血濁與無癥狀高尿酸血癥發(fā)病關(guān)系淺探*

吳素素，常佳歡，王中琳，王新陸

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，濟南 250011）

高尿酸血癥是指機體嘌呤物質(zhì)代謝異常，尿酸生成過多或排出障礙而致體內(nèi)尿酸過度蓄積的病理狀態(tài)。高尿酸血癥患者前期多無癥狀，僅表現(xiàn)為血液檢查中尿酸升高，中醫(yī)對此無確切病名，若后期尿酸蓄積，超過人體自我調(diào)控范圍，便會出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)紅腫疼痛等表現(xiàn)，可歸于“痹證”范疇。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，無癥狀高尿酸血癥的檢出率日漸增高，如何診治此類疾病成為中醫(yī)臨床治療中又一關(guān)注點[1]。王新陸教授血濁理論的提出，更新完善了中醫(yī)對無癥狀高尿酸血癥的認知，從血濁論治無癥狀高尿酸血癥為臨床治療提供了新的思路與方法。筆者將從血濁理論、血濁與高尿酸血癥的臨床聯(lián)系以及血濁的基本診療等方面探析如下。

1 血濁理論

血濁從字面意思理解為“血液渾濁不清”，在《靈樞·逆順肥瘦》首見血濁一詞：“刺壯士真骨，堅肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁?！贝颂幯獫岱遣±韺用?，而《靈樞·經(jīng)水》所說：“其……血之清濁?！眲t指超出血液生理黏稠度的即為濁，此即為血濁理論的雛形。但后世醫(yī)家均未明確闡述血濁的含義。伴隨時代變遷，生活環(huán)境的變化，古今異軌，運行不同，今人非古人，今病非古病。王新陸教授根據(jù)現(xiàn)代疾病譜系的變化以及對新的病因?qū)W的重新認識，提出了血濁理論[2]。血濁是指血液受各種因素影響，失去其清潔純凈狀態(tài)，或喪失循行規(guī)律，影響血液的生理功能，進而擾亂臟腑氣機的病理現(xiàn)象[3]。血濁理論是緊跟時代發(fā)展提出的新理論，也是當代中醫(yī)的創(chuàng)新之處。

2 血濁與無癥狀高尿酸血癥的關(guān)系

2.1 血濁是無癥狀高尿酸血癥的基本狀態(tài) 血濁不僅是血液存在異常物質(zhì)或其循行異常，還包含血液正常成分發(fā)生改變。而無癥狀高尿酸血癥即為正常成分發(fā)生改變，西醫(yī)診斷標準為血中尿酸指標≥420 μmol/L，故可將無癥狀高尿酸血癥歸屬于“血濁”的范疇。日益提高的生活水平，導(dǎo)致不良生活習(xí)慣、年老體弱、情志因素、環(huán)境問題、藥物因素等病因超過外感六淫成為發(fā)病的主要原因[4]。高尿酸血癥患者大多喜食膏粱厚味，恣食高蛋白類食物如各類海鮮等。飲食自倍，腸胃乃傷，過食肥甘厚味損傷中焦脾胃，脾運不健，濕濁內(nèi)生，進一步加劇中焦氣化失司?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！睗駶崂ё杵⑽?，食入水谷精微難以化生氣血，升清降濁功能失常，濁邪入血，日久而成血濁。加之勞逸不當，久坐少動，氣機不暢，氣滯濁阻，進而加重血濁。有學(xué)者報道，隨著年齡的增加，高尿酸血癥患病率也隨之增高，高齡亦為高尿酸血癥的危險因素之一[5]。人年過半百而衰，臟腑機能衰退，氣血津液運行不利，濁邪內(nèi)生，發(fā)為血濁?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！比羟橹敬碳ぃ瑐芭K腑，氣機逆亂，郁阻不行，血液疏布異常，也能化而為濁。人體氣血津液運行需肺的吸清呼濁功用的推動?！鹅`樞·陰陽清濁》曰：“受氣者清?！比缃癍h(huán)境問題日益嚴峻，隨著現(xiàn)代化發(fā)展，各種工業(yè)廢氣等有害物質(zhì)排放量劇增，空氣中濁氣比例增加，濁氣通過呼吸道、皮膚等入血，濁氣積于血液，影響血液正常運行，發(fā)為血濁。加之藥物服用不當，藥性偏頗，毒物侵入機體，易變生他病，藥濁入血，發(fā)為血濁。

由此可見，各類致病因素作用于機體，化生血濁，血濁日久，積于脈中，濁邪污血，排出障礙，可引起尿酸異常沉積，故認為血濁為無癥狀高尿酸血癥的發(fā)病基礎(chǔ)。

