許錫鎮(zhèn) 吾太華 吳 婷 馬 贊 侯浩波 李正陽(yáng) 鄧少勇 羅似亮

隨著顯微技術(shù)的發(fā)展及理念的更新，鎖孔手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可行性及安全性逐漸得到臨床認(rèn)可，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)涉及較多穿支血管，如何保護(hù)好前交通復(fù)合體的血管是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。2016年6月至2019年6月采用鎖孔手術(shù)夾閉前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤42例，術(shù)中采用微血 管 多 普 勒 超 聲（microvascular Doppler ultrasonography，MD）及吲哚菁綠熒光血管造影（indocyanine green videoangiography，ICGA）監(jiān)測(cè)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料42例中，男18例，女24例；年齡17～70歲，平均（49.3±7.3）歲。4例為未破裂動(dòng)脈瘤，5例為2 次破裂出血，4 例合并額葉血腫。突發(fā)頭痛、嘔吐20 例，意識(shí)障礙7 例，四肢截癱1 例，癲癇發(fā)作8 例，頭昏4 例。38 例破裂動(dòng)脈瘤術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)10例。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行頭顱CT 檢查，38 例行CTA檢查，4例行DSA檢查。動(dòng)脈瘤瘤體直徑≤4 mm有4例，5～15 mm有23例，16～22 mm有5例。多發(fā)動(dòng)脈瘤4例，單發(fā)動(dòng)脈瘤38例。瘤頂朝向前下7例，后下5例，前上8例，后上3例，右側(cè)5例，左側(cè)4例。左側(cè)單支供血19 例，右側(cè)單支供血14 例，雙側(cè)供血9例。動(dòng)脈瘤呈臘腸型11例，扁平疣型4例，囊袋狀27例。

1.3 手術(shù)治療30 例入院后24 h 內(nèi)手術(shù)，8 例48 h 內(nèi)手術(shù)，4例未破裂動(dòng)脈瘤入院后3～7 d手術(shù)。42例均行采用眉弓入路鎖孔手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤。術(shù)中使用ICGA 觀察載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤、主要分支血管及回返動(dòng)脈顯影情況及MD 監(jiān)測(cè)夾閉前后載瘤動(dòng)脈及主要的分支血管、回返動(dòng)脈血流速度變化。

1.4 監(jiān)測(cè)方法

1.4.1 MD 使用德國(guó)DSL 公司生產(chǎn)的多普勒血流速度探測(cè)儀器，探頭直徑為1 mm，頻率為16 MHz，主要探測(cè)夾閉前后的前交通動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤體、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1和A2段及回返動(dòng)脈的血流速度。動(dòng)脈瘤體內(nèi)未監(jiān)測(cè)到血流信號(hào)可認(rèn)為夾閉完全；而載瘤動(dòng)脈、分支血管以?shī)A閉前后平均血流速度變化大于10%作為出現(xiàn)血管狹窄或血管痙攣的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[1]。若出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，需及時(shí)做出處理。

1.4.2 ICGA 采用萊卡（型號(hào)H5）帶熒光造影模塊的顯微鏡，夾閉動(dòng)脈瘤前需先完整顯露出瘤頸、載瘤動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1 和A2 段及回返動(dòng)脈等重要穿支血管，然后進(jìn)行造影；夾閉動(dòng)脈瘤后再次行造影了解這些血管是否有狹窄、甚至不顯影，動(dòng)脈瘤是否還有顯影[2，3]。

2 結(jié)果

2.1 MD 監(jiān)測(cè)結(jié)果7例（16.7%）夾閉后MD 監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈血流速度超過(guò)夾閉前的10%；5例（11.9%）夾閉后仍可探測(cè)到動(dòng)脈瘤頸有血流信號(hào)，考慮夾閉不全，及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾；8 例（19.0%）夾閉后出現(xiàn)一側(cè)大腦前動(dòng)脈A2 段血流速度明顯減低，2 例（4.8%）夾閉后出現(xiàn)一側(cè)大腦前動(dòng)脈A2 段血流速度無(wú)法測(cè)出，其中8 例反復(fù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾并后恢復(fù)到夾閉前血流速度的90%左右，2例多次調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后僅恢復(fù)到夾閉前的50%左右，但顯微鏡下血管充盈良好，ICGA 顯示相關(guān)血管顯影良好，未再進(jìn)一步調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，考慮血管斑塊影響探測(cè)效果。4 例（9.5%）使用2枚動(dòng)脈瘤夾，影響探頭探測(cè)，術(shù)后未行MD監(jiān)測(cè)。術(shù)中僅5例（11.9%）能探測(cè)到回返動(dòng)脈血流速度，考慮由于回返動(dòng)脈血管直徑＜1 mm，超出MD的探測(cè)范圍。

2.2 ICGA結(jié)果 術(shù)中7例（17.0%）因載瘤動(dòng)脈狹窄或回返動(dòng)脈閉塞需要調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，MD 檢測(cè)不到，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后再次ICGA 顯示載瘤動(dòng)脈及穿支血管顯影良好，動(dòng)脈瘤未顯影。1例血腫粘連明顯，載瘤動(dòng)脈及穿支血管并未能得到很好地分離和暴露，且載瘤動(dòng)脈血管壁鈣化等，術(shù)中ICGA 顯影效果不佳。術(shù)中2 例（4.8%）瘤囊并未顯影，但瘤囊并未明顯萎縮，切開(kāi)后仍有出血，及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后，切開(kāi)動(dòng)脈瘤囊未再出血。

