早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)對(duì)胃腸外科住院病人非計(jì)劃入住ICU率和病情康復(fù)的影響

徐美玲,陳 莉

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院,江蘇210008

胃腸外科(gastrointestinal surgery,GS)涵蓋內(nèi)容極為廣泛,它主要包括胃部、小腸及結(jié)直腸疾病的手術(shù)治療,也包括胃癌、急性腸梗阻、結(jié)直腸癌等惡性腫瘤的手術(shù)治療以及其他手術(shù)治療,根據(jù)不同病人所患疾病及癥狀的差異,其治療方法是各不相同的。胃腸外科不僅是我國(guó)大中型醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展的優(yōu)勢(shì)學(xué)科,也是各個(gè)省份、地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展中的重點(diǎn)專科[1]。隨著我國(guó)改革開(kāi)發(fā)的逐步深入和科技革命的轉(zhuǎn)型與升級(jí),胃腸外科作為一門歷史悠久的基礎(chǔ)學(xué)科,已逐步發(fā)展成為一門成熟的學(xué)科,各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)與手術(shù)治療技術(shù)的應(yīng)用也更加?jì)故?但所面臨的挑戰(zhàn)依舊巨大,尤其是各種重大疾病病人的出現(xiàn)與涌入更是大大地增加了胃腸外科的壓力[2]。因此，在臨床診治過(guò)程中積極地引進(jìn)早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(EWSS)對(duì)各種非計(jì)劃入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的病人的具體病情進(jìn)行分析、評(píng)判、整理和根據(jù)分析、評(píng)判、整理制定科學(xué)、合理、有效的治療與護(hù)理方案,緩解非計(jì)劃入住ICU率和促進(jìn)各種疾病病人康復(fù)都有重要的價(jià)值。因此,選取本院收治的350例胃腸疾病病人作為研究對(duì)象,探討EWSS的引入對(duì)胃腸外科疾病病人非計(jì)劃入住ICU率和病情康復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組委員會(huì)(CGS-SSCMA)和中華胃腸外科雜志制定的《胃腸外科診斷與指南(最新版)》[3]作為本次350例胃腸疾病病人的主要篩選依據(jù),納入時(shí)間以2014年1月—2018年1月為準(zhǔn)。350例病人，中男201例,女149例,年齡18～75(54.5±10.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)酒精中毒者;②胃部、小腸及結(jié)直腸疾病者;③胃癌、急性腸梗阻、結(jié)直腸癌等惡性腫瘤者;④胃腸外科手術(shù)治療時(shí)發(fā)生麻醉意外、心腦血管意外者;⑤胃腸外科術(shù)中大出血、失血性休克者;⑥胃腸外科嚴(yán)重腹腔臟器損傷者;⑦胃腸外科手術(shù)后早期并發(fā)癥者;⑧愿意接受和簽署胃腸外科治療知情同意書者;⑨積極配合EWSS評(píng)分和非計(jì)劃入住ICU率相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2 EWSS評(píng)分方法

1.2.1 EWSS評(píng)分相關(guān)情況簡(jiǎn)述

所有納入病人在入院確診后均按照EWSS的相關(guān)規(guī)定與操作流程在邁瑞VS-900生命體征檢測(cè)儀進(jìn)行計(jì)算。按照病人的具體病情、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后分成4組：①好轉(zhuǎn)離院；②入住專科病房；③入住ICU；④急診死亡。

1.2.2 EWSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

EWSS評(píng)分內(nèi)容包括心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)等,具體評(píng)分內(nèi)容見(jiàn)表1。其中EWSS>3分時(shí)提醒ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估并適時(shí)調(diào)整處理方案;EWSS<5分時(shí)大多數(shù)病人無(wú)須住院治療;而當(dāng)EWSS=5分時(shí)病人病情變化危險(xiǎn)增大;EWSS>5分,提示對(duì)病人病情嚴(yán)重程度進(jìn)行鑒別;EWSS>9分時(shí),有死亡跡象,必須入住ICU治療。

表1 EWSS評(píng)分基本標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 建立預(yù)警評(píng)分處置方案

