姚文億，徐尚武，吳孝雄

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137）

目前肝癌嚴(yán)重威脅人民健康，位居我國癌癥發(fā)病第四位，死亡第二位，預(yù)后差。西醫(yī)治療肝癌方式較多，有外科手術(shù)、血管介入、微創(chuàng)消融、放射治療、靶向藥物及免疫治療，但都側(cè)重于癌腫本身[1]?？傮w生存期有限，5年生存率僅為12%，并存在不同種類和程度的不良反應(yīng)，局限性明顯[2]。中醫(yī)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，與西醫(yī)互補(bǔ)，是肝癌綜合治療中不可或缺的組成部分[3]。當(dāng)前尚無兼顧個(gè)體化的肝癌中醫(yī)規(guī)范化診療路徑與共識(shí)，不利于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不同醫(yī)生同質(zhì)化發(fā)揮療效。筆者中西醫(yī)結(jié)合診療兩千例次肝癌患者，對(duì)療效突出和無效案例分析總結(jié)；查閱中醫(yī)診治肝癌的論文、書籍及名家經(jīng)驗(yàn)，選擇中醫(yī)診療肝癌高級(jí)別療效醫(yī)案，對(duì)病因病機(jī)、證型、治則治法、處方用藥統(tǒng)計(jì)分析，研究肝癌中醫(yī)規(guī)范化診療思路與方法，報(bào)道如下。

1 癌邪理論與病因病機(jī)

目前中醫(yī)藥在惡性腫瘤的臨床和基礎(chǔ)研究方面發(fā)展迅速，然而理論研究相當(dāng)滯后，成為短板，不利于中醫(yī)腫瘤學(xué)科的創(chuàng)新發(fā)展。創(chuàng)建統(tǒng)一完整的中醫(yī)藥抑瘤理論體系為當(dāng)務(wù)之急，有利于理論指導(dǎo)臨床。筆者中醫(yī)診療大量肝癌病例發(fā)現(xiàn)，常規(guī)內(nèi)科中藥處方可改善癥狀，但對(duì)癌塊幾乎無效，當(dāng)組方中使用抗癌中藥后，如白花蛇舌草、半枝蓮、白英等，可觀察到癌塊穩(wěn)定、縮小甚至消失[4]。中醫(yī)腫瘤專家孫秉嚴(yán)認(rèn)為腫瘤的病因病機(jī)具有特殊性，較早提出了"癌毒"概念，指出沒有癌毒不會(huì)患癌[5]。為探尋切合臨床實(shí)際的癌癥中醫(yī)病因病機(jī)，筆者基于癌癥特點(diǎn)及臨證經(jīng)驗(yàn)，注重理論傳承與發(fā)展，汲取同行理論研究成果，以物質(zhì)氣化為切入點(diǎn)對(duì)"癌邪"深入研究，創(chuàng)建癌邪理論學(xué)術(shù)思想[6]，臨床應(yīng)用取得滿意療效[7]。

核心內(nèi)容如下：①正常生命活動(dòng)的特征：物質(zhì)氣化（精、氣、血、津液等物質(zhì)生成及相互轉(zhuǎn)化）是生命基本特征。人體存在調(diào)節(jié)與控制，通過陰陽制約與平衡、五行生克及制化調(diào)節(jié)等方式，使各系統(tǒng)協(xié)調(diào)有序。②癌邪產(chǎn)生機(jī)理：精、氣、血、津液等物質(zhì)在復(fù)雜氣化過程中，受不良因素刺激（飲食、情志、環(huán)境、毒邪等），出現(xiàn)錯(cuò)誤，氣化異常。當(dāng)正氣虛損不能及時(shí)調(diào)控修復(fù)，則異常氣化持續(xù)積累，久之質(zhì)變產(chǎn)生癌邪。③癌腫產(chǎn)生機(jī)理：癌邪起病隱匿，脫離調(diào)控，流竄生長(zhǎng)，聚集成團(tuán)，形成癌腫。④癌腫與病理狀態(tài)、正氣的關(guān)系：癌腫增大，破壞臟腑、阻礙氣機(jī)、損傷經(jīng)絡(luò)、耗傷營養(yǎng)，形成氣滯、血瘀、痰、濕、熱等病理狀態(tài)（病理產(chǎn)物），或使體內(nèi)原有的病理狀態(tài)加重，表現(xiàn)出復(fù)雜證候，并損傷正氣。若體內(nèi)存在氣血痰濕熱聚集的病理狀態(tài)，只要無癌邪，即不會(huì)患癌。癌邪理論學(xué)術(shù)思想為早日創(chuàng)建統(tǒng)一的中醫(yī)抑瘤理論體系提供新視角。

2 制定中醫(yī)治療目標(biāo)

