陶媛媛 ，冉穎卓 ，陸源源 ，沈?qū)毴A ，邵鑫

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，南京 210001）

更年期失眠是指女性在絕經(jīng)期前后，出現(xiàn)的以不能獲得正常睡眠為特征的一類癥狀性疾病。多項研究數(shù)據(jù)顯示[1-3]，女性更年期是女性各階段中失眠率最高的時期，失眠發(fā)生率約為 37.0%～75.0%，在中國約為27.8%～60.0%。女性出現(xiàn)的一系列更年期癥狀，與卵巢及性激素的改變、神經(jīng)內(nèi)分泌的改變，包括免疫功能變化、自由基影響、血管舒縮因子影響、細(xì)胞凋亡學(xué)說，甚至負(fù)性生活方式等均相關(guān)[4]?，F(xiàn)階段對于更年期失眠的治療，西醫(yī)多采取激素/激素替代方法治療[5]，但長期應(yīng)用容易引起人體局部失調(diào)，導(dǎo)致相應(yīng)的不良反應(yīng)，比如意識模糊、精神病樣反應(yīng)、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、嗜睡、肌力減弱以及依賴性和失眠癥反彈。

中醫(yī)認(rèn)為更年期失眠可歸屬于“不寐”“絕經(jīng)前后諸證”的范疇，其臨床主要表現(xiàn)為更年期婦女的睡眠質(zhì)量不高，睡眠時間不夠，不易入睡，睡后易醒，醒后難以入睡，或時醒時睡，嚴(yán)重者可徹夜不眠。更年期失眠與臨床上見到的內(nèi)科失眠雖有相通之處，但因其發(fā)生在婦女的特殊階段，故有其獨特之處。目前臨床上眾多醫(yī)家認(rèn)為肝腎不足是女性更年期失眠的發(fā)病基礎(chǔ)，即更年期失眠與肝腎功能衰退有相關(guān)性，在論著中多強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)益肝腎為基礎(chǔ)，結(jié)合從神論治[1]。

更年期失眠的治療，西藥雖療效確切，但有不可避免的不良反應(yīng)；中藥蘊(yùn)含了多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點的藥理作用，并且療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)少，在臨床治療中占據(jù)了獨特的優(yōu)勢[6]。冉教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌疾病研究多年，臨證善用辨證配伍治療更年期失眠，臨床上取得了良好的療效。更年期失眠臨床上常見以陰血虧虛、腎陰不足為基礎(chǔ)，證型以心腎不交、肝郁氣滯、痰熱內(nèi)擾、陰陽兩虛型失眠多見，筆者有幸親聆教誨，跟隨導(dǎo)師臨證，獲益良多。現(xiàn)選錄3個臨證驗案試述如下。

1 病案1：心腎不交證

患者女性，56歲，2016年12月14日初診?；颊?月前因倒夜班出現(xiàn)失眠，心煩不寐，五心煩熱，入睡困難，服用艾司唑侖，每晚2 mg，能夠入睡，易醒，若不服用則無法入睡，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。處方：黃連6 g，肉桂3 g，知母 10 g，黃柏 6 g，熟地黃 10 g，山藥 10 g，山茱萸 10 g，酸棗仁50 g，首烏藤30 g，柏子仁 10 g，珍珠母（先煎）10 g，蓮子心5 g。每日1劑，共7劑，水煎分服。藥后患者煩熱好轉(zhuǎn)，睡眠情況明顯改善。

按語：本案中患者雖因生活習(xí)慣改變導(dǎo)致失眠，究其本質(zhì)，因其年近六旬，腎陰虧虛，久致陰虛陽亢，陽不入陰，虛火上擾而出現(xiàn)心煩不寐?！秱浼鼻Ы鹨健ば呐K》曰：“夫心者火也，腎者水也，水火相濟(jì)?！币蚋昶趮D女腎精虧損，腎水不足，腎精不能上承于心，心氣無法下交于腎，腎無心陽之溫煦則水寒，心無腎陰之滋潤則火熾，心腎失交，水火不濟(jì)，心神不養(yǎng)，導(dǎo)致不寐。對于心腎不交之不寐，冉教授在選用交泰丸交通心腎的同時，加用知柏地黃丸滋陰降火。交泰丸，組方源自《韓氏醫(yī)通》，全方只有兩味藥組成，黃連和肉桂，且兩藥用藥比例為10∶1，常用于治療失眠、抑郁癥、圍絕經(jīng)期綜合征等，均取得良好藥效[7]。方中黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，降心火；肉桂辛熱，入少陰腎經(jīng)，取引火歸元之意，暖水臟；黃連、肉桂合用交通心腎，使心陽下暖腎水而腎水不寒，腎陰上濟(jì)心陰而心火不亢，寒熱并用，水火既濟(jì)。有藥理研究發(fā)現(xiàn)交泰丸可有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸激素水平，從而發(fā)揮交通心腎治療失眠的作用[8]。

