閆 亭,于衛(wèi)華

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，安徽230000

目前，人口老齡化已經(jīng)成為我國社會的常態(tài)[1],我國老年人口數(shù)還在不斷地增加,我國老年人口數(shù)占世界老年人口數(shù)的1/5,預(yù)計到2050年,我國老年人將超過4.8億人,幾乎占全球老年人口數(shù)量的1/4[2]。同時老年人患病、住院和喪失行動能力的可能性較其年輕時大[3]。有研究表明,中國老年人的基本日常生活能力(ADL)損失率達23.8%,工具性日常生活活動能力損失率高達35.4%[4]。行動能力對于老年人保持其獨立性和自主性是至關(guān)重要的[5]。1985年May等[6]提出應(yīng)該從移動性的角度來研究老年人的身體功能,移動性是衡量整體健康狀況的重要指標(biāo)[7],其直接影響個人獲得日常所需資源、參與社會、文化、娛樂和體育活動以及在社區(qū)中獨立生活的能力[8]。衡量老年人移動性的重要尺度是生活空間,通過對老年人生活空間進行測量,就可以了解老年人移動性的變化[9]。生活空間一詞最早出現(xiàn)于美國伯明翰阿拉巴馬大學(xué)的英文測評工具中文翻譯版,2014年季夢婷等[10]將生活空間引入我國護理領(lǐng)域。國外已有相關(guān)研究表明,老年人的生活空間受限與不良結(jié)果有關(guān),老年人常見的不良健康結(jié)果有早期死亡、跌倒、再住院、生活質(zhì)量下降及認(rèn)知功能下降等[11-15]。本文將在既往研究的基礎(chǔ)上,從生活空間概念及評估工具、對老年人不良健康結(jié)局的影響、預(yù)防不良健康結(jié)局中的應(yīng)用3個方面進行綜述。

1 生活空間及其評估工具

1.1 生活空間的概念

生活空間的概念比較寬泛,目前還沒有統(tǒng)一的界定,不同的研究者根據(jù)自己的研究需要將生活空間制定出不同的定義。1985年May等[6]將生活空間定義為24 h內(nèi)研究對象所去過的區(qū)域,將生活空間劃分為5個同心圓區(qū)域。2001年P(guān)arker等[16]則認(rèn)為生活空間是指一個人有目的地在自己所處環(huán)境中活動的能力。2007年Xue等[17]將生活空間定義為一個人在日常生活環(huán)境中有目的地移動所經(jīng)過的空間區(qū)域的大小,以及在特定時間范圍內(nèi)移動的頻率。生活空間評估是一個多維度的自我報告評估工具,本研究中所采用的生活空間的概念是一個人在特定時間內(nèi)(1 d、1周、1個月)在自己所處的生活環(huán)境內(nèi)活動的能力,評估內(nèi)容包括區(qū)域、頻率及獨立性[8]。生活空間是個體日常活動的區(qū)域,是測量老年人生理、心理及社會功能的重要指標(biāo)[18]。

