乳腺癌乳房成形手術(shù)方法的精準(zhǔn)選擇

任敏 徐云鳳

乳腺癌乳房成形術(shù)是指在確保乳腺腫瘤安全切除的情況下,與腫瘤整形技術(shù)相結(jié)合從而達(dá)到最佳的美容效果。狹義的層面是指部分象限切除聯(lián)合乳房局部組織或腺體的重排即保乳；廣義層面上是指保乳或全乳切除術(shù)后乳房重建，而乳房重建又可分為自體皮瓣重建及植入物重建，同時(shí)還包括脂肪移植、生物材料等重建輔助技術(shù)。在國外，除少數(shù)晚期乳腺癌病人，70%以上的病人接受了乳房再造。2018年，中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)乳腺外科醫(yī)師委員會(huì)發(fā)布一項(xiàng)關(guān)于2017年全國乳腺癌年手術(shù)量大于200例的醫(yī)院調(diào)研顯示，約80%以上的醫(yī)院開展了乳房重建術(shù)，但全乳術(shù)后接受乳房成形術(shù)僅10%左右[1]。選擇何種乳房成形策略是一個(gè)高度個(gè)性化的過程，需要考慮病人自身乳房特征、健康狀況、乳癌的治療方案和病人個(gè)人意愿。如何把握正確的乳房成形時(shí)機(jī)和方法需要醫(yī)生與病人、腫瘤學(xué)專家和整形專家等多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)的良好溝通和合作。

一、乳房癌乳房成形手術(shù)時(shí)機(jī)

1.即刻重建：“乳房重建”手術(shù)從時(shí)間階段上可分為即刻重建(IBR)、延期重建(DBR)和延期-即刻重建3種。在全部乳房切除或者部分乳房切除術(shù)后立即進(jìn)行的乳房重建，這種無需組織擴(kuò)張或組織擴(kuò)張器/假體置換的重建叫即刻重建也叫一期重建。即刻重建具有以下優(yōu)勢(shì)[2]：減少麻醉次數(shù)，同時(shí)降低了麻醉帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；即刻重建在生理上沒有破壞病人的乳房下皺襞等重要解剖結(jié)構(gòu)，并利用自體組織形成包囊包裹假體使得兩側(cè)乳房更對(duì)稱自然、組織攣縮概率小、術(shù)后手術(shù)瘢痕隱蔽；手術(shù)與治療同時(shí)進(jìn)行，使得病人手術(shù)后不必忍受乳房缺失的空窗期，也就不會(huì)有因生理缺陷而帶來的精神上的壓抑。即刻重建給病人帶來便利的同時(shí)也存在一些潛在危險(xiǎn)。如全乳切除術(shù)后，乳房皮瓣壞死、出血、感染等并發(fā)癥可能較多，尤其是經(jīng)驗(yàn)不足的乳腺外科醫(yī)生在術(shù)中分離皮瓣、術(shù)后護(hù)理皮瓣中由于操作不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致皮瓣壞死；少量病人因?yàn)榧纯讨亟ㄊ中g(shù)的并發(fā)癥，可能延遲后續(xù)的放、化療；輔助治療也可能對(duì)即刻重建的乳房皮瓣或形狀產(chǎn)生不利影響[3-4]。

