李貞貞，崔麗麗

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一，居惡性腫瘤的第4 位[1]。目前治療結(jié)直腸癌的主要方法是手術(shù)治療，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，尤其是微創(chuàng)理念在外科領(lǐng)域的深入，腹腔鏡技術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已逐漸被大眾接受。股骨頭壞死是常見的髖關(guān)節(jié)疼痛疾病之一，是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙及致殘的重要原因。眾所周知腹腔鏡直腸癌根治術(shù)常規(guī)擺放截石位，該體位能最大限度的暴露會(huì)陰部，方便術(shù)者操作，而當(dāng)患者伴有雙側(cè)股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)功能障礙，術(shù)中無法擺放截石位，該如何安置體位，既確?；颊甙踩猪樌浜鲜中g(shù)是手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)該關(guān)注的問題。我院收治1 例雙側(cè)股骨頭壞死患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，經(jīng)過密切的護(hù)理配合，患者恢復(fù)良好。

1 病例資料

患者，金某，男，53 歲，工人。2020年11月19日因"無明顯誘因下出現(xiàn)大便次數(shù)增多半年"來院就診，門診擬"直腸占位"收住入院，入院診斷為：直腸惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、雙側(cè)股骨頭無菌性壞死、銀屑病。既往胰腺部分切除史4年余，長(zhǎng)期口服降壓藥，注射胰島素，血壓血糖控制良好。入院時(shí)T36.5℃，P78 次/分，BP110/80mmHg，神志清楚，輪椅推入病房，專科檢查距肛門3cm 處左前側(cè)直腸側(cè)壁新生物，占據(jù)3/4 腸腔，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前充分準(zhǔn)備后，于2020年12月03日在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（Miles）。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

患者麻醉成功后取仰臥位，消毒鋪巾，建立氣腹，探查、分離、處理血管，游離乙狀結(jié)腸和直腸，于乙狀結(jié)腸中段切斷腸管，遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端自臍與左髂前上棘連線中點(diǎn)作切口后經(jīng)腹膜外拖出后行腸造瘺。會(huì)陰部操作取患者為右側(cè)臥位，繞肛門作梭形切口行肛門直腸切除術(shù)?；謴?fù)仰臥位，盆腔沖洗止血，放置引流，關(guān)閉盆底腹膜，關(guān)閉戳孔，經(jīng)腹壁引流管注入雷替曲塞行腹腔灌注化療。術(shù)中出血少，麻醉滿意，術(shù)后安返病房。

2.2 護(hù)理方法

2.2.1 體位護(hù)理

患者伴有雙側(cè)股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)功能障礙，術(shù)前1 d 對(duì)患者進(jìn)行專科化術(shù)前訪視[2]，邀請(qǐng)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生會(huì)診，評(píng)估其髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，與手術(shù)醫(yī)生溝通、討論并確定手術(shù)采取平臥位-右側(cè)臥位-平臥位。首先取頭低腳高仰臥位游離直腸，避免頭部角度過低，頭板調(diào)高約15°，兩側(cè)肩部用肩擋固定，防止軀體下滑，肩擋位置居中，避免壓迫和牽拉臂叢神經(jīng)，雙上肢自然伸直用中單包裹于身體兩側(cè)，松緊適宜，因患者雙側(cè)股骨頭壞死，下肢無法伸直，空隙處選用軟墊予以支撐保護(hù)，距離膝關(guān)節(jié)上5cm 處用約束帶固定，松緊適宜，以能容納一指為宜，防腓總神經(jīng)損傷。會(huì)陰部操作時(shí)取右側(cè)90°側(cè)臥位，側(cè)臥位時(shí)患者肢體活動(dòng)受限，局部受壓，加上麻醉后干擾患者循環(huán)、生理功能，該體位極易發(fā)生壓瘡和肢體神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[3]。擺放時(shí)肩胛平面下裝上下兩個(gè)托手架，保持頸椎中立位，腋下墊軟枕，頭部墊啫喱頭圈，防止耳部受壓，骨盆固定器分別固定恥骨聯(lián)合、腰背部，腰背部骨盆固定卡盡量安裝在手術(shù)床軌上身側(cè)，以免影響手術(shù)消毒范圍，并檢查固定器的松緊度，以不影響血運(yùn)及患者舒適度為宜，兩腿間放置軟墊，肢體處于功能位。