1.2 生活空間評估工具

由于生活空間的多維度性和復(fù)雜性,不同的學(xué)者根據(jù)自身研究領(lǐng)域的特點及理論依據(jù)編制出不同的生活空間評估工具。①生活空間日記(life-space diary,LSD):1985年May等[6]提出用生活空間日記評估老年人的實際活動水平,讓老年人記錄1個月以來的活動區(qū)域及頻率,該量表是最早用來評估老年人生活空間水平的工具，它的編制為日后的生活空間進一步研究奠定了夯實的理論基礎(chǔ)。②養(yǎng)老院生活空間直徑(Nursing Home Life Space Diameter,NHLSD):由Tinetti等[19]在生活空間日記的基礎(chǔ)上于1990年研制,評估內(nèi)容包括活動區(qū)域和頻率,記錄時間為評估前1周內(nèi)的活動水平,重測信度為0.992,評價者信度為0.951,該量表主要用于居住在養(yǎng)老機構(gòu)的老年人的生活空間水平,但目前在我國很少見到有學(xué)者使用,暫未看到有漢化版。③生活空間問卷(Life-Space Questionnaire,LSQ):Stalvey等[20]在分析了生活空間日記和養(yǎng)老院生活直徑2個評估工具的優(yōu)缺點后,于1999年編制的,其重測信度為0.80,具有良好的結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)效度。該評估工具調(diào)查的時間跨度為3 d,只涉及活動區(qū)域的調(diào)查,該量表主要用于調(diào)查評估社區(qū)老年人的生活空間水平。④生活空間評估量表(Life-Space Assessment,LSA):該量表是由美國伯明翰阿拉巴馬大學(xué)的Baker等[21]分析總結(jié)了之前的評估工具優(yōu)點和不足之處,以老年人生活空間移動區(qū)域、移動頻率、是否需要輔助工具或他人幫助為理論框架,于2003年編制出生活空間評估量表。該量表體現(xiàn)出了生活空間的多維度性,對老年人的生活空間做了較全面的評估。LSA已被翻譯成多種語言,且也是目前使用最廣泛的量表。主要用于評估居住在社區(qū)的老年人生活空間水平。⑤居家生活空間(Life Space at Home,LSH):Hashidate等[22]對NHLSD的優(yōu)缺點進行分析、評估、總結(jié)，于2013年編制。該量表需要測量老年人的臥室與臥室以外其他區(qū)域的實際距離,數(shù)據(jù)收集及處理較為復(fù)雜。⑥認(rèn)知障礙病人的生活空間評估(Life-Space Assessment for Persons with Cognitive Impairment ,LSA-CI):該量表是Ullrich等[23]在LSA量表的基礎(chǔ)上進行修改,于2019年編制,評估內(nèi)容與LSA相似,但是考慮到認(rèn)知障礙老年人記憶的特殊性,為了避免記憶偏倚,將時間跨度從1個月改為1周,該量表具有良好的信度和效度,主要用于患有認(rèn)知障礙的老年人的生活空間水平的評估。⑦制度化環(huán)境下的生活空間評估(Life-Space Assessment in Institutionalized Settings,LSA-IS):是由 Hauer等[24]于2020年編制,該量表主要用于評估住院、入住養(yǎng)老機構(gòu)等制度化環(huán)境下的老年人的生活空間評估,評估病人前1 d的活動區(qū)域、頻率及獨立性,重測信度及可行性良好。

2 生活空間與老年人的不良健康結(jié)局

2.1 生活空間水平作為老年人死亡的預(yù)測指標(biāo)

死亡是老年人不良健康結(jié)局中的一個常見結(jié)局指標(biāo),受到了國內(nèi)外臨床醫(yī)護人員廣泛的關(guān)注。Kennedy等[7]研究者對1 000名居住在社區(qū)的老年人的生活空間水平進行了調(diào)查,每6個月隨訪1次并且持續(xù)了8.5年,通過分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),在調(diào)整協(xié)變量后,若老年人的生活空間得分在6個月內(nèi)下降10分,那么他們在隨后6個月內(nèi)的死亡率會增加72%。Mackey等[18]對1 498例75～102歲的骨質(zhì)疏松性骨折女性病人進行7.9年的隨訪,研究發(fā)現(xiàn),生活空間得分最低的女性(0～20分)全因死亡的風(fēng)險是生活空間得分最高(81～120分)的2.44倍[95%CI(1.5,4.0)],生活空間得分21～60分的女性全因死亡率是得分最高的女性的1.45～1.54倍,生活空間得分每減少一個標(biāo)準(zhǔn)差,全因死亡的風(fēng)險將會增加1.22倍[95% CI(1.1,1.4)]。該研究還指出獨立生活空間受限的女性全因死亡率的風(fēng)險是獨立生活空間不受限女性的1.36倍[95%CI(1.1,1.7)]。從以上研究可以認(rèn)識到,在老年人中生活空間受限不僅僅是現(xiàn)有疾病的標(biāo)志,而且還是未來死亡的一個風(fēng)險因素。生活空間評估是一種簡單而有效的方法,通過對老年人進行生活空間評估,有助于幫助臨床醫(yī)護人員確定個體所需要的干預(yù)措施,以此來幫助其維持良好的流動性,從而降低這一人群的死亡率。