2.2 血濁是高尿酸血癥的病理因素 血濁既生，游于脈中，可作為繼發(fā)病理因素侵害機體變生諸證，血濁與痰濁、瘀血、毒邪膠固雜糅，進一步影響機體功能。血液中尿酸等物質(zhì)含量異常增加，導(dǎo)致血液黏稠，氣機受阻，血行不暢，形成血瘀。濁阻氣澀，血濁可加速血瘀形成，可見血濁為血瘀形成的前期條件[6]。瘀血留滯脈管又加重血濁的程度，兩者互相影響，相兼為患?！毒霸廊珪ぬ碉嫛吩疲骸敖蛞赫哐啵泻趺}外，通流一身，如天之清露，若血濁氣濁，則凝聚而為痰。”可見脈外之津液，依賴氣機作用通達全身，若血濁已成，則氣機阻滯，津液停而為痰飲，痰飲日久釀生濁邪，沉于脈管影響血運，加重血濁，血濁為痰飲致病的重要病理產(chǎn)物。隨著病程發(fā)展，痰飲、瘀血、血濁三者膠著難化，蘊而化毒，毒邪損傷人體臟腑，引起機體實質(zhì)性損害，病邪深入，難以化解，此時便由無癥狀高尿酸血癥轉(zhuǎn)變?yōu)橛薪Y(jié)石沉積的關(guān)節(jié)變形階段，亦或血尿酸長期蓄積損害實質(zhì)腎臟階段，疾病纏綿難愈。

由上可見血濁可作為病理因素單獨存在，也可作為致病因素引發(fā)體內(nèi)氣血津液循行障礙，誘發(fā)痰飲、瘀血、毒邪等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，四者相兼為患，作用于疾病發(fā)展的各個階段。

2.3 血濁是無癥狀高尿酸血癥發(fā)生的關(guān)鍵，可使變證叢生 血濁為疾病發(fā)展的分水嶺，濁邪起病隱匿，初期濁邪不甚，伏于脈中，故初起患者無軀體不適，僅見血尿酸檢查結(jié)果的異常。血濁化生痰濁、瘀血、毒邪之前，患者常無軀體不適，但若血尿酸日漸累積，則可誘發(fā)痛風(fēng)，甚至腎功能不全。隨著病程推進，精微化生乏源，氣血陰陽功用失常，可變生他病?！秱H山堂類辨》曾記載：“肝內(nèi)多血，心中有血，脾中有血，肺中有血，腎中有血。”血行周身，五臟六腑功能的正常發(fā)揮賴之于血，濁邪客于血中，隨脈道運行周身，故可致全身各處病變。若血濁阻于肢體筋脈，筋脈拘急，發(fā)為痹證；阻于心脈，不通則痛，發(fā)為胸痹；血濁上蒙腦竅，神明失養(yǎng)，發(fā)為眩暈、癡呆；久則血濁聚集，氣滯津停，凝結(jié)為痰，痰濁膠結(jié)，郁久化熱傷陰，發(fā)為消渴；血濁于脈管沉積，血液運行受阻，久則化瘀，濁邪易侵犯血管內(nèi)皮，損傷脈絡(luò)，使脈管增厚，產(chǎn)生動脈粥樣硬化早期表現(xiàn)[7]。西醫(yī)亦證實高尿酸血癥與各種慢性病密切相關(guān)，血尿酸在血管壁的沉積最終可誘發(fā)慢性心血管疾病的發(fā)生，機制可能與尿酸晶體刺激血管內(nèi)皮，引起內(nèi)皮損傷，或通過分子層面激發(fā)炎癥反應(yīng)相關(guān)，從而引起血管壁功能的破壞；高尿酸血癥也可以破壞胰島細胞而加劇糖尿病的發(fā)生[8]。

綜上，現(xiàn)代研究佐證了血尿酸可引起其他系統(tǒng)不同疾病的發(fā)生，高尿酸血癥與血濁致病特點一致性也印證了血濁為高尿酸血癥疾病發(fā)展的關(guān)鍵致病因素。

