伍大華教授“雜合以治”治中風臨證經(jīng)驗

劉 涵，伍大華，謝 樂

(1.湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 腦病科，湖南 長沙 410006)

中風是以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言語不利、偏身麻木為主要表現(xiàn)的一類病證[1]，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[2-4]。伍大華教授，醫(yī)學博士，博士生導師，湖南省第二批名老中醫(yī)學術(shù)繼承人，國家中醫(yī)臨床重點?？颇X病及國家中醫(yī)藥管理局重點學科心腦血管病學科帶頭人。伍教授行醫(yī)近30年，主攻腦病，善治中風，學術(shù)造詣深厚，臨證經(jīng)驗豐富?，F(xiàn)將伍教授“雜合以治”治療中風的經(jīng)驗介紹如下。

1 詳察病機，風痰瘀虛諸邪兼夾

中風病因病機復雜，伍教授認為中風為風、痰、瘀、虛等諸邪兼夾所致，痰瘀之邪貫穿疾病全程；中風急性期多兼風，恢復期和后遺癥期多夾虛，臨證需詳察病機，分清主次?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥?！睔庋鎭y，陰陽失調(diào)為中風基本病機，氣機失調(diào)而痰濁內(nèi)生，血行逆亂則瘀血形成，痰瘀阻滯經(jīng)絡或蒙蔽清竅而致中風?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分赋觯骸帮L者，百病之始也?！敝酗L急性期患者多因素體氣血不榮絡脈，外風乘虛而入；或素體肝陽偏亢，陽化風動；或肝腎陰虛，風陽內(nèi)動，致突然口眼歪斜，言語不利，口角流涎，甚則半身不遂等?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》云：“虛邪偏客于身半，其入深內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！敝酗L恢復期和后遺癥期患者常由病程日久，余邪未盡，耗傷陰津氣血，氣血虧虛致脈絡痹阻，陰津虧虛使經(jīng)脈失養(yǎng)，漸則肢體偏枯不用或僵硬拘攣變形，舌強語謇等。

2 雜合以治，多法并用各有所宜

《素問·異法方宜論》言：“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！蔽榻淌谑艽藛l(fā)，指出中風也應“雜合以治”，在臨床上綜合運用各種治病理法，靈活運用中醫(yī)藥學與現(xiàn)代醫(yī)學的各種治療手段，預防、治療與調(diào)養(yǎng)并重。

2.1 治法雜合，針藥并用

伍教授指出，中風患者病情復雜，非一方一藥所能奏效，常需采用多種方法綜合治療，選擇適宜的治療方案，方可取得滿意的效果。伍教授認為辨治中風時應分清主次，急性期需重熄風，恢復期和后遺癥期宜多補虛，各期配伍使用化痰、活血、通絡等藥物，主要分為七型進行治療。

2.1.1 風痰夾瘀，脈絡阻滯證 此證為外風與痰瘀兼夾為患，臨床多見于中風急性期患者。證見突發(fā)肢體麻木、乏力，甚者半身不遂，口眼歪斜，言語不利，口角流涎，平素胸脘痞悶，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑等。治宜熄風化痰、活血通絡，方用半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減，組方：法半夏10 g，白術(shù)10 g，天麻15 g，茯苓10 g，桃仁5 g，當歸10 g，川芎10 g，橘紅10 g，葛根30 g，丹參10 g，雞內(nèi)金10 g等；若口苦苔膩者，加竹茹、黃連；關節(jié)疼痛者，加延胡索、路路通、絡石藤；失眠多夢者，加酸棗仁、首烏藤、生龍骨、生牡蠣。常配合藥物敷貼、藥物熏洗、體針、耳針、眼針、穴位注射和拔罐治療。

2.1.2 肝陽化風，痰凝絡脈證 此證為肝陽動風與痰濁兼夾為患，臨床多見于中風急性期患者。證見突發(fā)口眼歪斜，舌強語謇，或手足重滯，甚則半身不遂，平素頭暈目眩，心煩易怒，口苦咽干，舌紅，苔黃稍厚，脈弦或弦數(shù)等。治宜平肝熄風、化痰通絡，方用天麻鉤藤飲加減，組方：天麻10 g，鉤藤20 g，石決明30 g，黃芩6 g，梔子6 g，杜仲10 g，牛膝20 g，桑寄生30 g，白芍10 g，膽南星10 g，郁金10 g等；若言語不利，加遠志、石菖蒲；肢體抽搐者，加全蝎、僵蠶；頭痛頭暈者，加延胡索、藁本、蔓荊子。常配合體針、耳針、眼針、穴位注射和拔罐治療。