本方中黃連、肉桂比例靈活選用了2∶1，臨床上因黃連大苦大寒，過服久服易敗胃，且藥味多苦，針對更年期婦女多陰血虧虛、腎陰不足的特點，配以知柏地黃丸滋陰降火，效果更佳，黃柏、知母清熱瀉火，生津潤燥；熟地黃、山藥、山茱萸滋陰補(bǔ)血，益精填髓。其審機(jī)準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，藥證相合，故取效迅速。臨床上患者若入睡困難，醒后難以入睡，可加煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)驚安神；若使用煅龍骨、煅牡蠣后療效仍欠佳，或患者徹夜難眠，可加紫貝齒、生牡蠣、生龍骨重鎮(zhèn)安神；若病程日久，反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理，可加遠(yuǎn)志、茯神、石菖蒲安神定志。

2 病案2：肝郁氣滯證

患者女性，58歲，2016年9月19日初診?；颊呤?0余年，已絕經(jīng)8年。夜間僅能入睡1～2 h，平素性情抑郁，二便尚調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。處方：炒柴胡6 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍6 g，炒白術(shù)10 g，茯苓 10 g，薄荷 5 g，酸棗仁（先煎）60 g，合歡皮10 g，茯神 10 g，珍珠母（先煎）30 g，景天三七 10 g，炙甘草5 g。共14劑，水煎服，每日1劑，睡前服用。2016年10月10日復(fù)診，患者訴服藥后大便次數(shù)增多，納可，睡眠較前有所改善，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。上方加佛手6 g，首烏藤30 g，改當(dāng)歸為6 g。繼服14劑鞏固療效。

按語：七情內(nèi)傷是女性更年期失眠的發(fā)病誘因[9]，而女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄，調(diào)情志?！堆C論·臥寐》曰：“肝病不寐者…魂不入肝，則不寐?！被颊咂剿匦郧橐钟簦橹静凰?，肝氣郁結(jié)，郁而化火，郁怒傷肝，致肝郁血虛，擾動心神，神志不寧而不寐。但考慮患者自48歲至今失眠日久，處于絕經(jīng)期前后，天癸氣血漸衰，月經(jīng)紊亂，身體及心理上同時出現(xiàn)變化，較常人更為敏感，易因社會、家庭因素引起情志不暢、思慮過度而造成肝郁氣滯，魂不入肝，不得入眠，雖以肝郁為標(biāo)，但不可忽視患者陰血虧虛之本質(zhì)。故選用逍遙散加減以疏肝解郁，養(yǎng)血健脾。方中柴胡疏肝解郁；當(dāng)歸、白芍，與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔；肝木為病，易于傳脾，脾胃虛弱，用白術(shù)、茯苓健脾益氣；薄荷疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；合歡皮、茯神寧心解郁，安神定志。另本方中配伍大劑量酸棗仁，因其味甘酸，除了養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神功效外，還具有斂陰生津、收斂止汗之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰酸棗仁“補(bǔ)中，益肝氣……助陰氣”，張仲景用之以補(bǔ)益肝血，養(yǎng)心安神，輕清虛熱，以治虛煩不寐。

此外，冉教授認(rèn)為本案患者失眠日久，為長期頑固性不寐，多與臟腑氣血失和有關(guān)，易久病生瘀，宜加景天三七以活血化瘀，景天三七味酸、平、無毒，與三七相比，還具有安神的功效，較多應(yīng)用于失眠[10-11]。倪立群等[12]對于頑固性失眠考慮從瘀論治，臨證多選用血府逐瘀湯加減，有較好的臨床療效，且不良反應(yīng)小，依從性好。故對于頑固性失眠患者，臨床上酌情添加活血化瘀藥物能取得不錯的療效。全方既疏肝解郁，又養(yǎng)陰安神，標(biāo)本同治，故獲佳效。2診時患者病情好轉(zhuǎn)，加佛手配合柴胡加強(qiáng)疏肝解郁之功，并兼以理氣和中；加首烏藤配合酸棗仁養(yǎng)血安神，助睡眠。根據(jù)臨床癥狀，若見肝郁血虛內(nèi)熱證，癥見煩躁易怒，自汗盜汗者，可加牡丹皮、山梔子疏肝清熱。

更年期婦女平日情緒本就不易宣泄，憂思郁結(jié)，除肝郁氣滯證，按五行相乘關(guān)系，肝郁乘脾，脾失健運，痰飲內(nèi)生，日久則成頑痰，肝經(jīng)郁熱，痰熱內(nèi)擾，而痰熱是導(dǎo)致失眠的常見病理產(chǎn)物?！毒霸廊珪げ幻隆芬毂靖拊唬骸疤祷饠_亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”冉教授臨證常選用黃連溫膽湯加減以清心降火，滌痰安神，使火降而痰得以祛，神得以安。《證治會補(bǔ)·痰證》曰：“痰得火而沸騰，火得痰而煽熾……治者欲清痰之標(biāo)，必先顧其本。”

