張家豪，黃慧敏，陳明嶺

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

白癜風(fēng)是指皮膚變白、大小不同、形態(tài)各異的局限性或泛發(fā)性色素脫失性皮膚病。是可發(fā)生于任何部位、任何年齡的皮膚白斑。白斑單側(cè)或?qū)ΨQ(chēng)，大小不等，形態(tài)各異，邊界清楚，易診難治，影響容顏?！吨T病源候論·白癜候》曰：“白癜者，面及頸項(xiàng)身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不癢痛，謂之白癜”； 《諸病源候論·白癜候》認(rèn)為白癜風(fēng)的病機(jī)為“此亦是風(fēng)邪搏于皮膚、血?dú)獠缓退病?；《太平圣惠方》曰：“夫肺有壅熱，又風(fēng)氣外傷于肌肉，熱與風(fēng)交并，邪毒之氣伏留于腠理，與衛(wèi)氣相搏，不能消散，令皮膚皺生白點(diǎn)”；《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“白癜風(fēng)是血瘀于皮里，服三五劑可不散漫，服三十劑可痊愈”；明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》曰：“夫白駁者，是肺風(fēng)流注皮膚之間久而不去所致。多生顏面，點(diǎn)點(diǎn)白斑，但無(wú)瘡及不瘙癢，不能早療，即便浸淫也”；20世紀(jì)80年代朱仁康在《中醫(yī)外科學(xué)》中提出“肝腎不足，皮毛腠里失養(yǎng)而發(fā)白斑”[1]?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于白癜風(fēng)病因病機(jī)總結(jié)：總由氣血失和、脈絡(luò)瘀阻所致，或因情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，復(fù)感風(fēng)邪，搏于肌膚而發(fā)；或因素體肝腎虛弱，或亡精失血而傷及肝腎，致肝腎不足，精虧血少，水火不濟(jì)，氣血不和，皮毛腠理失于濡養(yǎng)而致??；或因跌打損傷，化學(xué)灼傷，致絡(luò)脈瘀阻，毛竅閉塞，肌膚腠理失養(yǎng)，而成白斑。眾多醫(yī)家所公認(rèn)的白癜風(fēng)的病因病機(jī)多為風(fēng)濕熱邪外襲、氣滯血瘀、肝腎虧虛等，病變臟腑主要涉及肝腎，病位在皮膚、肌肉。

陳明嶺教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，師承全國(guó)著名皮外科專(zhuān)家、四川省第二屆十大名中醫(yī)艾儒棣教授，為國(guó)家中醫(yī)藥管理局 “四川文氏皮外科流派傳承建設(shè)項(xiàng)目”負(fù)責(zé)人及主要繼承人。陳明嶺教授從事臨床皮膚病工作數(shù)十年，在一些疑難性皮膚病的治療上勤于鉆研，理論上大膽創(chuàng)新，提出了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。對(duì)于白癜風(fēng)的診療陳教授也頗具心得。陳教授在多年臨床中深深體會(huì)到白癜風(fēng)的病因病機(jī)復(fù)雜性，他總結(jié)前輩經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合自身臨床體會(huì)，聯(lián)系四川多濕的地理特點(diǎn)，對(duì)白癜風(fēng)的診療提出“標(biāo)本兼治、不忘肺脾、調(diào)血貫通、寒者熱之”的原則。現(xiàn)將陳教授治療白癜風(fēng)的臨床心得介紹如下。

1 分清虛實(shí)緩急，不忘肺脾

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，陳教授認(rèn)為，臨床上所見(jiàn)白癜風(fēng)多為“本虛標(biāo)實(shí)”之證，臟氣內(nèi)虛，功能失調(diào)，而又復(fù)感外邪。白癜風(fēng)“標(biāo)實(shí)”之證多為風(fēng)濕熱邪或風(fēng)寒濕邪外襲致氣血失和，或情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀，或寒凝脈外、血脈凝滯，或跌打損傷、脈絡(luò)瘀阻、肌膚腠理失養(yǎng)等；而“本虛”之證多為素體臟腑虧虛，或久病、大病后亡精失血，傷及臟腑，致臟腑虧損。臨床治療要標(biāo)本兼顧，祛邪與扶正相輔相成，但亦要分清虛實(shí)緩急，才能知曉當(dāng)前治療之要?jiǎng)?wù)，用藥要知其緩急，有所側(cè)重。標(biāo)實(shí)為主則當(dāng)以驅(qū)邪為先，本虛為主則當(dāng)以扶正為重。