2.延期重建：在全部乳房切除或者部分乳房切除術(shù)后病人接受后續(xù)的化療或者放療等輔助治療，通常需要在乳房切除后半年或者1年之后，這種需要組織擴(kuò)張或組織擴(kuò)張器/假體置換的重建叫延期重建或二期重建。延期乳房重建對(duì)于具有心肺疾病、糖尿病、肥胖或者吸煙等相關(guān)因素導(dǎo)致皮瓣血流灌注減少和需要術(shù)后放療的病人是一種很好的選擇[5]。一般步驟為全乳切除術(shù)后，置入組織擴(kuò)張器，定期注水?dāng)U張胸壁皮膚和軟組織，直至患側(cè)乳房超過對(duì)側(cè)20%左右停止擴(kuò)張。術(shù)后病理學(xué)檢查明確后，若無需進(jìn)行術(shù)后放療，可以在完成化療后，取出擴(kuò)張器，完成自體皮瓣重建或置換假體的乳房重建；若需要放療，則在放療期間繼續(xù)完成組織擴(kuò)張，待放療完成后(如有必要可取出擴(kuò)張器)，擇期行假體置換或自體皮瓣重建。它具有諸多優(yōu)勢(shì)[6]：(1)病人術(shù)后經(jīng)歷了乳房缺失的空窗期，對(duì)重建后的乳房滿意度較高。(2)經(jīng)過一段時(shí)間的輔助治療后，胸壁的局部復(fù)發(fā)率降低。(3)經(jīng)過一段時(shí)間的準(zhǔn)備，皮瓣壞死很少出現(xiàn)。(4)病人接受了輔助治療且病情穩(wěn)定，避免了放化療對(duì)術(shù)后乳房形態(tài)的影響。切除術(shù)后的組織粘連、胸壁纖維化、血管畸形，甚至需要更多轉(zhuǎn)移皮瓣替補(bǔ)等都給二次手術(shù)帶來了極大的挑戰(zhàn)。

3.延期-即刻重建：延期-即刻重建一般適用術(shù)前不確定腋窩淋巴結(jié)狀況，術(shù)后放療存在一定爭(zhēng)議的病人。即刻-延期重建具有以下優(yōu)勢(shì)：降低輔助治療給重建帶來的不利影響，減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；避免了輔助放、化療對(duì)乳房形態(tài)的影響，病人對(duì)乳房美學(xué)滿意度較高；還可以保留乳頭乳暈復(fù)合體，提高病人的可接受度[7-8]。缺點(diǎn)是：需要兩次手術(shù)，所需費(fèi)用也較即刻乳房重建高；需要醫(yī)生不斷評(píng)估以及調(diào)整，由于病人就醫(yī)困難等原因造成病人依從性差。由于現(xiàn)在術(shù)前精準(zhǔn)的影像學(xué)評(píng)估以及前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用，對(duì)于大部分的病人，臨床醫(yī)生都可以明確判斷出是否需要進(jìn)行放療；另一方面，隨著外科醫(yī)生臨床水平的提高，即使放、化療，并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)大大降低，我們認(rèn)為如若不是不得已不建議選擇這種復(fù)雜繁瑣的術(shù)式。

二、乳腺癌乳房成形手術(shù)方式

目前，乳腺癌乳房成形術(shù)主要依靠乳腺腫瘤整形技術(shù)即乳腺腺體容積移位和容積替代技術(shù)。容積移位是指利用乳腺腫瘤切除后剩余的乳腺腺體組織，通過位移組織、填充殘腔等方式重塑乳房以達(dá)到良好的美容效果。容積替代是指腫瘤過大、切除體積過多導(dǎo)致剩余組織不足以滿足乳房重塑，則需要乳腺組織之外的組織填充重塑乳房。它們的區(qū)別主要是組織來源不同。容積位移組織來源于乳腺，容積替代組織來源是非乳腺組織,常見的來源背腹部、背部、臀部、大腿等[9]。

1.保乳術(shù)：整形保乳與傳統(tǒng)保乳相比，整形保乳具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)切緣陽性率由20%～40%降至0～10%，同時(shí)術(shù)后畸形由40%降低至0～10%；(2)術(shù)后隨訪2年中同側(cè)乳房復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)由5%降至0～3.5%[10]。因此，腫瘤整形技術(shù)拓展了保乳的適應(yīng)證，降低了切緣陽性率、再次手術(shù)率和全乳切除率，改善了美容結(jié)局和滿意度，但一定程度上也增加了醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。