3 治療

3.1 血濁理論高度體現(xiàn)了治未病思想 《素問·四氣調(diào)神大論》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！敝挝床〉闹匾圆谎远?。中醫(yī)之所以能正確辨識無癥狀疾病，與其長期對人體生理現(xiàn)象和疾病狀態(tài)進行了細致觀察和深入思考，從而總結(jié)出新的理論有關(guān)。血濁理論的提出是治未病思想的高度體現(xiàn)，前期血濁積滯于脈管，未與其他病理因素相互影響，營衛(wèi)氣血功能尚且健全，濁邪易祛除，正如葉天士所言：“先安未受邪之地?！睙o癥狀高尿酸血癥即為未病階段，血濁為致病關(guān)鍵因素，與疾病發(fā)展與預(yù)后休戚相關(guān)?！鹅`樞·逆順肥瘦》曰：“血濁氣澀，疾瀉之，則經(jīng)可通也?！鼻逖袧嵝罢缜搴拥牢畚镆话?，須清利濁邪，脈管方得以通利[9]。

3.2 加味化濁行血湯為治療無癥狀高尿酸血癥的有效方劑 加味化濁行血湯是王新陸教授治療血濁的常用方劑之一，施用于無癥狀高尿酸血癥的治療，藥效明確，屢試不爽。本方在化濁行血湯基礎(chǔ)上加萆薢、白術(shù)、澤瀉、陳皮而成，共有荷葉、焦山楂、決明子、赤芍、酒大黃、水蛭、虎杖、路路通、何首烏、萆薢、白術(shù)、澤瀉、陳皮13味藥物組成[10]。

荷葉味辛、苦，性平，《本草綱目》言其：“生發(fā)元氣，裨助脾胃，澀精濁，散瘀血?！毙量缮ⅲ肫⑽干l(fā)清陽，脾胃為中焦氣機斡旋之樞紐，清陽升于上，濁陰得降，血濁即清，瘀血得散?！夺t(yī)林纂要》曰：“然苦澀之味，實以瀉心肝而清金固水，故能去瘀、保精、除妄熱、平氣血也?！蔽犊嗳胄母?，清熱化濕而使氣血流通自如；故荷葉可清利血濁，使血濁邪氣從小便而除。白術(shù)味苦、甘，性溫，《醫(yī)學(xué)啟源》記載：“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃?！卑仔g(shù)甘溫可補益脾胃，脾健則濁邪無從內(nèi)生，苦溫燥濕濁，祛除已生濁邪，內(nèi)外兼顧，血濁得散。焦山楂味甘、酸，性平，《日用本草》言：“化食積，行結(jié)氣，健胃寬膈，消血痞氣塊?！比肫t消食化濁，濁除結(jié)氣自消，入胃則消積破滯，入肝則化瘀除濁，瘀滯消弭于無形。決明子味苦，性平，《醫(yī)林纂要》言其：“瀉邪水?！笨嗳敫螢a熱，清肝明目，又可通利大便，使?jié)嵝皬拇蟊愣觥蔀a味甘、淡，性寒，《本草正義》論其“最善滲泄水道，專能通利小便。”《本草綱目》曰：“滲濕熱，行痰飲。”澤瀉味淡可滲泄?jié)駶?，味甘入脾，瀉濁健脾效佳，血濁郁積成熱，滲濕泄?jié)嵬瑫r兼顧清利濕熱，使?jié)嵝皬男”惴掷觥?味藥合用，共行清瀉血濁之力，濁邪從二便分消，則血濁得清，且皆性平，共為君藥，以利久服緩治。

血濁性黏難祛，滯留血脈日久，必然變生他癥。水蛭味苦、咸，性平，《本草匯言》曰：“此藥行畜血、血癥、積聚……此皆血留而滯?！毕炭绍泩裕蓜傺?，水蛭最善破久病而致瘀血，亦可消濁血老血。水蛭吸取人血時，緩而難除，故其攻逐瘀血之力緩而持久?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“利水道”，協(xié)決明子、荷葉從水道瀉濁。酒大黃味苦，性寒，《藥品化義》記載：“大黃氣味重濁，直降下行，生用則能速通腸胃，制熟以酒，性味俱減，僅能緩以潤腸?！贝簏S藥效猛烈，直達腸胃，破瘀消癥，以酒炮制，性緩入血，主化濁活血，正如《本草綱目》言：“大黃……而降其濁氣”，又可推陳致新，通行血脈，為清利濁邪要藥。赤芍味苦，性微寒，《本草求真》亦云：“赤芍赤則能于血中活滯，有散邪行血之意?！贝怂幮院蓻鲅铕?，苦可行血，祛瘀不傷正。萆薢味苦，性平，《藥品化義》云：“病由胃中濁氣下流所致，以此入胃驅(qū)濕,其癥自愈……以此滲脾濕，能令血脈調(diào)和也。”可通利血濁，分清別濁?！兜崮媳静荨诽峒按怂幙芍巍把ヌ?，遍身頑麻，利膀胱水道”。不僅入血行濁，又可通絡(luò)止痛。4味藥均入血分，共行消瘀除濁、行血通脈之效，皆為臣藥。

