陳 鵬，姚淮芳

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，安徽 合肥230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230031)

郁證是以心情抑郁、情緒不寧、失眠，或易怒喜哭，或伴胸脅滿悶脹痛，或咽中如有異物梗阻等為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的抑郁焦慮癥、神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、神經(jīng)衰弱以及癔癥[2]等在臨床癥狀及起病誘因上與郁證相似，故歸屬于郁證范疇?，F(xiàn)代社會中抑郁癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[3]，我國抑郁癥患病率在20世紀(jì)90年代不到1%，而 2014年已上升至3.02%[4]?？挂钟羲?，尤其是SSRIs類藥物在臨床上應(yīng)用廣泛，具有高度選擇性，可不同程度地改善患者癥狀，提高大腦興奮性。然而，該類藥物不良反應(yīng)較多，尤其是肝腎功能異常者不宜長期服用，不僅會加重肝腎功能損害，還會使患者產(chǎn)生依賴性，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[5]。中醫(yī)論治郁證經(jīng)驗(yàn)豐富，優(yōu)勢明顯，相較于抗抑郁藥，中醫(yī)治療具有療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)[6]。中醫(yī)辨證論治，因人制宜，個體針對性更強(qiáng)[7]。姚教授認(rèn)為郁證患者往往有諸多不適主訴，臨床表現(xiàn)多樣，需詳詢病史，完善檢查，排除器質(zhì)性病變所致不適[8]?，F(xiàn)將姚教授對郁證的認(rèn)識及治療經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 郁證的病因病機(jī)

姚教授認(rèn)為，郁證主要病位在肝與心。心藏神，為精神之所舍，肝主疏泄，調(diào)暢情志，精神情志活動的正常進(jìn)行需要心肝兩臟相互為用。而郁證多起于情志內(nèi)傷，患者素體虧虛，又憂慮惱怒，所欲不遂，精神張弛無度，長此以往，臟腑陰陽失衡，氣血失調(diào)。郁證始于肝失疏泄，故以氣滯表現(xiàn)多見。氣郁則氣機(jī)升降失調(diào)，繼而在此基礎(chǔ)上發(fā)生濕聚、食積、痰凝、化火、瘀滯，相互間雜，互為影響。郁證總屬虛實(shí)兩端，初起以氣、血、濕、痰、火、食滯為主，多屬實(shí)證，日久火郁傷陰或損傷脾胃，以致心腎陰虛或心脾兩虛，轉(zhuǎn)為虛證，或見虛實(shí)相兼。

2 姚教授治療郁證的理法方藥

姚教授認(rèn)為疏肝解郁、健脾養(yǎng)心、調(diào)和氣血是治療郁證的基本原則。正如《景岳全書·郁證》中云：“初病而氣結(jié)為滯者，宜順宜開；久病而損及中氣者，宜修宜補(bǔ)，然以情病者，非情不解。”姚教授從虛實(shí)兩端入手，實(shí)證以調(diào)理六郁為主，方用越鞠丸加減，氣郁重者，加用柴胡、香櫞、佛手、綠萼梅等；血郁重者，加用郁金、丹參、合歡皮、降香等；痰郁重者，加用陳皮、半夏、旋覆花、苦杏仁、瓜蔞等；火郁重者，加用丹皮、黃連、知母、川楝子等；食郁重者，加用炒麥芽、焦山楂、萊菔子、雞內(nèi)金等；濕郁重者，加用杏仁、白蔻仁、薏苡仁、砂仁、茯苓等。郁證以順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，尤當(dāng)分多少治之。虛證以健脾養(yǎng)心為主，方用歸脾湯、甘麥大棗湯加減等。對于證屬虛實(shí)夾雜者，往往在氣郁的同時合并氣血虧虛，虛實(shí)同治，補(bǔ)虛泄實(shí)，予以逍遙散加減方辨證治療，調(diào)和氣血，根據(jù)虛實(shí)偏重加減用藥。與此同時，姚教授還重視患者情志的調(diào)暢，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)順應(yīng)五臟喜惡之性，心氣宜補(bǔ)，肝氣宜疏，脾氣宜健，肺氣宜潤，腎氣宜固。

3 典型病例

病例1：徐某，女，68歲，2019年1月23日初診。情緒不寧1年余，加重1月余?；颊?年前因家庭不和睦開始出現(xiàn)心情抑郁、情緒不寧癥狀，未予重視，后癥狀持續(xù)，1月余前開始出現(xiàn)胸部滿悶不舒，延及脅肋，急躁易煩，口渴咽干，納食差，大便干結(jié)難解，小便黃。查體：精神尚可，呼吸深長，舌紅苔略黃，脈弦數(shù)。辨病為郁證之肝郁化火證，囑其暢調(diào)情志，予以越鞠丸合酸棗仁湯加減，處方：建曲15 g、炒蒼術(shù)10 g、川芎6 g、炒梔子12 g、香附10 g、炒酸棗仁20 g、知母10 g、茯神15 g、丹參15 g、百合15 g、生甘草6 g、郁金10 g。每日1劑，水煎服，兩次分服，7劑。

二診(2019年1月30日)：病史同前。情志狀況較前改善，胸脅部滿悶不適感減輕，睡眠時間及深度較前有所增加，納食仍欠佳，大便干，小便黃，舌紅苔略黃，脈弦略數(shù)。處方：原方加柏子仁 10 g、山藥15 g、白芍 15 g，用法同前，14劑。