2.假體乳房重建術(shù)：當(dāng)自體組織容量不夠時(shí)，也可以選擇植入物重建，就是利用硅凝膠假體填充在胸部，替代手術(shù)切除的乳腺組織。植入物乳房重建相對(duì)簡(jiǎn)單，在臨床上被廣泛運(yùn)用。在美國，植入物重建占所有乳房重建的60%左右，這種類型的重建被認(rèn)為是安全可靠和有效的；此外，它可以在具有各種基礎(chǔ)疾病的病人中使用[2]。假體被廣泛運(yùn)用的原因有很多，主要原因可以總結(jié)為以下幾點(diǎn)[11-12]：(1)2006年美國食品和藥物管理局(FDA)取消了硅膠假體植入的禁令，同時(shí)大量數(shù)據(jù)表明，硅膠假體具有良好的安全性。(2)對(duì)于一些高風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌的病人，如BRCA1或BRCA2基因突變的婦女，腫瘤醫(yī)生可建議對(duì)側(cè)乳房預(yù)防性切除甚至雙側(cè)乳房預(yù)防性切除，選擇預(yù)防性切除術(shù)病人使用假體率遠(yuǎn)高于自體重建。(3)乳房切除技術(shù)的進(jìn)步，保留乳頭、乳暈，個(gè)性化制定假體、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的引入，提高了乳房成形的美容效果。(4)假體重建，可減輕背部供區(qū)的創(chuàng)傷，同時(shí)，對(duì)一些乳房較小的病人，也可以根據(jù)她們的愿望進(jìn)行對(duì)側(cè)乳房的隆胸手術(shù)。

假體重建從時(shí)間上分為即刻假體重建和延期假體重建。即刻假體重建一般適用于：(1)病人不希望身體其他部位留下瘢痕。(2)病人希望術(shù)后恢復(fù)快。(3)乳房體積小的病人。(4)當(dāng)病人是中-大體積乳房時(shí)，可考慮同時(shí)對(duì)側(cè)對(duì)稱性乳房成形。在即刻乳房重建中，我們應(yīng)當(dāng)注意：切除乳房的過程中皮瓣不可以太薄；術(shù)前設(shè)計(jì)預(yù)留好充分的皮瓣保證假體的植入；如果病人的后續(xù)治療中，需要放療建議行延期的假體重建。

延期假體重建主要分兩步：在全乳切除術(shù)后，在胸大肌和前鋸肌的深面植入組織擴(kuò)張器。如果組織不足以覆蓋假體時(shí)，可選擇游離前鋸肌邊緣聯(lián)合胸大肌覆蓋擴(kuò)張器，或者是胸大肌聯(lián)合補(bǔ)片覆蓋組織擴(kuò)張器，術(shù)中部分?jǐn)U張，術(shù)后經(jīng)過1.5～2個(gè)月的持續(xù)擴(kuò)張，在病人輔助放、化療后半年至1年或病人病情穩(wěn)定后進(jìn)行二期假體再建。延期重建主要適用于：需要術(shù)后輔助放、化療病人；病人對(duì)乳房美容效果要求較高；病人依從性較好。有些病人術(shù)前/術(shù)中未能明確淋巴結(jié)情況，術(shù)后病理檢查提示需要輔助放療，然而病人已經(jīng)接受了即刻乳房假體重建，但這并不意味這假體重建的失敗。我們可以根據(jù)病人的自身情況，進(jìn)行密切觀察隨訪，若出現(xiàn)皮膚變色，假體暴露、包膜攣縮時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。一項(xiàng)最新調(diào)查顯示，大多數(shù)病人在放療前/后接受了即刻擴(kuò)張器或假體重建，術(shù)后顯示并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分析并無顯著差異[13]。