2.2 生活空間可以預(yù)測老年人跌倒的發(fā)生

Lo等[12]做了一個隊列研究:每6個月對居住在社區(qū)的1 000名65歲及以上老年人進行1次隨訪,時間最長達8.5年,在首次的隨訪中,有940人完成了隨訪評估,其中有126例(13%)老年人發(fā)生了1次或多次跌倒。該研究得出生活空間與跌倒之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系,對生活空間的混雜因素進行調(diào)整后,發(fā)現(xiàn)生活空間得分每下降10分,跌倒發(fā)生的概率就會增加16%[OR=1.16,95%CI(1.03,1.31),P=0.02]。有趣的是,研究還發(fā)現(xiàn)在生活空間模型中黑人種族可以減少跌倒。老年人發(fā)生跌倒是比較常見的,這可能會造成嚴(yán)重的后果,如骨折、殘疾、死亡等,而生活空間的評估能夠更早地發(fā)現(xiàn)老年人行動能力的變化,從而可以針對性地給予干預(yù)措施來減少跌倒的發(fā)生。然而當(dāng)前生活空間與跌倒的相關(guān)性研究較少,今后可以從這一角度進一步展開研究。

2.3 生活空間受限可以作為預(yù)測老年人再入院的指標(biāo)

Fathi等[13]進行了隊列研究:根據(jù)基線生活空間水平將478例患有充血性心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病的老年人分為基線生活空間不受限組(LSA≥60分,106例),基線生活空間受限組(LSA<60分,372例)。在90 d后進行隨訪發(fā)現(xiàn)基線生活空間不受限組中90 d內(nèi)再住院,再住院或死亡和進入急診的比例分別是24%,27%和20%;而基線生活空間受限的老年人90 d內(nèi)再住院,再住院或死亡和進入急診的比例分別是34%,38%和31%。Logistic回歸分析顯示,基線生活空間受限與90 d內(nèi)再入院、再入院或死亡及急診就診人數(shù)之間存在獨立相關(guān)關(guān)系。該研究還指出老年人的基線生活空間受限與其再住院的概率呈正相關(guān)關(guān)系[OR=1.64,95%CI(1.00,2.70),P=0.050];調(diào)整混雜因素后[OR=1.70,95%CI(1.00,2.87),P=0.049],差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此,生活空間受限可能是在社區(qū)居住的老年心力衰竭病人6個月內(nèi)急診或住院風(fēng)險增加的一個有用的標(biāo)識符。Lo等[12]通過對147例患有心力衰竭的老年人進行了8.5年的隨訪,每6個月進行1次生活空間水平評估,共有259例次急診或住院。經(jīng)過多變量分析發(fā)現(xiàn),生活空間水平與老年心力衰竭病人的急診或住院次數(shù)之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系,生活空間得分每下降10分會使得老年心力衰竭病人的急診就診率或住院率增加14%。此外,Iyer等[25]也證實生活空間受限可獨立預(yù)測慢性阻塞性肺疾病病人的病情惡化,提醒臨床醫(yī)護人員要及時關(guān)注老年人的生活空間水平,并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施阻止或延緩疾病的惡化。可以通過改善老年人生活空間水平來減少其急診就診率及住院率,同時也為緩解醫(yī)療保健資源緊張貢獻了一份力量。

2.4 生活空間與生活質(zhì)量

Rantakokko等[14]對848名居住在社區(qū)的75～85歲老年人進行了隊列研究,為期2年，根據(jù)老年人的生活空間移動性的變化,將研究對象分為4組,穩(wěn)定組(隨訪,2年內(nèi)維持穩(wěn)定)335例,晚期下降組(生活空間水平在第1年內(nèi)穩(wěn)定,但在第2年隨訪時下降)178例,早期下降(生活空間在第1年內(nèi)下降,但在第2年隨訪時穩(wěn)定)211例,持續(xù)下降組(隨訪的第1年和第2年,生活空間水平均下降)27例。隨訪4組的生活質(zhì)量得分分別為(100.6±12.2)分、(102.0±15.5)分、(101.7±11.7)分、(104.8±10.0)分;2年隨訪結(jié)束后4組的生活質(zhì)量得分分別為(95.8±14.0)分、(94.8±12.7)分、(94.0±14.1)分、(97.1±15.5)分。表明生活空間保持穩(wěn)定或有所改善的老年人與晚期下降或早期下降相比,他們的生活質(zhì)量得分下降較少。Iyer等[25]也指出,生活空間評估得分與老年人的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.34,P=0.02)。老年人生活空間水平與生活質(zhì)量的關(guān)系為研究者提供了新的思路,同時生活空間的評估簡單易行可以動態(tài)觀察老年人的生活質(zhì)量,可能利于早期發(fā)現(xiàn)老年人生活質(zhì)量的變化,積極給予個性化的干預(yù)措施,實現(xiàn)健康老齡化。