《靈樞·本藏篇》曰：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。”中醫(yī)認(rèn)為人體為一個(gè)有機(jī)的整體，局部病變必然反映了某一個(gè)或多個(gè)內(nèi)在系統(tǒng)的功能失調(diào)。所謂“有諸內(nèi)者，必行諸外”，白癜風(fēng)病變雖主要表現(xiàn)為皮膚變化，然而更有其內(nèi)部病因所在。《素問(wèn)·生氣通天論》記載：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，若內(nèi)在臟腑之陰陽(yáng)平和、協(xié)調(diào)，精神內(nèi)守，正氣充盛，則難以為邪所侵，反之則易致病。那么將該理論置于皮膚病中，皮膚病變就必有其內(nèi)在所聯(lián)系臟腑的陰陽(yáng)失調(diào)、功能紊亂。而對(duì)于白癜風(fēng)病變所涉及的臟腑，眾多醫(yī)家多側(cè)重肝腎，臨床施治也主要予調(diào)補(bǔ)肝腎、疏肝理氣、活血化瘀之法，雖亦有兼顧肺脾，但卻不甚重視肺脾，陳教授結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合四川多濕的地理特點(diǎn)，提出對(duì)于白癜風(fēng)的治療不應(yīng)拘泥，應(yīng)因時(shí)、因地、因人，堅(jiān)持整體觀念，將個(gè)人與自然相結(jié)合，將人體自身各系統(tǒng)相聯(lián)系，天人相應(yīng)，縱觀全局，辨證施治。對(duì)于四川地區(qū)白癜風(fēng)患者，陳教授不僅從調(diào)補(bǔ)肝腎入手，還重視培補(bǔ)肺脾。

《素問(wèn)·痿論篇》云：“肺主身之皮毛，脾主身之肌肉”；《素問(wèn)·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也……”；《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布……”；《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇第九》曰“肺者，氣之本，魄之處也；其華在毛，其充在皮……脾、胃……其華在唇四白，其充在肌……”[2]脾為后天之本，主運(yùn)化，輸布水谷精微，為氣血生化之源，人體臟腑百骸皆賴(lài)脾以濡養(yǎng)。肺主宣降，通過(guò)宣發(fā)作用，將精血津液輸布于全身，以滋養(yǎng)皮毛肌腠，肺脾相互合作以維持皮毛的正常生理功能。若肺受邪而失宣降，脾受邪而失健運(yùn)，則清氣不升、精氣不散，肺臟布津不能，皮毛失養(yǎng)，則可見(jiàn)毛發(fā)枯槁、肌膚甲錯(cuò)；肺氣不充，復(fù)感外邪，正邪搏結(jié)，氣機(jī)壅滯，氣血失和，則生白斑。由此可見(jiàn)，肺脾直接聯(lián)絡(luò)皮腠肌肉，皮膚病的發(fā)生與肺脾的功能失調(diào)關(guān)系緊密。且四川地區(qū)聚濕而不易走散，而水濕最易困遏脾土，肺脾在五行中又屬母子關(guān)系，母病及子，脾臟受損失治，則必然會(huì)波及肺臟，在皮膚肌腠的表現(xiàn)則可見(jiàn)白癜風(fēng)，或見(jiàn)濕疹，或見(jiàn)蕁麻疹等，那么四川地區(qū)皮膚病患者則更應(yīng)關(guān)注肺脾。陳教授擅從肺脾入手，多于培補(bǔ)肝腎之藥中加用太子參、麩炒白術(shù)、陳皮、茯苓、黃芪、防風(fēng)等健運(yùn)脾胃、補(bǔ)肺固表之藥。