古代多數(shù)為良性疾病，醫(yī)療模式以中醫(yī)診療為主?，F(xiàn)代疾病譜發(fā)生變化，惡性腫瘤發(fā)病率高，醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾形麽t(yī)結(jié)合為主的綜合治療。傳統(tǒng)觀念是根據(jù)腫瘤不同期別制定中醫(yī)治療目標(biāo)，然而我們前期研究發(fā)現(xiàn)，只有根據(jù)西醫(yī)不同的治療方式，制定相應(yīng)的"中醫(yī)治療目標(biāo)"，明確中醫(yī)治療作用，解決何種問題，才能使中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合更加緊密，最大化發(fā)揮療效[8]。

由于外科手術(shù)創(chuàng)傷大，損傷正氣，因此術(shù)前中醫(yī)治療以"增強(qiáng)人體抗手術(shù)打擊能力、減輕術(shù)后并發(fā)癥"為目標(biāo)，扶正健脾、疏肝養(yǎng)肝。手術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)中醫(yī)"治未病"思想，以"預(yù)防癌邪復(fù)發(fā)"為中醫(yī)治療目標(biāo)，組方中適當(dāng)使用抗癌中藥。若手術(shù)并發(fā)癥較多或較重，宜先"緩解癥狀、促進(jìn)恢復(fù)"，然后轉(zhuǎn)變?yōu)?預(yù)防癌邪復(fù)發(fā)"。

血管介入不是肝癌的根治性治療手段，且術(shù)后存在肝功能損傷及發(fā)熱、惡心嘔吐、疼痛等諸多癥狀，中醫(yī)以"護(hù)肝、改善癥狀、抗癌"為治療目標(biāo)，清熱活血健脾為主，組方中積極使用抗癌中藥，最大限度延長(zhǎng)生存。手術(shù)切除后的預(yù)防性血管介入，及少數(shù)患者介入后癌灶無活性，中醫(yī)治療目標(biāo)為"預(yù)防癌邪復(fù)發(fā)"。

根治性消融治療后由于存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此"預(yù)防癌邪復(fù)發(fā)"作為中醫(yī)治療目標(biāo)，組方中適當(dāng)運(yùn)用抗癌中藥。姑息性消融后因體內(nèi)存在殘余癌瘤，中醫(yī)治療以"抗癌、改善人體環(huán)境"為目標(biāo)。組方中可用多種抗癌中藥治療癌邪，并使用扶正與行氣、活血、清熱、祛痰、化濕等一般祛邪藥物，改善人體環(huán)境，使其不適宜癌邪生長(zhǎng)。

放療周期一般較長(zhǎng)，放療時(shí)建議中醫(yī)藥配合治療，以"減輕放療不良反應(yīng)"為目標(biāo)，保障放療順利進(jìn)行，使用溫和中藥，避免有毒中藥攻癌。根治性放療后癌邪復(fù)發(fā)為最大風(fēng)險(xiǎn)，中醫(yī)治療目標(biāo)與根治性切除及消融相同，均為"預(yù)防癌邪復(fù)發(fā)"。姑息性放療后殘留癌邪為主要矛盾，中醫(yī)治療以"抗癌、改善癥狀"為目標(biāo)，抗癌中草藥和中成藥聯(lián)合運(yùn)用，進(jìn)一步延長(zhǎng)生存。

近年來靶向藥物治療和免疫治療成為肝癌系統(tǒng)治療主要方式，但有效率低，并存在諸多不良反應(yīng)。此時(shí)中醫(yī)以"抗癌、改善癥狀"為治療目標(biāo)。組方中使用多種抗癌中藥及扶正、一般祛邪藥物，既增強(qiáng)抗癌療效，又減輕西藥不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

終末期患者由于不能耐受抗癌，中醫(yī)以"改善癥狀"為治療目標(biāo)，最大限度緩解痛苦，提高生活質(zhì)量，臨證使用溫和中藥，避免攻癌藥物。

3 正虛邪實(shí)個(gè)體化辯證

目前肝癌的辯證分型并不統(tǒng)一，不同著作、規(guī)范、論文等辯證分型不完全一致。一方面與肝癌不同階段不同個(gè)體的證型差異性較大有關(guān)，另一方面固定分型不能完全反映肝癌證型特點(diǎn)及變化情況。因此需要研究肝癌真實(shí)證型規(guī)律，制定符合肝癌特點(diǎn)的個(gè)體化辨證分型規(guī)范。

筆者前期研究使用中藥治療后肝癌消失醫(yī)案27 例發(fā)現(xiàn)，肝癌真實(shí)證型差異化顯著，但均包括虛、實(shí)屬性，復(fù)雜證型是由不同單證組合而成。這為規(guī)范肝癌臨床證型提供了依據(jù)，臨證時(shí)只需辨出患者的所有單證即可。一般先辨出全部"虛證"，然后再辨出全部"實(shí)證"。若虛證不明顯就只辨"實(shí)證"。這樣可擺脫肝癌五六個(gè)固定證型限制，辨出與不同肝癌患者病理特點(diǎn)完全貼合的證型。