2.2.2 手術(shù)物品清點(diǎn)

巡回護(hù)士做好手術(shù)間物品及人員的管理，所有物品不出手術(shù)間，不允許任何人將清點(diǎn)物品帶入或帶出手術(shù)間；每次更換體位前必須完成四次清點(diǎn)并及時(shí)記錄。器械護(hù)士提前15min 洗手，整理手術(shù)器械臺(tái)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)并檢查敷料、縫針、器械等物品的數(shù)目及完整性，及時(shí)記錄并確認(rèn)。術(shù)中添加物品由器械護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生三方共同清點(diǎn)并實(shí)時(shí)記錄。每次關(guān)閉切口前后、縫合皮膚后，巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)清點(diǎn)記錄單逐項(xiàng)與器械護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生共同清點(diǎn)手術(shù)物品數(shù)目。會(huì)陰部操作時(shí)用無菌單覆蓋腔鏡手術(shù)臺(tái)，確保各物品、器械在位，用黃色垃圾袋暫保存用過的污染敷料，確保不出手術(shù)間，將臺(tái)下污物桶內(nèi)紗布整理好，放置在防滲透無紡布上，便于清點(diǎn)。再次仰臥位后，器械護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生三方共同清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上的紗布、紗墊、縫針、器械等物品，并實(shí)時(shí)記錄增加的器械敷料類別和數(shù)目。關(guān)閉腹腔前后，縫合皮膚后至手術(shù)結(jié)束后患者離室前巡回護(hù)士、器械護(hù) 士與手術(shù)醫(yī)生三方共同清點(diǎn)物品數(shù)目并記錄，確認(rèn)無誤在手術(shù)清點(diǎn)記錄單、手術(shù)安全核查單上簽名后，患者方可離室[4]。

2.2.3 皮膚護(hù)理

患者術(shù)中需更換手術(shù)體位，消毒范圍大，皮膚完整性欠佳，負(fù)極板粘貼受到限制，且普通負(fù)極板撕脫時(shí)可能會(huì)造成皮膚的損傷，所以術(shù)前選擇負(fù)極板回路墊平鋪手術(shù)床上，既方便電刀的使用，又可避免因更換體位而導(dǎo)致的反復(fù)粘貼、撕脫負(fù)極板，負(fù)極板回路墊為凝膠材質(zhì)，柔軟、有彈 性，組織相容性好，可以防止壓瘡的發(fā)生又可保護(hù)皮膚[5]；血壓計(jì)袖帶內(nèi)襯墊綿紙，防止持續(xù)的血壓監(jiān)測(cè)對(duì)皮膚造成損傷；體位擺放完成后檢查床單是否平整，電極片及各種線路有無折疊、扭曲壓迫患者皮膚；倒取適量消毒液，避免消毒紗布浸泡太濕致過多的消毒液流入身體下側(cè)而損傷皮膚；術(shù)中沖洗時(shí)及時(shí)吸引，防止浸濕敷料，刺激患者皮膚；采取綜合保溫措施預(yù)防低體溫導(dǎo)致的壓瘡；術(shù)后檢查該患者皮膚，未發(fā)生術(shù)中壓瘡。

2.2.4 術(shù)中保溫

患者基礎(chǔ)疾病多，心血管儲(chǔ)備量有限，對(duì)冷的耐受力下降，從而易誘發(fā)低體溫，如發(fā)生低體溫還將導(dǎo)致切口滲血、術(shù)后感染等，嚴(yán)重影響預(yù)后[6]。因此對(duì)該患者做以下綜合保溫措施：調(diào)節(jié)室溫；注意皮膚的保暖，使用37℃加溫消毒液，減少對(duì)皮膚的冷刺激，皮膚消毒時(shí)動(dòng)作迅速，盡量縮短皮膚暴露的時(shí)間；術(shù)中輸液使用輸液加溫儀，沖洗液均使用恒溫箱中加溫37℃的液體；術(shù)中使用加溫CO2 建立氣腹[7]；手術(shù)床上使用加溫毯，并觀察加溫毯的使用情況，術(shù)中監(jiān)測(cè)核心體溫，維持在36.5℃-37.5℃之間；術(shù)中更換體位前做好充足的準(zhǔn)備，盡量縮短體位安置時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間皮膚暴露。