2.1.3 陰虛風動，痰瘀阻絡證 此證為陰虛動風與痰瘀兼夾為患，臨床多見于中風急性期患者。證見突然發(fā)生半身不遂，口眼歪斜，言語不利，肢體麻木，平素頭暈耳鳴，舌紅，苔少，脈弦細或弦細數(shù)等。治宜養(yǎng)陰熄風、通經(jīng)活絡，方用自擬養(yǎng)陰通絡湯加減，組方：桑椹15 g，枸杞子30 g，石斛10 g，白芍15 g，天麻10 g，鉤藤10 g，丹參15 g，葛根30 g，當歸10 g，法半夏10 g，膽南星10 g，竹茹10 g等；若口干便結(jié)，加女貞子、草決明；心中煩熱者，加黃芩、梔子；語言不利者，加遠志、全蝎。常配合藥物敷貼、藥物熏洗、體針、耳針和眼針治療。

2.1.4 痰濁上擾，蒙蔽清竅證 此證為痰濁之邪為患，臨床多見于中風急性期患者。證見突然神志昏蒙甚至昏迷，不省人事，半身不遂，舌淡暗，苔白膩，脈沉滑等。治宜化痰開竅，方用滌痰湯加減，組方：膽南星6 g，枳殼10 g，竹茹30 g，石菖蒲10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，陳皮15 g，甘草5 g等；若手足抽動，加蜈蚣、僵蠶；出現(xiàn)昏迷者，加蘇合香丸。常配合藥物敷貼、藥物熏洗、體針、耳針、眼針和穴位注射治療。

2.1.5 痰熱內(nèi)盛，清竅閉阻證 此證為痰熱壅盛為患，臨床多見于中風急性期患者。證見突然出現(xiàn)偏癱，口角歪斜，言語不利，口角流涎，喉中痰鳴，甚則昏睡，舌質(zhì)紅，苔黃厚偏干，脈弦滑等。治宜化痰清熱、開竅通絡，方用溫膽湯加減，組方：法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，天竺黃6 g，竹茹10 g，生地黃10 g，赤芍10 g，當歸10 g，川芎10 g，葛根30 g，丹參30 g，地龍10 g等；若小便癃閉，加車前子、澤瀉；大便秘結(jié)者，加大黃；肢體抽搐者，加全蝎、僵蠶、石決明；譫妄昏迷者，加安宮牛黃丸。常配合藥物敷貼、藥物熏洗、體針、耳針、眼針和穴位注射治療。

2.1.6 氣虛血瘀，絡脈痹阻證 此證為氣虛與血瘀兼夾為患，臨床多見于中風恢復期或后遺癥期患者。證見偏側(cè)肢體癱軟無力，面色萎黃，舌淡紫或有瘀斑，苔白，脈細澀或細弱等。治宜益氣行瘀、活血通痹，方用補陽還五湯加減，組方：黃芪30 g，桃仁10 g，紅花8 g，當歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，地龍10 g，僵蠶10 g等；對于上肢偏廢為重者，加桑枝、姜黃；下肢癱軟為重者，加牛膝、木瓜；便溏食少者，加炒白術(shù)、六神曲、麥芽；口眼歪斜者，加白附子、僵蠶；語言不利者，加菖蒲、遠志。常配合藥物敷貼、藥物熏洗、體針、耳針、穴位注射和艾灸治療。

2.1.7 肝腎虧虛，痰瘀滯絡證 此證為肝腎虧虛與痰瘀兼夾為患，臨床多見于中風恢復期或后遺癥期患者。證見偏側(cè)肢體僵硬，拘攣變形，舌強語謇，舌淡紅，苔少，脈沉細等。治宜補益肝腎、化痰行瘀，方用自擬柔肝通絡湯加減，組方：制首烏15 g，枸杞30 g，桑椹子30 g，女貞子30 g，杜仲20 g，川牛膝10 g，丹參30 g，葛根30 g，豨薟草10 g，刺蒺藜10 g，郁金10 g，全蝎10 g等；對于失眠多夢者，加酸棗仁、首烏藤；痰濁甚者，加茯苓、石菖蒲、遠志。常配合藥物敷貼、藥物熏洗、體針、耳針、穴位注射和艾灸治療。