2 行氣活血貫穿，寒者熱之

臨床上白癜風(fēng)發(fā)病極為復(fù)雜，治療上應(yīng)從多思路、多角度、多維度辨證論治。但白癜風(fēng)發(fā)病中，“氣血失和、脈絡(luò)瘀阻”貫穿始終[3]。所以無(wú)論是白癜風(fēng)初發(fā)期、進(jìn)展期，還是靜止期、緩解期，無(wú)論是扶正為主還是祛邪為先，陳教授方中必加理氣活血之藥。《醫(yī)林改錯(cuò)》言：“白癜風(fēng)是血瘀于皮里，服三五劑可不散漫，服三十劑可痊愈”，說(shuō)明白癜風(fēng)病程緩慢日久，療程長(zhǎng)。葉天士《臨證指南醫(yī)案》言：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，病久痛久則入血絡(luò)”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“絡(luò)以通為用”，對(duì)于白癜風(fēng)辨治，古人告訴我們應(yīng)重視活血化瘀之法，陳教授正是承古人之理法，活用于臨床，衷前輩之經(jīng)驗(yàn)。并且久病耗氣傷陰，其人必虛，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，久病正氣虧虛，氣行無(wú)力，故致血瘀，白癜風(fēng)久病必然有虛，內(nèi)虛無(wú)力行血，則應(yīng)予以培補(bǔ)固本之法，然又畏過(guò)用補(bǔ)劑反助病邪之勢(shì)，或又閉門(mén)留寇，故于補(bǔ)法中稍加祛邪之藥，故佐予活血祛瘀之藥，這又扣住了“標(biāo)本兼治”的治病原則。所以對(duì)于白癜風(fēng)耗時(shí)日久的治療中，不論新久，都不能忽視調(diào)理氣血、活血化瘀之法的重要性。陳教授立足白癜風(fēng)病程漫長(zhǎng)，病久入絡(luò)，絡(luò)病以通為用的思路，多用當(dāng)歸、通草、紅花、赤芍、丹參等理氣活血之品以祛白癜風(fēng)日久伏深之痼邪，進(jìn)而鼓動(dòng)經(jīng)脈，調(diào)行氣血，安膚著色。

陳教授在多年臨床中，發(fā)現(xiàn)四川地區(qū)患者中，不少患者或多或少會(huì)夾有寒象，或有畏風(fēng)怕冷，或有四肢不溫，或有脈浮緊等，稍酌以溫通之藥，臨床收效甚佳。陳教授回憶，其實(shí)古人早有類(lèi)似經(jīng)驗(yàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·皮部論》 曰：“ ……其色多青則痛，多黑則痹，黃赤則熱，多白則寒，五色皆見(jiàn)，則寒熱也……”；《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·五色》曰：“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒，是謂五官”；楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“青赤黃等為陽(yáng)色也，白黑二種為陰色也”。古人指出白色多與寒有關(guān)，而白癜風(fēng)以皮膚顏色變白為主要表現(xiàn)，司外揣內(nèi)，其辨證應(yīng)屬陰屬寒。古人治療白癜風(fēng)也有不少醫(yī)家予以溫藥，如《千金翼方》中記載的治療白癜風(fēng)的方劑中含有硫磺、附子等溫?zé)崴帲弧短交菝窈蛣┚址健分杏涊d治療白癜風(fēng)的何首烏散中含有威靈仙、何首烏、防風(fēng)、荊芥穗等，也均為溫性藥物[4]。相似案例還有很多，眾多論著均有使用溫藥治療白癜風(fēng)的例子，故從寒論治白癜風(fēng)其實(shí)是有證可尋的。近年來(lái)，不光陳教授，先后也有醫(yī)家提出白癜風(fēng)“從寒論治”的觀點(diǎn)，臨床也收到了較好的療效。遵循“從寒論治”白癜風(fēng)，陳教授擅用“當(dāng)歸四逆湯”，該方為漢代張仲景《傷寒論》經(jīng)典方，由當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、小通草、酒白芍、大棗、炙甘草等七味藥物組成，該方可看作是桂枝湯的加減方，由桂枝湯去生姜加上當(dāng)歸、小通草、細(xì)辛而成。桂枝湯本就能溫通血脈、行氣和血，當(dāng)歸在《本草綱目》中記載又能“潤(rùn)腸胃、筋骨、皮膚；治癰疽，排膿止痛，和血補(bǔ)血”，通草亦可溫通血絡(luò)，細(xì)辛還能辛開(kāi)郁閉之氣，諸藥合用，共奏溫養(yǎng)血脈、行氣活血之功。由此可見(jiàn)，當(dāng)歸四逆湯所治之證恰與白癜風(fēng)“氣血失和、脈絡(luò)瘀阻”的病機(jī)相合，并且當(dāng)歸四逆湯能行、能散、能溫、能補(bǔ)，這又契合了陳教授“標(biāo)本兼治”之法，此方為陳教授治療脾虛寒凝型白癜風(fēng)基礎(chǔ)方之一。