2.5 生活空間受限是認(rèn)知障礙的初期標(biāo)志

有研究指出,正常社交活動的維持對老年人的認(rèn)知功能具有保護作用[15]。Sartori等[15]發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能和生活空間之間存在正相關(guān)關(guān)系,記憶、推理和處理速度是生活空間流動性的獨立預(yù)測指標(biāo)。Silberschmidt等[8]對145名墨西哥75歲及以上認(rèn)知功能正常的老年人進行了5年的隨訪,研究發(fā)現(xiàn)在校正所有協(xié)變量后,簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)總分的下降率為1.36分/年。Crowe等[26]對阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分析(University of Ababama at Birminham;UAB)老化研究的參與者進行了LSA和認(rèn)知功能的關(guān)系研究,發(fā)現(xiàn)通過控制所有協(xié)變量后,在基線時生活空間得分高者預(yù)示著在4年期間認(rèn)知功能下降的更少。這些研究均顯示老年人維持良好生活空間水平的重要性,及時關(guān)注老年人的生活空間水平,有利于早期發(fā)現(xiàn)老年人認(rèn)知功能損害,從而及時制定和實施適宜的干預(yù)措施來保護和促進認(rèn)知功能。

3 生活空間評估在預(yù)防不良健康結(jié)局中的應(yīng)用

在老年人中,評估行動能力最常用的評估指標(biāo)是步行速度[27],對老年人的不良健康結(jié)果有很強的預(yù)測作用,但是其所評估的不是老年人在日常生活中的行為活動,而是在標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下進行的活動,也未關(guān)注到個體與環(huán)境之間的相互作用。生活空間移動性評估的是老年人在日常生活環(huán)境下的實際活動水平,可以更加真實映現(xiàn)老年人的身體活動能力。Hiyama等[28]研究發(fā)現(xiàn)，通過提高病人步行任務(wù)自我效能感有助于改善病人的生活空間移動性水平。該研究干預(yù)組的步行任務(wù)包括:在人行橫道上過馬路,在沒有欄桿的情況下上下樓梯,在土路上走,在斜坡上上下走。干預(yù)組36例,干預(yù)前LSA得分(80.5±19.6)分,對照組為(81.2±21.5)分,通過干預(yù)1個月后,干預(yù)組和對照組LSA得分分別為(96.3±17.5)分、(83.1±21.3)分,多元回歸分析顯示調(diào)整混雜因素后干預(yù)組的LSA得分顯著優(yōu)于對照組[校正組間均方差13.9，95%CI(12.4,15.5)，P<0.001]。那么醫(yī)護人員可以通過早期評估老年人的生活空間水平,識別身體的改變并及時給予干預(yù)措施,這樣就可以警惕不良健康結(jié)果的出現(xiàn),進一步促進健康老齡化的實現(xiàn)。當(dāng)前 國內(nèi)關(guān)于老年人生活空間領(lǐng)域的干預(yù)性研究較少,今后關(guān)于老年人生活空間的有效護理干預(yù)應(yīng)該進一步展開研究。

4 展望

我國在生活空間領(lǐng)域的研究起步較晚,目前尚未得到足夠的重視,研究的廣度和深度還有所欠缺。生活空間評估是一個花費低、節(jié)約時間,操作簡單,可行性高的評估工具。生活空間在預(yù)測老年人的早期死亡、跌倒、生活質(zhì)量、再住院及認(rèn)知功能等不良健康結(jié)局中有很好的應(yīng)用價值,臨床醫(yī)護人員應(yīng)該對老年人的生活空間水平加以重視。目前國內(nèi)外對生活空間的研究及生活空間受限干預(yù)策略的研究較少,并且生活空間受限對老年人不良健康結(jié)局預(yù)測的相關(guān)研究的研究對象大多數(shù)是國外人群,而我國有必要開展此方面研究。因此,在今后的研究中要對老年人的生活空間水平進行大樣本、多維度的分析,確定可控制的影響因素,并結(jié)合我國老年人的生活習(xí)慣及常見運動方式,探討適合我國國情的老年人生活空間水平干預(yù)措施,改善老年人健康情況,減輕醫(yī)療照護負(fù)擔(dān),節(jié)約醫(yī)療資源。