3.自體組織皮瓣乳房重建術(shù)：自體組織重建即自體皮瓣乳房重建，是以自身組織為供區(qū)，采用組織移植的方法進(jìn)行乳房重建，組織主要來源于背腹部、背部、臀部、大腿等。多數(shù)情況下只需要一次手術(shù)即可達(dá)到自然的外觀及觸感，不存在異物感，避免了假體相關(guān)的并發(fā)癥，成為乳房重建的重要方式之一。自體組織皮瓣主要分為以下三種：帶蒂組織皮瓣包括帶蒂腹直肌皮瓣(TRAM)、背闊肌肌皮瓣(LDMF)、肋間動(dòng)脈穿支皮瓣等；游離組織皮瓣如腹部游離皮瓣、臀上動(dòng)脈穿支皮瓣和股深動(dòng)脈穿支皮瓣(SGAP/IGAP)等；自體組織皮瓣聯(lián)合假體植入[14]。(1)背闊肌肌皮瓣：亞洲女性乳房體積整體偏小，腫瘤切除后的腺體缺損往往難以通過腺體移位來彌補(bǔ)，因此在國內(nèi)自體組織重建大多會(huì)選擇背闊肌肌皮瓣或背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體。它的主要優(yōu)勢(shì)在于：乳腺外科醫(yī)生對(duì)肩胛下血管、胸背血管的解剖較為熟悉；背闊肌重建手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，但由于背闊肌肌皮瓣的組織量、皮島寬度較小，且肌肉組織會(huì)出現(xiàn)不同程度的廢用性萎縮，極大程度地限制了該皮瓣的廣泛應(yīng)用[15]。運(yùn)用背闊肌進(jìn)行乳房重建時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)注意:術(shù)前根據(jù)腫瘤的大小提前設(shè)計(jì)預(yù)留充分皮瓣保證假體植入或乳房塑形成功；提前確定血管蒂的走形，避免在轉(zhuǎn)瓣的過程中過度牽拉、成角，特別是假體重建的過程中；腋窩引流管需要固定恰當(dāng)，防止負(fù)壓吸引對(duì)血管蒂造成影響；加壓包扎避免過度加壓，以免血管蒂受壓導(dǎo)致肌皮瓣血供不良。(2)腹部皮瓣：在國外對(duì)于乳房體積較大病人，女性腹部的脂肪組織較為豐富是自體組織重建的首選供區(qū)，常用的包括帶蒂或游離腹直肌肌皮瓣(TRAM)、游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣(DIEP)。自體皮瓣尤其是腹部自體皮瓣是乳房重建最大難度的重建技術(shù)，相比較于背闊肌皮瓣而言，它對(duì)專科醫(yī)生要求較高[16]。腹部皮瓣重建具有以下優(yōu)勢(shì)：乳房的形態(tài)自然，美容效果持久；具有腹部重塑的效果；手術(shù)次數(shù)少，總體費(fèi)用適中；皮瓣組織量較大，適用于各種體積的乳房[17]。腹部皮瓣乳房重建的臨床應(yīng)用需要充分的術(shù)前評(píng)估。對(duì)于低身體質(zhì)量(Low BMI)的病人、腹壁較薄或腹壁有過相關(guān)手術(shù)史時(shí)應(yīng)當(dāng)避免行此類手術(shù)；充分評(píng)估相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，如肥胖，吸煙，糖尿病，高血壓，膠原血管疾病，供區(qū)放療史等[18]；為了加強(qiáng)皮瓣血供，可行CT血管造影(CTA)或MR血管造影(MRA)，術(shù)者可通過CTA或MRA判斷優(yōu)勢(shì)穿支血管位置[19]，合理調(diào)整腹部皮瓣的設(shè)計(jì)，可以在皮瓣雙側(cè)尋找穿支血管進(jìn)行雙蒂TRAM重建[20]。完成吻合后，術(shù)者可通過評(píng)估穿支血管的搏動(dòng)情況、皮瓣表面皮膚的顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，判斷皮瓣再灌注后的循環(huán)狀態(tài)。游離皮瓣相對(duì)于帶蒂皮瓣而言具有以下優(yōu)勢(shì)：皮瓣壞死及脂肪壞死的發(fā)生率降低；隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)可以極大地降低腹部損傷從而也降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；通常腹壁下血管與受區(qū)血管口徑較為匹配，吻合時(shí)應(yīng)當(dāng)注意動(dòng)、靜脈長(zhǎng)短一致，避免血管危象。術(shù)后及時(shí)檢測(cè)皮瓣血供預(yù)防微血栓是手術(shù)成功的關(guān)鍵。若發(fā)生血管危象，首先應(yīng)予以皮瓣減壓再行手術(shù)探查重新吻合動(dòng)、靜脈，為確保手術(shù)成功可再尋找一個(gè)受區(qū)血管與皮瓣吻合，如果一旦確認(rèn)皮瓣壞死需及時(shí)切除皮瓣防止血栓甚至休克發(fā)生。(3)其他類型皮瓣：當(dāng)病人腹部或背闊肌皮瓣運(yùn)用受到限制時(shí)，可以選擇其他皮瓣進(jìn)行乳房重建。臀部組織根據(jù)其上、下血供，可分為臀上或臀下動(dòng)脈穿支皮瓣重建。股薄肌位于大腿內(nèi)側(cè)，以來自股深動(dòng)脈股薄肌支和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈為主要供血，支配股薄肌的神經(jīng)多來自閉孔神經(jīng)前支的分支。以該肌肉攜帶的皮瓣或以該血管蒂為穿支的股薄肌穿支皮瓣(TUG)[21]。梨形身材的女性脂肪主要分布于大腿和臀部，可使用大腿(TUG)和臀部(GAP)的皮瓣重建。