3 病案舉隅

患者劉某，男，35歲，成都本地人，因“右下腹及右側(cè)腋窩處片狀白斑5年余”于2018年2月24日初診。患者自訴5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹及腋窩處白斑，面積逐漸擴(kuò)大，有向胸背部及四肢發(fā)展趨勢(shì)，無(wú)自覺(jué)癥狀，多方求治(具體不詳)，訴服藥后白斑發(fā)展趨勢(shì)雖得到控制，但繼服上藥白斑未見(jiàn)明顯變化?，F(xiàn)可見(jiàn)右側(cè)腋窩處3 cm×3 cm及腹部5 cm×10 cm左右大小白斑，邊界清晰，白斑中毛發(fā)亦變白。平素四肢欠溫、畏風(fēng)、怕冷，偶有自汗，納眠可，偶有腹痛，大便不成型，小便正常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。查體：一般情況好，心肺腹部查體未見(jiàn)異常。皮膚科專(zhuān)科查體：右側(cè)腋窩處及右下腹部分別可見(jiàn)3 cm×3 cm及5 cm×10 cm左右大小白斑，邊界清晰，白斑中毛發(fā)亦變白。既往史：體健，余無(wú)特殊。個(gè)人史：已婚已育，育有1女，配偶及其女均體健。否認(rèn)家族類(lèi)似病史。診斷：白癜風(fēng)；辨證：肺脾兩虛夾寒證，治法：培土生金、溫通血脈；處方：①五味異功散(太子參15 g、茯苓20 g、麩炒白術(shù)20 g、炙甘草6 g、陳皮15 g)合玉屏風(fēng)散(生黃芪30 g、防風(fēng)10 g、麩炒白術(shù)上方已有)合當(dāng)歸四逆湯(當(dāng)歸10 g、桂枝10 g、細(xì)辛3 g、小通草10 g、酒白芍10 g、大棗10 g)合白癜風(fēng)湯(補(bǔ)骨脂10 g、紅花10 g、女貞子30 g、墨旱蓮15 g、白芷10 g、牡蠣20 g，防風(fēng)、當(dāng)歸、炙甘草上方已有，此方為陳教授調(diào)補(bǔ)肝腎自擬方)加干姜10 g，7劑，水煎服，每2天1劑，每日3次，每次150～200 mL，飯后0.5 h溫服。②院內(nèi)制劑“白駁酊”(自然銅10 g、烏梅50 g、何首烏20 g、紅花15 g、白芷15 g、補(bǔ)骨脂15 g、桑椹30 g，上諸藥置60度左右白酒浸泡15天后使用)外擦，局部黑光治療1次；口服白靈片：每次4片，每日3次。

2019年3月17日二診：患者白斑穩(wěn)定無(wú)蔓延，未見(jiàn)新發(fā)皮疹，四肢欠溫、畏風(fēng)、怕冷、自汗、腹痛情況稍好轉(zhuǎn)，仍偶有大便不成型，納眠可，小便正常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。前方麩炒白術(shù)調(diào)整為30 g，7劑，服法同前，余治療不變。

2019年4月14日三診：患者白斑穩(wěn)定無(wú)蔓延，未見(jiàn)新發(fā)皮疹，右側(cè)腋窩處白斑可見(jiàn)少量色素島，四肢欠溫、畏風(fēng)、怕冷、自汗、腹痛情況大為好轉(zhuǎn)，納眠可，小便正常，大便黏膩，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。前方加白蒺藜15 g，麩炒蒼術(shù)10 g，7劑，服法同前，余治療不變。

2019年5月19日四診：患者白斑穩(wěn)定無(wú)蔓延，未見(jiàn)新發(fā)皮疹，右側(cè)腋窩處白斑內(nèi)色素島穩(wěn)定，無(wú)畏風(fēng)、怕冷、自汗、腹痛，四肢溫度可，納眠可，小便正常，大便情況改善，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。前方麩炒白術(shù)調(diào)整為20 g，加夏天無(wú)6 g，路路通10 g，7劑，服法同前，余治療不變。

