鍛煉，關(guān)系到日后的生活質(zhì)量.因此也采用被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合的方法，從小肌群按摩到大肌群.從局部到整體、從助行器到脫離助行器自行行走。要循規(guī)蹈矩，要堅(jiān)持下去，不要急于求成，要失去信心。②用藥指導(dǎo)：病人出院后仍可小劑量地服用阿斯匹林，可降低周圍動(dòng)脈阻塞性血栓形成。告知病人堅(jiān)持服藥，觀察皮膚粘膜有無(wú)出血現(xiàn)象，要定期到醫(yī)院復(fù)查凝血時(shí)間、血、尿、便常規(guī)等。③心理護(hù)理：出院后應(yīng)保持心態(tài)平和，動(dòng)靜靜結(jié)臺(tái)，避免情緒激動(dòng)，切忌大喜大悲。