2.2.5 無瘤技術(shù)管理

嚴(yán)格的無瘤技術(shù)可以最大程度地減少和防止癌細(xì)胞的擴(kuò)散和種植轉(zhuǎn)移，對(duì)提高惡性腫瘤的治愈率有著重要的意義。腹腔鏡腫瘤手術(shù)除了必須遵循腫瘤外科的常規(guī)無瘤技術(shù)外，還應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡腫瘤手術(shù)所特有的無瘤技術(shù)[8]。因此在術(shù)中采取了以下措施：積極配合手術(shù)，關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，加強(qiáng)CO2氣腹的管理，開始建立氣腹時(shí)流量、壓力循序漸進(jìn)，先采用低流量較慢的充氣速度，再采用較高流速[9]，盡可能縮短使用CO2氣腹時(shí)間，氣腹壓力≤14mmHg，流量＜5L/min；采用加溫氣腹，降低腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài)；術(shù)中確保吸引器管道通暢，及時(shí)洗出滲血、滲液；術(shù)中使用防滑帶螺紋的穿刺器，保持穿刺器套管的固定；拔除穿刺套管前先行放氣，避免"煙囪效應(yīng)"；手術(shù)臺(tái)面上做好"有瘤區(qū)"和"無瘤區(qū)"的劃分，器械分開使用，處理瘤體使用的電外科設(shè)備不再用于切口、造瘺口及肛門等手術(shù)操作；提前備好大量沖洗液，遵醫(yī)囑做好抗腫瘤藥物的配置，用于盆腔沖洗；術(shù)中三次更換體位后皆重新消毒鋪單，并且更換器械、敷料等。

2.2.6 預(yù)防感染

該患者為直腸惡性腫瘤，合并糖尿病是消化道腫瘤患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者基礎(chǔ)疾病多，免疫力低下，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。因此采取以下措施預(yù)防感染：圍手術(shù)期血糖控制在10.0 mmol/L；術(shù)前30min 預(yù)防性使用抗生素；術(shù)前物品準(zhǔn)備充分，術(shù)中關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，熟練掌握手術(shù)配合技巧，及時(shí)正確地傳遞器械，縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)中監(jiān)測(cè)核心體溫，維持在36.5℃-37.5℃之間；更換體位前用無菌單覆蓋腔鏡手術(shù)臺(tái)上的無菌器械，腹部手術(shù)切口用無菌粘貼巾保護(hù)；會(huì)陰部操作時(shí)提供獨(dú)立的無菌臺(tái)及器械；巡回護(hù)士嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作，控制室內(nèi)人數(shù)，減少不必要的參觀、走動(dòng)。

3 小結(jié)

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（Miles）的手術(shù)體位常規(guī)擺放截石位，以最大限度的暴露會(huì)陰部，但是該患者雙側(cè)股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，體位擺放受限且基礎(chǔ)疾病多，因此對(duì)患者的病情精確判斷尤為重要。術(shù)前訪視時(shí)與手術(shù)醫(yī)生共同討論合理對(duì)策，確認(rèn)手術(shù)體位為平臥位-右側(cè)臥位-平臥位，術(shù)前充分的準(zhǔn)備及術(shù)中的密切觀察與配合，是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵點(diǎn)。雖然本次手術(shù)順利完成，但因此類患者配合例數(shù)極少，在多次更換體位的過程中仍然比較忙亂的現(xiàn)象。針對(duì)該類患者如何更好的配合手術(shù)，確?；颊甙踩龅矫Χ粊y，這就對(duì)我們手術(shù)室護(hù)士提出了更高的要求。因此術(shù)后科室組織了個(gè)案查房，分享配合經(jīng)驗(yàn)。