血濁致病廣泛，凡血脈運行之處，臟腑氣機皆可因之而功能失常。路路通味苦，性平，《綱目拾遺》言其：“通行十二經(jīng)?！笨梢娡ㄟ_經(jīng)脈功用之強，其利水除濕通絡(luò)功用顯著，所行之處濁邪無處遁形，可引荷葉、山楂、決明子、水蛭、大黃、赤芍直達病所?；⒄任犊?、酸，性微寒，《滇南本草》曰：“攻諸腫毒，止咽喉疼痛，利小便，走經(jīng)絡(luò)。”功可清熱解毒，行氣通絡(luò)，對血濁阻滯經(jīng)絡(luò)，氣滯不行，郁而化熱，熱濁相兼的患者極為適用。陳皮味苦、辛，性溫，《本草綱目》言：“苦能泄能燥，辛能散，溫能和，其治百病，總是取其理氣燥濕之功。同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降?！标惼と肫⑽?，疏通三焦氣機，濁邪隨氣機升降而泛至周身，唯氣行則濁化，配伍澤瀉、虎杖、萆薢、決明子，給邪出路。路路通、虎杖和陳皮3味藥共奏利濁活血之效，均為佐藥。何首烏味苦、甘、澀，性微溫，血濁耗傷陰血，肝腎最先受累，加之諸通利血脈、瀉濁去瘀之品多損陰液，故以何首烏補腎益血，其又為清濁之品，《藥品化義》記載：“益肝，斂血，滋陰。”《滇南本草》云其能：“入血分，消痰毒?！弊剃幧杏钟邢馓刀狙獫嶂Вc諸藥相合，使其驅(qū)邪不傷正，又可化生新血，使?jié)嵝叭バ卵?味藥相配，既可加強君臣清化血濁之力，又可減輕通利血濁而致傷陰之弊。

13味藥，藥簡力宏，配伍考究，以血濁為治療靶點，共奏化濁行血之效。

上述多味藥物在現(xiàn)代藥理實驗中對于降低尿酸也有明確的證據(jù)。申啟榮等[11]通過對多種藥食兩用中藥成分進行提取，發(fā)現(xiàn)荷葉與山楂可降低嘌呤轉(zhuǎn)換尿酸的比率，證實兩者皆有降尿酸功效。許龍龍等[12]將不同劑量決明子水提物作用于大鼠，通過對尿液代謝產(chǎn)物分析發(fā)現(xiàn)，決明子能降低大鼠尿液中尿酸含量并與劑量成正相關(guān)。有學(xué)者將水蛭生物置于痛風(fēng)關(guān)節(jié)處設(shè)為治療組，臨床對照發(fā)現(xiàn)治療組臨床癥狀緩解率均高于觀察組，證實水蛭既有降低尿酸功效，又可改善痛風(fēng)患者生活質(zhì)量[13]。大黃中含有蒽醌類物質(zhì)，是排出尿酸有效的生物成分，也能直接作用于黃嘌呤氧化酶，降低尿酸的生成[14]。陳維佳[15]從動物水平造模發(fā)現(xiàn)赤芍可減輕痛風(fēng)臨床表現(xiàn)，改善腎功能損傷，從細胞代謝水平證實赤芍可以改善尿酸產(chǎn)物沉積引起的生物標記物紊亂。路路通中樺木酮酸能明顯降低小鼠足跖水腫，通過發(fā)揮抗炎機制而減輕疼痛[16]?；⒄戎杏行С煞种饕獮榛⒄溶?，虎杖苷通過抑制相關(guān)基因表達從而達到減少尿酸重吸收，對高尿酸血癥有明確療效[17]。澤瀉乙醇提取物、萆薢水提取物不僅能降低嘌呤轉(zhuǎn)化酶的活性，還證實可減輕尿酸對腎臟損傷程度，其機制可能與調(diào)控炎癥因子相關(guān)[18-19]。

于磊[18]臨床試驗證實了此方的有效性，化濁行血湯設(shè)為治療組，常規(guī)西藥為對照組，藥物治療4周后復(fù)查血液尿酸指標，研究發(fā)現(xiàn)化濁行血湯對尿酸有顯著降低作用，有效率優(yōu)于對照組，且未影響肝腎功能。