①EWSS評(píng)分為0分時(shí),按原有檢測(cè)頻率檢測(cè),通常無(wú)時(shí)間要求;②EWSS評(píng)分為1～3分時(shí),按原有檢測(cè)頻率檢測(cè),且在必要時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,通常無(wú)時(shí)間要求;③EWSS評(píng)分為3分(任意單一變量)時(shí),采用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式(SBAR)通知醫(yī)生,且檢測(cè)頻率≥6 h檢測(cè)1次,通常無(wú)時(shí)間要求;④EWSS評(píng)分為4分或5分時(shí),采用SBAR模式通知醫(yī)生并及時(shí)對(duì)病人全身情況進(jìn)行評(píng)估,制定和實(shí)施處理方案,且檢測(cè)頻率提高至≥2 h檢測(cè)1次;⑤EWSS評(píng)分為≥6分時(shí),采用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式(SBAR)通知胃腸外科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估,搶救病人或請(qǐng)求會(huì)診,且檢測(cè)頻率提高至≥30 min檢測(cè)1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù),將350例病人基線資料、研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、編號(hào)及統(tǒng)計(jì),比較不同評(píng)分階段數(shù)值變化分?jǐn)?shù)段病人的去向與預(yù)后差異,不同年齡組、不同血氧飽和度(SpO2)組、不同評(píng)分段病人急診滯留時(shí)間和預(yù)后EWSS數(shù)值;將其納入SPSS 21.0軟件處理,定性資料采用χ2檢驗(yàn),對(duì)不滿足χ2檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)則進(jìn)行Fisher精確檢驗(yàn)。兩組定量且正態(tài)分布資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人EWSS評(píng)分與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系

EWSS評(píng)分越高入住ICU救治的比例也越高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示EWSS評(píng)分與病人病情嚴(yán)重程度有關(guān)。詳見(jiàn)表2。

表2 不同EWSS評(píng)分病人預(yù)后 單位：例(%)

2.2 不同EWSS評(píng)分分?jǐn)?shù)段病人3 d預(yù)后結(jié)果比較(見(jiàn)表3)

表3 不同EWSS評(píng)分病人3 d預(yù)后結(jié)果比較 單位：例(%)

2.3 不同預(yù)后病人EWSS評(píng)分比較(見(jiàn)表4)

表4 不同預(yù)后病人EWSS評(píng)分比較 單位：分

2.4 年齡與EWSS評(píng)分的關(guān)系

老年組、中年組、青年組4種EWSS分?jǐn)?shù)段所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 不同年齡病人EWSS評(píng)分比較 單位：例(%)

2.5 SpO2水平與EWSS評(píng)分的關(guān)系

SpO2≥95%的病人291例,EWSS評(píng)分為(1.85±1.56)分;SpO2<95%病人59例,EWSS評(píng)分為(6.50±4.23)分;兩組EWSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示EWSS評(píng)分升高與低氧血癥有某種聯(lián)系。詳見(jiàn)表6。

表6 不同SpO2水平病人EWSS評(píng)分比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 EWSS在胃腸外科手術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

目前EWSS在胃腸外科手術(shù)中的應(yīng)用頻率是極高的,這與胃腸外科疾病的基本性質(zhì)和EWSS良好的評(píng)價(jià)性能息息相關(guān)[4]。然而由于急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE)系統(tǒng)沿用頻率高,全部參數(shù)數(shù)據(jù)的獲取時(shí)間長(zhǎng)而導(dǎo)致無(wú)法在最短的時(shí)間內(nèi)獲得各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)定結(jié)果,EWSS卻恰恰相反[5]。EWSS只需通過(guò)評(píng)價(jià)病人心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)則可獲取相應(yīng)生理指標(biāo)分值和制定相應(yīng)的醫(yī)療處理干預(yù)原則,整體效率極高[6]。據(jù)報(bào)道,目前我國(guó)大部分大型醫(yī)院均將EWSS作為胃腸道腫瘤的診斷、治療、術(shù)后監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥防治和生活質(zhì)量評(píng)估的重要參考依據(jù)[7],如《武漢晚報(bào)》報(bào)道,武漢市第一醫(yī)院胃腸外科近些年來(lái)在1 200余例胃腸道腫瘤手術(shù)病人的臨床治療中積極應(yīng)用EWSS,使Ⅰ、Ⅱ期病人術(shù)后5年存活率大大提升,有的達(dá)100%和90%,更有的存活率≥10年[8]。