根據(jù)"正虛邪實(shí)"個(gè)體化辯證模式，建立證名規(guī)范化書寫格式[9]。①虛證，按氣虛、血虛、陰虛、陽虛等書寫，若需注明病位，可寫在相應(yīng)證名后面括號(hào)里。②實(shí)證，按氣滯、血瘀、痰、濕、熱（毒）等書寫，注明病位要求與虛證相同。③先寫虛證，后實(shí)證，證名較長(zhǎng)時(shí)，中間用頓號(hào)間隔。根據(jù)此格式，可改寫不同醫(yī)案的不同證名，達(dá)到證名書寫規(guī)范化。如"肝腎陰虛，氣血瘀滯"改寫為"陰虛（肝腎）、氣滯血瘀"；"脾虛肝郁淤滯"改寫為"脾虛、氣滯（肝）血瘀"。

4 確定中醫(yī)三級(jí)治則

筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤的中醫(yī)治療原則存在大小不同級(jí)別。

根據(jù)癌邪理論學(xué)術(shù)思想，制定一級(jí)治則：①避免或盡量減少不良刺激因素。如肝癌患者存在乙肝病毒感染背景，HBV-DNA 升高，則需要抗病毒治療；若長(zhǎng)期飲酒，則需戒酒。②扶持正氣。正氣虛損是肝臟癌邪產(chǎn)生的內(nèi)在條件，癌腫發(fā)展后又可損傷正氣，形成惡性循環(huán)。在肝癌中醫(yī)藥防治中，扶正治療要貫穿始終。③攻伐癌邪。癌邪是肝癌發(fā)生發(fā)展的直接原因，攻伐癌邪是治療根本，組方中需要使用抗癌中藥。④治療癌腫發(fā)展后所致的氣滯、血瘀、痰、濕、熱等病理產(chǎn)物。既改善癥狀，又有助于最大限度恢復(fù)臟腑經(jīng)絡(luò)功能。后三者為中藥復(fù)方組方原則。

根據(jù)西醫(yī)不同治療方式制定的中醫(yī)治療目標(biāo)，為肝癌的中醫(yī)二級(jí)治則。

三級(jí)治則比二級(jí)治則更加具體，直接指導(dǎo)立法和用藥，主要內(nèi)容有：扶正與祛邪并舉、急則治標(biāo)緩則治本、"癌邪種子"與"人體土壤"兼顧、全程不間斷個(gè)體化治療[10]。

5 個(gè)體化中醫(yī)治法

由于肝癌復(fù)合證型是由不同單證組成，治法與證型相應(yīng)，因此復(fù)雜病例也是由多個(gè)單一治法構(gòu)成。根據(jù)該規(guī)律，需要規(guī)范單一治法?；締我恢畏ㄓ校貉a(bǔ)氣法、補(bǔ)血法、滋陰法、溫陽法、理氣法、活血法、清熱法、祛濕法、化痰法、散結(jié)法、抗癌法。

依據(jù)基本單證制定單一治法，如氣虛、血虛、氣滯、血瘀對(duì)應(yīng)的單一治法分別為補(bǔ)氣、補(bǔ)血、理氣、活血。掌握基本單一治法，就可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。肝癌單證患者極少，期別晚或并發(fā)癥多，或接受多種西醫(yī)治療，則病機(jī)復(fù)雜，單證多，單一治法亦多。臨證時(shí)辨出全部單證，2～5 個(gè)不同單證居多，針對(duì)每個(gè)單證制定對(duì)應(yīng)的治法。這樣復(fù)雜病例、難治病例就有章可循[11]。

6 創(chuàng)建肝癌中草藥數(shù)據(jù)庫

肝癌的中醫(yī)組方用藥存在諸多問題：如何選擇中草藥既有治療作用，又可將藥物性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)降至最低；面對(duì)同種功效類別的中藥，優(yōu)先選擇何種藥物；臨床處方中多少味藥物適宜，以及處方中藥物攻補(bǔ)比例如何。

筆者前期檢索中藥治療后肝癌消失或縮小的高級(jí)別療效醫(yī)案，納入63 張不同醫(yī)者的草藥處方，進(jìn)行處方及藥物分析，選擇頻次≥3 的藥物共90 味，組成肝癌臨床中草藥數(shù)據(jù)庫[12]。這些藥物均經(jīng)過臨床驗(yàn)證，對(duì)肝癌有治療作用，且無損害作用。臨證時(shí)優(yōu)先選擇該數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥物，優(yōu)先選擇高頻次藥物。處方中的藥物味數(shù)以15～16 味為宜，以攻為主，攻伐癌邪及治療氣滯血瘀痰濕熱等病理狀態(tài)，比例約占67%～69%，以補(bǔ)為輔。