2.2 中西結(jié)合，療效顯著

中風具有高致殘率及高復發(fā)率的特點。伍教授指出，合理運用現(xiàn)代醫(yī)學與中醫(yī)藥學治療手段，協(xié)調(diào)配合，可降低中風患者的致殘率，減少復發(fā)。中風急性期患者，在采用脫水降顱壓，抗血小板聚集，腦保護劑，神經(jīng)細胞營養(yǎng)劑，降纖、抗凝、溶栓及對癥(調(diào)脂、降壓、降糖、止血、降溫、亞低溫)支持治療時，辨證使用熄風、化痰、活血、通絡的中藥，可提高臨床療效，改善患者預后。中風恢復期和后遺癥期的患者，在應用抗血小板聚集，營養(yǎng)神經(jīng)及對癥(調(diào)脂、降壓、降糖)治療時，辨證使用補虛、化痰、活血、通絡的中藥，并聯(lián)合使用針刺法、灸法等治療手段，可提高中風患者的綜合能力，改善其生活質(zhì)量。伍教授辨治中風時，熄風常選天麻、鉤藤、石決明、磁石、蟬蛻等藥；補虛則用黃芪、白術(shù)、制首烏、枸杞、桑椹子、女貞子、杜仲、補骨脂、淫羊藿、熟地黃之品；化痰多加半夏、陳皮、茯苓、制南星、石菖蒲、天竺黃等物；活血多伍葛根、丹參、川芎、紅花、桃仁、赤芍、延胡索之類；通絡常佐水蛭、雞血藤、地龍、僵蠶、豨薟草、全蝎等藥物。

2.3 康復調(diào)養(yǎng)，預防復中

伍教授指出，注重中風患者的運動鍛煉、飲食調(diào)理與情志調(diào)攝，有助于其肢體功能恢復，還可增強體質(zhì)，預防復中。中風急性期患者應在病情穩(wěn)定后及時進行功能鍛煉，被動運動與主動運動配合進行，逐漸增加肢體活動量；恢復期和后遺癥期患者可根據(jù)具體情況練習太極拳、五禽戲、洗髓易筋經(jīng)等，促進肢體功能恢復，協(xié)調(diào)身心。飲食調(diào)理是中風康復調(diào)養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，辨證服用中藥藥膳，可促進患者體內(nèi)氣血調(diào)暢，陰陽平衡。如中風屬肝腎虧虛者可將淮山藥、枸杞子與甲魚同熬服湯以滋陰補腎；肝陽上亢者可飲用菊花茶，食用天麻燉雞以補肝腎、平肝陽；氣虛血瘀者可將參、芪、當歸燉雞、鴨食之以補氣養(yǎng)血活血。此外，保持良好的心態(tài)，將有助于提高中風患者的康復效果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！痹谥酗L急性期，應重點調(diào)整患者心理狀態(tài)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心；恢復期與后遺癥期應針對性地引導、說服患者，助其消除沮喪、悲觀、消極等不良情緒。

3 驗案舉隅

3.1 中風急性期案(風痰夾瘀證)

患者盛某某，女，64歲，2020年1月3日初診。患者自訴13天前無明顯誘因突發(fā)左下肢乏力，摔倒在地，頭部著地，出現(xiàn)無意識障礙、口角流涎、肢體偏癱、四肢抽搐、大小便失禁等不適，于外院行對癥治療(具體不詳)后癥狀稍改善，仍有左下肢乏力?？滔拢壕袂芳?，左下肢乏力，麻木，全身脹痛，頭暈，食納可，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔膩，脈弦滑。查體：BP：109/65 mmHg，口角輕度右偏，左側(cè)鼻唇溝變淺，面部針刺覺對稱，左下肢輕癱試驗(+)、左下肢肌力4+級，肌張力正常，左下肢淺感覺減退。中醫(yī)診斷：中風(中經(jīng)絡)，風痰夾瘀、脈絡阻滯證，西醫(yī)診斷：腦梗死(急性期)；中醫(yī)治法：熄風化痰、活血通絡，予半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減，組方：法半夏10 g，白術(shù)10 g，天麻15 g，茯苓10 g，橘紅10 g，地黃10 g，當歸20 g，桃仁5 g，紅花5 g，川芎10 g，白芍20 g，葛根30 g，丹參30 g，雞內(nèi)金20 g，凈山楂20 g，酸棗仁30 g。7劑，水煎，1劑/d，分兩次溫服。西醫(yī)予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療。2020年1月14日二診，患者訴服上藥后癥狀較前好轉(zhuǎn)，左下肢麻木、乏力減輕，頭暈緩解，食納可，夜寐改善，二便調(diào)。中藥守上方再予15劑，西醫(yī)繼續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療。2020年1月18日三診，患者訴左下肢乏力、麻木緩解，全身脹痛減輕，偶有頭暈，食納可，夜寐可，小便正常，大便可。中藥去酸棗仁續(xù)予15劑，西醫(yī)繼續(xù)上述治療方案。