2019年6月16日-2019年10月20日患者就診4次，治療上基本于上方基礎(chǔ)上加減，患者白斑穩(wěn)定無(wú)蔓延，未見(jiàn)新發(fā)皮疹，右側(cè)腋窩白斑內(nèi)色素島穩(wěn)定，并緩慢擴(kuò)大，腹部白斑運(yùn)動(dòng)后色紅，點(diǎn)滴出現(xiàn)色素島，未訴特殊不適?；颊邎?jiān)持于陳教授處就診，病情持續(xù)好轉(zhuǎn)。

按：患者為中年男性，家住四川，四川多濕礙脾，再加上患者久病，有多年用藥病史，以上諸多因素，均可導(dǎo)致脾陽(yáng)虧虛、胃中虛寒，無(wú)以溫養(yǎng)四末，則見(jiàn)腹痛，大便不成型，四肢不溫。母病及子，脾病及肺，或外邪侵襲肺衛(wèi)致衛(wèi)表不和、肺氣失宣、衛(wèi)氣不守，則見(jiàn)畏風(fēng)、怕冷、自汗之癥。脾陽(yáng)不振，脾失健運(yùn)，無(wú)以消磨、布散水谷精微，亦無(wú)法制化已成之水濕，可導(dǎo)致水濕停聚更甚，這將更進(jìn)一步阻礙脾胃陽(yáng)氣，形成惡性循環(huán)，并且脾病日久失治，母病及子，終將病損及肺，現(xiàn)本就肺脾兩虧之境，若更進(jìn)一步虛損，無(wú)疑為雪上加霜，病變后期甚至還可延及其余臟腑，致五臟皆虛。此時(shí)當(dāng)以培土生金為要，兼以行氣化濕溫陽(yáng)活血，陳教授予以“五味異功散合玉屏風(fēng)散”培土生金治其本，自擬方“白癜風(fēng)湯”調(diào)補(bǔ)肝腎以達(dá)“未病防變”、并且契合白癜風(fēng)肝腎不足的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，并予“當(dāng)歸四逆湯”加干姜，既可溫脾暖胃以助中陽(yáng)、溫陽(yáng)化濕，亦可溫養(yǎng)經(jīng)脈、活血化瘀。縱觀全方，培補(bǔ)劑中本就佐有祛邪之藥，如防風(fēng)、陳皮、細(xì)辛、桂枝、白芷等祛風(fēng)、行氣之品，可防體虛外邪趁虛而入，起扶正祛邪之功；又如桂枝、小通草溫通血脈，紅花、當(dāng)歸活血化瘀，契合絡(luò)病以通為用的治法，體現(xiàn)了“標(biāo)本兼治”原則。且于眾多調(diào)補(bǔ)之品中佐以祛寒邪之藥，如桂枝、通草、細(xì)辛、干姜等，亦不忘“多白則寒”的理論，遵從“寒者熱之”之法，從寒論治白癜風(fēng)。并配合院內(nèi)制劑“白駁酊”內(nèi)外合治，配合西醫(yī)黑光療法，中西結(jié)合，多管齊下，辨治白癜風(fēng)。 后面患者多次來(lái)診，陳教授在基礎(chǔ)方治療基礎(chǔ)上根據(jù)患者現(xiàn)有癥狀調(diào)整處方，但“標(biāo)本兼治、不忘肺脾、調(diào)血貫通、寒者熱之”思路不變，調(diào)理氣血始終貫通，標(biāo)本兼治知其緩急、不忘其本，結(jié)合四川多濕不散礙脾的特點(diǎn)，調(diào)補(bǔ)肝腎的同時(shí)重視培補(bǔ)肺脾，并適當(dāng)運(yùn)用溫通之藥，諸法合用，有所側(cè)重，辨治白癜風(fēng)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，陳教授立足白癜風(fēng)病因病機(jī)及病勢(shì)發(fā)展特點(diǎn)，思外揣內(nèi)，四診合參，整體辨證，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)及四川地理特點(diǎn)，標(biāo)本兼治，祛邪與扶正相輔相成，調(diào)補(bǔ)肝腎，同時(shí)重視培補(bǔ)肺脾，調(diào)理氣血貫穿始終，適當(dāng)運(yùn)用溫通之藥，多維度、多方法、多管齊下辨治白癜風(fēng)可獲良效。