3 討論

鎖孔手術(shù)操作空間小，技術(shù)要求高，使用一些探測(cè)手段，有助于提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的目的是完全夾閉瘤頸的同時(shí)確保載瘤動(dòng)脈、分支血管通暢以及避免誤夾回返動(dòng)脈等重要穿支血管[4～6]。瘤頸夾閉不全可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和再破裂出血，而誤夾穿支血管可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，例如肢體癱瘓甚至深度昏迷。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后瘤頸殘留發(fā)生率在4%～19%，腦梗死發(fā)生率在0.3%～12%。評(píng)估動(dòng)脈瘤是否夾閉完全的金標(biāo)準(zhǔn)是DSA，因此，有學(xué)者提出術(shù)中DSA可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾[4]，但術(shù)中常規(guī)使用DSA 既費(fèi)時(shí)、費(fèi)錢、同時(shí)有輻射，需要相關(guān)的配套設(shè)施。

ICGA和MD檢測(cè)簡(jiǎn)單，可實(shí)時(shí)觀察載瘤動(dòng)脈、主要分支血管、穿支血管。Lanborde等[7]報(bào)道夾閉動(dòng)脈瘤前，MD 可以探查載瘤動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，夾閉后還可以評(píng)估動(dòng)脈瘤囊是否夾閉完全。但MD容易受到檢測(cè)角度和動(dòng)脈瘤夾、載瘤動(dòng)脈壁斑塊等因素的影響，無(wú)法檢測(cè)到動(dòng)脈瘤的后壁是否有殘留，對(duì)于直徑1 mm左右的穿支血管探測(cè)結(jié)果并不可靠。本文4例由于使用2枚動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，影響探測(cè)，術(shù)中未能行MD監(jiān)測(cè)；術(shù)中僅有5例能探測(cè)到回返動(dòng)脈血流速度，考慮由于回返動(dòng)脈血管直徑＜1 mm，超出MD 探測(cè)范圍。ICGA 可以彌補(bǔ)MD 的這些缺點(diǎn)。Raabe 等[8]報(bào)道ICGA 可以以清晰的視野和高分辨率顯示手術(shù)范圍內(nèi)的血管，可用于評(píng)估動(dòng)脈瘤頸部殘留，載瘤動(dòng)脈及其分支的通暢性。本文7例（16.7%）因?yàn)檩d瘤動(dòng)脈狹窄、瘤頸夾閉不全或者誤夾回返動(dòng)脈而調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，這是MD檢測(cè)不到的，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后再行ICGA 顯示載瘤動(dòng)脈及穿支血管顯影良好，動(dòng)脈瘤未顯影。但是，ICGA 熒光的組織滲透性較弱，只能顯示手術(shù)區(qū)域內(nèi)暴露良好的血管血流，載瘤動(dòng)脈暴露不全或者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)鈣化、血栓等因素可導(dǎo)致ICGA 顯示效果不佳。本文1 例（2.3%）由于血腫粘連很明顯，載瘤動(dòng)脈及穿支血管并未能得到很好的分離和暴露，且載瘤動(dòng)脈血管壁鈣化等，術(shù)中ICGA 顯影效果不佳。另外，本文2例（4.8%）瘤囊ICGA并未顯影，但夾閉瘤頸后瘤囊并未明顯萎縮，切開(kāi)后仍有出血，且可見(jiàn)瘤內(nèi)斑塊，及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后切開(kāi)的動(dòng)脈瘤囊未再出血?？紤]不完全的夾閉瘤頸后流入瘤囊的血液速度緩慢，吲哚菁綠濃度達(dá)不到顯影的濃度未能顯影。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)中ICGA 的動(dòng)脈瘤頸部殘留率高達(dá)10%[4，9]，尤其是具有復(fù)雜血管解剖學(xué)的病例，術(shù)中ICGA無(wú)法可視化手術(shù)的所有血管。ICGA的另一個(gè)缺點(diǎn)是血管內(nèi)血流面積低，尤其是夾閉動(dòng)脈瘤圓頂?shù)牟煌耆珪r(shí)，由于吲哚菁綠壓力低于動(dòng)脈瘤穹頂內(nèi)血液的壓力而無(wú)法進(jìn)入瘤囊可出現(xiàn)ICGA假陰性。

綜上所述，在前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉過(guò)程中，MD是一種安全、實(shí)時(shí)、有效的檢測(cè)手段，但容易受到檢測(cè)角度和動(dòng)脈瘤夾、載瘤動(dòng)脈壁斑塊等會(huì)因素的影響；ICGA是一種安全、實(shí)時(shí)的評(píng)估手段，可用于評(píng)估動(dòng)脈瘤夾閉過(guò)程中載瘤動(dòng)脈和分支血管是否有誤夾或者血管狹窄以及動(dòng)脈瘤囊是否有血流，瘤頸是否夾閉完全[4]，但熒光的組織滲透性弱，只能顯示手術(shù)區(qū)域表面的血管血流，對(duì)于動(dòng)脈瘤夾、動(dòng)脈瘤壁有血栓等因素明顯影響ICGA的顯影效果。