4.自體組織聯(lián)合假體乳房重建術(shù)：當(dāng)乳房體積過大時(shí)，單純的背闊肌肌皮瓣不能滿足需求，背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體是重建最常見的方法之一[22]，也可以根據(jù)病人的選擇和皮瓣的可獲取性選擇其他皮瓣。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)較快、成功率高；自體組織覆蓋假體，手感較DIEP皮瓣稍硬，較假體柔軟；保留了乳房皮膚以達(dá)到自然的乳房外形。與單純植入物重建相比，該技術(shù)的不足之處在于可能出現(xiàn)假體相關(guān)并發(fā)癥，如感染，包膜攣縮，邊緣皺褶，假體破裂；肩部有時(shí)會(huì)發(fā)緊，瘢痕孿縮、背部有瘢痕。

三、總結(jié)與展望

在選擇乳房重建的方式時(shí)應(yīng)考慮以下因素：(1)對(duì)于較瘦的女性且對(duì)側(cè)正常乳房較堅(jiān)挺，進(jìn)行即刻乳房重建時(shí)，建議主要選擇假體植入乳房重建，也可以同時(shí)進(jìn)行對(duì)側(cè)隆乳手術(shù)。若有計(jì)劃行對(duì)側(cè)乳房隆胸、縮乳或乳房上提術(shù)使其成為理想乳房外觀，患側(cè)可使用水滴形假體重建。(2)乳房切除術(shù)后皮膚缺損的大小，如皮膚缺損很大則必須使用自體皮瓣轉(zhuǎn)移或皮瓣聯(lián)合假體植入等重建方式。(3)如果病人曾接受放射線治療，我們并不建議單純以組織擴(kuò)張器及假體的方式重建，使用局部自體組織來重建效果較好。若需要假體植入建議假體放置在胸肌后盡量減少傷口愈合不良及假體外露的風(fēng)險(xiǎn)。(4)對(duì)于不同的病人體形選擇不同的重建方式，如脂肪主要分布于腹部的蘋果形身材，可使用腹部皮瓣(TRAM或者DIEP)重建，女性脂肪主要分布于大腿和臀部的梨形身材，可使用大腿(TUG)和臀部(GAP)的皮瓣重建。(5)根據(jù)病人的職業(yè)或生活需求考慮不同的重建方式，如運(yùn)動(dòng)員不建議使用帶肌肉的皮瓣移植或轉(zhuǎn)移方式(背闊肌皮瓣，橫行腹直肌皮瓣)重建，吸煙的病人不建議使用自體組織皮瓣移植的顯微手術(shù)重建。

乳房重建已經(jīng)成為乳腺癌的綜合治療重要組成之一，乳房重建術(shù)的利弊可以相互轉(zhuǎn)換，我們?cè)谥贫ǚ桨笗r(shí)應(yīng)充分與病人及家屬溝通，多從病人、家屬角度考慮治療方案，同時(shí)評(píng)估自身及團(tuán)隊(duì)技術(shù)能力的可行性。