3.2 EWSS評(píng)分與非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率和病情康復(fù)的相關(guān)性

根據(jù)《麻醉專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年修訂試行)》[9]公布情況來(lái)看,所謂非計(jì)劃入住ICU率主要是指非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU病人數(shù)占同期轉(zhuǎn)入ICU病人總數(shù)的比例,是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量高低的其中一項(xiàng)重要指標(biāo),它的發(fā)生與麻醉誘導(dǎo)前各項(xiàng)手術(shù)活動(dòng)的開(kāi)展關(guān)系密切,導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后決定轉(zhuǎn)入ICU[10]。從目前大量的臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)看,非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU病人的病情是極其嚴(yán)重且發(fā)展迅速的,且臨床醫(yī)師也無(wú)法準(zhǔn)確掌握病情的基本變化頻率,這就需要采取非常措施,將挽救病人生命作為臨床治療的首要任務(wù)。在本研究中,通過(guò)對(duì)350例胃腸外科病人引進(jìn)EWSS后發(fā)現(xiàn),當(dāng)EWSS評(píng)分越高時(shí),病人非計(jì)劃入住ICU的概率也隨之增高,如0～3分時(shí)非計(jì)劃入住ICU率僅占2.93%,4～5分時(shí)占35.29%,6～8分時(shí)占61.29%,而>8分時(shí)則高達(dá)83.33%,提示胃腸外科病人非計(jì)劃入住ICU率與EWSS評(píng)分之間的關(guān)系成正比,即EWSS評(píng)分越高,非計(jì)劃入住ICU率越高,反之亦然。蔡新妤等[11]通過(guò)對(duì)400例急診病人實(shí)施分組研究后發(fā)現(xiàn),當(dāng)病人EWSS分值越高時(shí),病情也越危重,入住ICU救治的頻率也隨之遞增,當(dāng)然病人死亡率也越高,這與本研究中的結(jié)果不謀而合,證明了EWSS評(píng)分與非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率和病情康復(fù)的關(guān)系是成正比的。在本研究中,當(dāng)EWSS評(píng)分越低時(shí),胃腸外科病人的好轉(zhuǎn)離院率與好轉(zhuǎn)率則越高,當(dāng)EWSS評(píng)分越高時(shí),胃腸外科病人的好轉(zhuǎn)離院率與好轉(zhuǎn)率則越低,如0～3分時(shí),好轉(zhuǎn)離院率為74.15%,好轉(zhuǎn)率為57.56%,6～8分時(shí)好轉(zhuǎn)離院率為32.26%,好轉(zhuǎn)率為19.35%,提示EWSS評(píng)分與病人病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。而從不同EWSS評(píng)分分?jǐn)?shù)段來(lái)看,EWSS評(píng)分分?jǐn)?shù)遞增,病人3 d預(yù)后率也隨之變化[12]。不同EWSS評(píng)分分?jǐn)?shù)段與不同年齡段病人比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而入住ICU與入住HDU、好轉(zhuǎn)離院病人比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示EWSS評(píng)分對(duì)胃腸外科住院病人非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率和病情康復(fù)有者重要的參考價(jià)值,EWSS評(píng)分越高者好轉(zhuǎn)或治愈的比例越低,死亡率則越高;EWSS評(píng)分與患胃腸外科病人的死亡率呈正比,而與胃腸外科住院病人的好轉(zhuǎn)或治愈則呈負(fù)相關(guān)[13]。值得注意的是,在本研究中還發(fā)現(xiàn),EWSS評(píng)分與低氧血癥也存在一定關(guān)系,如SpO2≥95%時(shí)EWSS評(píng)分(1.85±1.56)分,SpO2<95%時(shí)EWSS評(píng)分(6.50±4.23)分,說(shuō)明低氧血癥的發(fā)生率越高,EWSS評(píng)分越高,低氧血癥發(fā)生率越低EWSS評(píng)分越低,這同樣說(shuō)明了在胃腸外科住院病人臨床康復(fù)與否與EWSS評(píng)分的高低有重要關(guān)系[14],這與《中國(guó)胃腸腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥診斷等級(jí)規(guī)范專家共識(shí)(2018年版)》[15]中的相關(guān)規(guī)定是相互吻合的。