4 典型病案

患者男性，45歲，2019年10月3日就診。主訴：發(fā)現(xiàn)尿酸增高3個月余?，F(xiàn)病史：患者3個月前體檢時發(fā)現(xiàn)尿酸增高，尿酸為460 μmol/L，無關(guān)節(jié)疼痛變性，診斷為高尿酸血癥，未與重視及治療。平素喜食海鮮類食物，胃脘時有滿悶不舒，頭目昏沉，形體稍肥胖，納可，睡眠可，舌質(zhì)暗紅苔黃白膩，脈滑澀。診斷：高尿酸血癥（血濁病）；辨證：血濁阻滯證；治法：清利血濁。處方：路路通30 g，虎杖18 g，荷葉15 g，焦山楂 15 g，決明子 30 g，赤芍 12 g，酒大黃9 g，何首烏 30 g，水蛭 6 g，萆薢 12 g，白術(shù) 12 g，澤瀉12g，陳皮 9 g，茯苓 12 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，分兩次溫服。囑患者清淡飲食，少食高蛋白食物。上方隨證加減，服中藥2個月余，復(fù)查血尿酸指標，尿酸為400 μmol/L，已降至正常范圍，體質(zhì)量減輕2 kg，胃脘不適明顯減輕，余無不適。囑患者低蛋白飲食，多飲水，適當運動，戒煙酒，保持良好生活作息。

按語：患者中年男性，飲食不節(jié)，喜食肥甘厚味，有釀生濁邪之因，加之體型肥胖，肥人多痰濕，濕濁之邪困阻脾胃中焦氣化，脾升清降濁之力驟減，血濁積于脈管，造成尿酸指標異常升高，屬典型無癥狀高尿酸血癥。濁邪不降，清氣難以上養(yǎng)腦竅，則見頭目昏沉，患者舌質(zhì)暗紅、脈澀象尤顯，提示血濁影響氣血流通，氣滯血阻，血行滯緩，瘀血已成，為避免患者病情進一步發(fā)展損害臟腑，及時選用化濁行血方加味干預(yù)治療。加茯苓一味，加強利濕化濁之功，正如《本草正》所言：“茯苓，能利竅去濕，利竅則開心益智，導(dǎo)濁生津；去濕則逐水燥脾，補中健胃?！毖攒蜍呖赏ǜ[利濕濁，濕去脾健。全方共奏清化血濁之效，故效如桴鼓。

5 小結(jié)

隨著經(jīng)濟社會的高速發(fā)展，疾病譜隨之變動，傳統(tǒng)辨證論治體系已不能滿足時代發(fā)展的要求，因此急需新的理論體系來適應(yīng)中醫(yī)現(xiàn)階段發(fā)展，而血濁理論的提出恰好滿足了此需求。無癥狀高尿酸血癥的病理機制與血濁相契合，因病初起，血濁為主要病理因素，尚未引起機體不適，僅為檢驗指標的異常，若放任自流，血中濁邪郁積脈道，血流滯緩，氣機不得通達，病漸成瘀；血不利則為水，津液凝結(jié)為痰飲水濕，痰濕泛溢身體各處；血濁、瘀血、痰飲水濕久而蘊毒，邪氣深入，阻于關(guān)節(jié)脈絡(luò)，則發(fā)為痛風(fēng)，毒邪性烈峻猛，若隨血脈侵襲各臟，則五臟六腑俱受其損，相兼為患，病情遷延難愈，故血濁為無癥狀高尿酸血癥發(fā)病核心?！鹅`樞·平人絕谷》有言：“血脈和利，精神乃居。”血脈通暢，則正氣存內(nèi)，邪不可干，故治療當以清化血濁為切入點，阻斷血濁進一步發(fā)展，從血濁論治高度體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的學(xué)術(shù)特色，王新陸教授創(chuàng)立的化濁行血方貫徹了這一原則，以清利濁邪為主，化瘀行氣解毒為輔，祛其污濁之邪，恢復(fù)血液濡養(yǎng)之能。藥物配伍契合病機，選擇應(yīng)用援藥，做到有的放矢，直達病所[19]。

此病單憑中醫(yī)傳統(tǒng)辨證體系，望聞問切四診合參，常難辨病機，無從下手。而血濁理論的提出為中國傳統(tǒng)中醫(yī)辨證理論體系錦上添花，尤其對各類無癥狀疾病，借助現(xiàn)代檢驗手段在無癥狀階段阻斷發(fā)展趨勢，做到未病先防，既病防變。既擴大了中醫(yī)四診范疇，又填補了現(xiàn)階段無癥狀疾病的辨證空白，推動了中醫(yī)的傳承與發(fā)展。