三診(2019年2月13日)：病史同前。情志狀況較前明顯好轉(zhuǎn)，胸脅部無明顯不適，睡眠質(zhì)量明顯改善，飲食量增加，大便通調(diào)，舌略紅苔薄白，脈弦。處方：上方去丹皮、丹參，余藥劑量稍作調(diào)整，用法同前，14劑。1月后隨訪，患者訴心情暢達(dá)，情緒穩(wěn)定，囑患者保持樂觀心態(tài)，加強(qiáng)與人交流。

按：肝能通過疏導(dǎo)身體的氣、血、津、液，使機(jī)體達(dá)到一種平衡狀態(tài)，通而不滯，散而不郁。肝性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，長期精神壓力大的患者憤怒得不到發(fā)泄會導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝氣郁結(jié)又會影響氣血津液的運(yùn)行，從而產(chǎn)生病理產(chǎn)物，如瘀、火、痰等[9]?；颊咔橹静粫?，致肝氣壅滯，故見上述情志變化；氣機(jī)升降失司，肝絡(luò)失和，故見胸脅部滿悶不適；肝郁日久化火，故見急躁易煩、口渴咽干；木旺乘土，致脾失健運(yùn)，故飲食不佳；肝火犯胃，胃腸積熱，故見大便干結(jié)、小便黃。予以越鞠丸合酸棗仁湯加減，在行氣解郁的同時，不忘補(bǔ)養(yǎng)心血。心藏神，主通明，提高睡眠質(zhì)量對于改善郁證大有裨益，否則相互影響，陷入惡性循環(huán)。舌脈顯示火熱之象明顯，故加丹參、丹皮、百合清熱涼血安神。二診上述癥狀均有不同程度的改善，效不更方，故在上一方基礎(chǔ)上加用柏子仁、白芍、山藥，加強(qiáng)其健脾、和肝、潤腸等功效。三診原有癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，火熱之象明顯減弱，防其寒涼傷正，故在上一方基礎(chǔ)上減去丹皮、丹參，余藥劑量稍作調(diào)整，診治取得了明顯療效。

病例2：殷某，女，47歲，2019年3月6日初診，情緒低落伴焦慮1月余?；颊?月余前因長期工作壓力開始心情低落，思緒不寧，不能靜心，善悲易驚，憂思焦慮，不欲飲食，睡眠欠佳，神倦乏力。查體：神思恍惚，心不在焉，少動懶言，面色少華，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)弱。辨病為郁證之心神失養(yǎng)證，亦即為《金匱要略》所謂之臟躁，囑其暢調(diào)情志，藥用浮小麥 30 g、大棗10 g、炙甘草9 g、炒酸棗仁30 g、茯神10 g、百合10 g、白術(shù)15 g、黃芪15 g、木香10 g、當(dāng)歸10 g、遠(yuǎn)志8 g、香附12 g、生麥芽25 g。每日1劑，水煎服，兩次分服，7劑。

二診(2019年3月13日)：病史同前。情志狀況有所改善，飲食量增加，口微干，睡眠改善，面色少華，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)微弱。處方：原方加知母6 g，用法同前，7劑。

三診(2019年3月20日)：病史同前。情志狀況較前好轉(zhuǎn)，納寐可，無口干，面色有華，精力較前充沛，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。效不更方，處方同前，服14劑。

四診(2019年4月3日)：病史同前。情志狀況較前明顯改善，余無明顯不適，舌淡紅苔薄白，脈略弦細(xì)。處方：上方加合歡皮10 g，余藥劑量稍作調(diào)整，用法同前，服7劑?；颊吆笃趶?fù)診，自訴情志調(diào)節(jié)較好，情緒穩(wěn)定，囑食療補(bǔ)益心脾，暢調(diào)情志，不適隨診。

按：患者七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，體虛易致氣血失和。因情志不遂，致肝郁氣結(jié)，暗耗陰血，心脾虧虛，心神失養(yǎng)，神不守舍，故出現(xiàn)情緒低落、心神不寧、善悲易驚、憂思焦慮、睡眠欠佳等情志變化；脾虛運(yùn)化無力，氣血生化不足，故出現(xiàn)飲食不振、神倦乏力、面色少華表現(xiàn)?；颊咛撓竺黠@，故以補(bǔ)益心脾、調(diào)和氣血為治療大法，初診予以甘麥大棗湯合歸脾湯加減，全方偏于溫補(bǔ)，健脾益氣藥較多，恐其“氣有余便化火”，加用香附、生麥芽疏肝解郁，又兼理氣之功，并用小量甘寒藥百合佐制，使全方補(bǔ)而不滯。二診上述癥狀有所好轉(zhuǎn)，口微干，故于原方基礎(chǔ)上加用少量知母清熱潤燥。三診見上述癥狀均有所改善，效不更方，守方繼服。四診情志狀況明顯好轉(zhuǎn)，余無明顯不適，故僅加用合歡皮，余藥稍作調(diào)整以鞏固療效。

4 結(jié)語

郁證病因病機(jī)復(fù)雜，證型較多，但臨床分型大同小異，如王忠祥[10]將抑郁癥分為以下7種類型：肝氣郁結(jié)型、氣郁化火型、痰氣郁結(jié)型、心神失養(yǎng)型、心脾兩虛型、肝腎陰虛型、心腎陰虛型。姚教授治療郁證運(yùn)用八綱辨證首辨虛實(shí)，虛證宜補(bǔ)，擬用甘麥大棗湯合歸脾湯加減方；實(shí)證宜泄，擬用越鞠丸加減方；虛實(shí)夾雜者，宜虛實(shí)兼治，擬用逍遙散加減方。結(jié)合伴隨癥狀，辨證施治，因人制宜，靈活加減，每獲良效。