3 病案3：陰陽兩虛證

患者女性，44歲，2016年3月21日初診?；颊咴V40歲起月經(jīng)不調(diào)，現(xiàn)已經(jīng)絕經(jīng)2年，常感烘熱，汗出，多夢，早醒，精力差，腰酸，耳鳴，大便3～5次/日，散溏，小便調(diào)，舌尖紅，苔薄，脈弱。處方：仙茅6 g，仙靈脾 10 g，巴戟天 10 g，生地黃 10 g，當(dāng)歸 6 g，知母 10 g，浮小麥 30 g，懷牛膝 30 g，煅龍齒 30 g，山藥10 g，茯苓 10 g，炒薏苡仁 30 g，桂枝 6 g，白術(shù) 10 g。共7劑，水煎服，每日1劑，睡前服用。2016年3月28日復(fù)診，患者訴服藥后汗出減輕，睡眠改善，繼服前方7劑鞏固療效。

按語：患者自40歲起便月經(jīng)不調(diào)，因其素體陰虛，久則陰損及陽，使陽氣無所依附而耗散，或致其化生不足，在陰虛的基礎(chǔ)上又造成了陽虛，最終致陰陽俱虛?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！蹦I陰陽兩虛既可見“陰虛生內(nèi)熱”，癥狀為手足心熱，頭暈耳鳴，盜汗，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)，尿少而黃；亦可見“陽虛生內(nèi)寒”，癥狀為腰酸怕冷，四肢乏力，兩足欠溫，舌淡苔薄，脈沉細(xì)，尿多清長[13]。該患者常感烘熱，汗出，舌尖紅為腎陰虛之證候；腰酸乏力，耳鳴，大便散溏，苔薄，脈弱則為腎陽虛之證候，正與之相應(yīng)。治以調(diào)整陰陽，養(yǎng)心安神為主，方選二仙湯加減。方中仙茅、仙靈脾、懷牛膝、巴戟天溫腎補(bǔ)陽，益精填髓；知母滋腎養(yǎng)陰，清熱瀉火；佐生地黃、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰，調(diào)理沖任。有學(xué)者認(rèn)為中焦脾胃與更年期發(fā)病有密切關(guān)系，因“胃不和則臥不安”，故配伍中應(yīng)加入健脾理氣、化濕和胃之品[14]。冉教授認(rèn)為更年期失眠雖多考慮與肝腎相關(guān)，但中醫(yī)認(rèn)為人是一個整體，“腎為先天之本，脾為后天之本”，脾胃轉(zhuǎn)化水谷精微須借助于腎陽的溫煦，而腎的精氣則有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，精血同源，精血互生，故脾胃之功亦重要，對于腎陰陽俱虛的患者，配以健脾益胃之山藥、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等，效果更佳。此方使陰陽得以交合，心神得以溫養(yǎng)，心神得安，睡眠安寧。若臨床上兼見自汗、盜汗，可酌情添加浮小麥、糯稻根、煅牡蠣固表收斂，養(yǎng)陰止汗。

4 討論

筆者在常年跟師抄方過程中發(fā)現(xiàn)，其臨床治療更年期失眠過程中喜用藥對酸棗仁、首烏藤，根據(jù)病癥輕重，酸棗仁劑量可達(dá)10～60 g不等，首烏藤10～30 g不等。遂查閱相關(guān)資料后發(fā)現(xiàn)，首烏藤，味甘、微苦，性平，歸心、肝經(jīng)，具有養(yǎng)血安神作用，用于陰虛血少所導(dǎo)致的失眠為主，對于治療老年性失眠常常效果顯著[15]?！侗静菡x》曰：“夜交藤，今以治夜少安寐，蓋取其能引陽入陰耳……供佐使之助，因是調(diào)和陰陽者，故亦有利無害?！彼釛椚饰陡?、酸，性平，歸肝、膽、心經(jīng)，具有養(yǎng)心安神、益陰斂汗的作用，有研究表明酸棗仁中含有對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起作用的黃酮類、皂苷類化合物，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗抑郁作用，且對人體無明顯的毒副作用[16]。兩藥配伍具有滋心陰，寧心神之功?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！备昶趮D女正值七七前后，腎氣虧虛，精血耗損，沖任失調(diào)，陰陽失衡，氣血功能紊亂，雖亦表現(xiàn)出失眠的癥狀，但常伴有潮熱、出汗、五心煩熱、腰膝酸軟、月經(jīng)紊亂等陰虛證的特征性癥狀，臨床上常以酸棗仁、首烏藤相配伍治療更年期失眠患者，療效甚佳。而研究發(fā)現(xiàn)首烏藤、酸棗仁聯(lián)合具有改善睡眠障礙的入睡困難及縮短睡眠潛伏期的作用[17]。雖然傳統(tǒng)意義上的更年期失眠多虛實夾雜，證型頗多，但根據(jù)更年期婦女的獨特生理特征，關(guān)注其陰血虧虛，腎陰不足的根本，在臨床上恪守“治病必求于本”的原則，辨證論治，審證求因，在滋陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上靈活運用疏肝、健脾、清熱、化痰等法加減化裁，佐以酸棗仁、首烏藤、遠(yuǎn)志、百合、煅龍骨、煅牡蠣等安神之品，時時注意調(diào)和陰陽，達(dá)到預(yù)期療效。