按：本案為中風急性期患者，風痰夾瘀上擾，阻滯絡脈，出現(xiàn)左下肢乏力、麻木。中醫(yī)以熄風化痰、活血通絡為法，予中藥內(nèi)服，西醫(yī)予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療。中藥方中法半夏、天麻、白術(shù)、茯苓化痰熄風；當歸、桃仁、紅花、川芎、葛根、丹參活血通絡；酸棗仁養(yǎng)心安神；雞內(nèi)金、凈山楂健脾和胃，清生痰之源；生地、白芍防本方溫燥太過傷陰；諸藥合用，共奏熄風化痰、疏經(jīng)通絡之效。7劑后，患者左下肢麻木、乏力減輕，效不更方。15劑后，患者左下肢乏力、麻木緩解，夜寐改善，上方去酸棗仁。本案中西結(jié)合，各取所長，故取效甚捷。

3.2 中風后遺癥期案(肝腎虧虛，痰瘀阻絡證)

患者丁某某，女，68歲。2019年11月11日初診?；颊咦栽V2年前出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，診斷疑為腦梗死，于外院住院治療(具體不詳)后癥狀好轉(zhuǎn)出院?？滔拢夯颊哂疑现s，不能抬舉過胸，行走欠穩(wěn)，口干，納可，夜寐可。大便3～4天/次。舌淡暗，苔白稍厚，脈弦細。查體：BP：120/68 mmHg，右上肢肌力2級，肌張力增高，右下肢肌力4級，肌張力正常。中醫(yī)診斷：中風(中經(jīng)絡)，肝腎虧虛、痰瘀滯絡證，西醫(yī)診斷：腦梗死(后遺癥期)；中醫(yī)治法：補益肝腎、化痰行瘀，予自擬柔肝通絡湯加減，組方：制首烏15 g，枸杞30 g，桑椹子30 g，女貞子30 g，杜仲20 g，川牛膝10 g，伸筋草10 g，丹參30 g，葛根30 g，豨薟草10 g，刺蒺藜15 g，三七5 g，郁金10 g，木瓜15 g，全蝎3 g，甘草3 g。7劑，水煎，1劑/d，分兩次溫服；配合針刺右側(cè)肩髃、曲池、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、懸鐘、昆侖、三陰交、太溪等穴位。西醫(yī)予抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)斑等治療。2019年11月19日二診，患者訴右側(cè)肢體活動不利較前好轉(zhuǎn)，納可，大便3～4天/次，小便調(diào)，夜寐可。上方去杜仲、刺蒺藜、郁金、全蝎，加當歸10 g、白芍30 g、蘄蛇3 g、絡石藤30 g，配合針刺治療。西醫(yī)繼續(xù)上述治療方案。

按：本案患者為中風后遺癥期患者，年老體衰，肝腎虧虛；病程日久，痰瘀痹阻絡脈，出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利。中醫(yī)以補益肝腎、化痰行瘀通絡為法，予中藥內(nèi)服配合針刺治療，西醫(yī)予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等治療。中藥組方中制何首烏、枸杞子、桑椹子、女貞子、杜仲、川牛膝補益肝腎；伸筋草、木瓜化痰除濕通絡；丹參、葛根、三七養(yǎng)血活血通絡；全蝎平肝搜風通絡；刺蒺藜、郁金平肝解郁；諸藥合用，有培補肝腎、活血化痰通絡之功。7劑后，患者右側(cè)肢體活動不利較前好轉(zhuǎn)，大便3～4天/次，上方去杜仲、刺蒺藜、郁金、全蝎等辛溫傷陰之品；加當歸、白芍、蘄蛇、絡石藤補氣養(yǎng)血，祛風通絡。針刺取穴以右側(cè)手足陽明經(jīng)穴為主?！爸勿舄毴￡柮鳌?，患者右側(cè)肢體活動不利，治療需補益脾胃后天之本，增強肌力。針藥并用，協(xié)調(diào)配合，故效如桴鼓。