甲狀腺全切除術(shù)不同手術(shù)入路顯露甲狀腺上動(dòng)脈對(duì)甲狀旁腺功能的影響

王睿 陳亞琳 郝麗 張林 萬(wàn)秀明

(1 青島市中心醫(yī)院甲狀腺外科，山東 青島 266042; 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科)

甲狀腺上動(dòng)脈是甲狀腺手術(shù)時(shí)的重要解剖標(biāo)志[1]，其不僅僅與喉上神經(jīng)解剖關(guān)系密切[2]，而且約55%的上位甲狀旁腺的血供來(lái)自甲狀腺上動(dòng)脈后支[3]。因此，清晰且充分地顯露甲狀腺上極血管，不僅可在手術(shù)中減少喉上神經(jīng)外支損傷[4]，而且可以利于單支結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈腺體支及其二三級(jí)分支[5]。與傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)環(huán)甲間隙顯露甲狀腺上極相比，經(jīng)頸帶狀肌間入路更能充分顯露甲狀腺上極，可提高喉上神經(jīng)外支顯露率，并減少其損傷[4]。但經(jīng)環(huán)甲間隙和經(jīng)帶狀肌間兩種不同入路顯露甲狀腺上動(dòng)脈對(duì)甲狀旁腺功能影響的研究尚不明確。此外臨床中行甲狀腺雙葉全切除術(shù)并雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后易發(fā)生甲狀旁腺功能減退[6-8]。本研究旨在對(duì)比經(jīng)環(huán)甲間隙和經(jīng)帶狀肌間兩種不同手術(shù)入路行甲狀腺雙葉切除術(shù)并雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后對(duì)患者甲狀旁腺功能的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1

2018年1月—2019年6月于青島市中心醫(yī)院甲狀腺外科行甲狀腺雙葉全切除術(shù)并雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)且隨訪6個(gè)月資料完整的甲狀腺乳頭狀癌患者126例。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺再次手術(shù)者、甲狀旁腺功能亢進(jìn)者、術(shù)前已發(fā)生甲狀旁腺功能減退者。按照手術(shù)方法不同分為經(jīng)環(huán)甲間隙入路(環(huán)甲肌組)63例和經(jīng)帶狀肌間隙入路(帶狀肌組)63例。

分析兩組患者術(shù)中甲狀腺上動(dòng)脈清晰顯露率，甲狀旁腺分類(lèi)、數(shù)量及原位保留數(shù)量，甲狀旁腺自體移植率，術(shù)后第1天甲狀旁腺素濃度、暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率、聲音嘶啞發(fā)生率及音調(diào)改變發(fā)生率，術(shù)后6個(gè)月永久性甲狀旁腺功能減退率。術(shù)后第1天患者血清中甲狀旁腺素濃度低于6 ng/L定義為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退。

1.2

2 結(jié) 果

2.1

環(huán)甲肌組患者男22例，女41例，年齡(42.84±15.30)歲，超聲檢查顯示甲狀腺長(zhǎng)徑為(4.98±0.89)cm，腫瘤直徑為(1.85±0.90)cm，術(shù)前血清中甲狀旁腺激素水平為(45.49±11.34)ng/L。帶狀肌組患者男20例，女43例，年齡為(41.84±13.60)歲，超聲檢查顯示甲狀腺長(zhǎng)徑為(5.21±0.93)cm，腫瘤直徑為(1.90±0.85)cm，術(shù)前血清中甲狀旁腺激素水平為(44.56±12.90)ng/L。兩組患者上述一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2

兩組患者均沒(méi)有甲狀旁腺誤切情況。兩組患者甲狀腺上動(dòng)脈清晰顯露率比較差異有顯著性(χ2=13.02，P<0.05)；兩組患者甲狀旁腺分類(lèi)、甲狀旁腺數(shù)量、甲狀旁腺原位保留數(shù)量、上位甲狀旁腺原位保留數(shù)量、甲狀旁腺自體移植率比較差異均無(wú)顯著意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較(n=63)

2.3

環(huán)甲肌組、帶狀肌組患者術(shù)前與術(shù)后第1天甲狀旁腺素濃度差值分別為(30.55±18.22)、(19.72±17.31)ng/L，兩組比較差異有顯著性(t=3.42，P<0.01)。術(shù)后第1天環(huán)甲肌組患者暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退率為50.79%，音調(diào)低沉發(fā)生率為19.05%，聲音嘶啞發(fā)生率為3.17%，帶狀肌組患者術(shù)后第1天暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退率為22.22%,音調(diào)低沉發(fā)生率為4.76%，聲音嘶啞發(fā)生率為4.76%，兩組患者暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退率、音調(diào)低沉發(fā)生率比較差異均具有顯著性(χ2=11.09、6.13，P<0.01),聲音嘶啞發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，環(huán)甲肌組、帶狀肌組患者永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率分別為3.17%、1.59%，兩組患者比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，約占甲狀腺癌總發(fā)病率的80%以上[9]，甲狀旁腺功能減退是甲狀腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[6]，可使神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)口周及手足麻木感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢肌肉抽搐，甚至喉痙攣及室顫[10-11]。規(guī)范的手術(shù)方式可有效降低術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率[12]。甲狀腺雙側(cè)腺葉切除并雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是術(shù)后甲狀旁腺功能減退的高危因素[13-14]。甲狀腺經(jīng)帶狀肌間入路顯露甲狀腺上極，較以往的經(jīng)典術(shù)式能更好地顯露甲狀腺上極術(shù)野，尤其當(dāng)甲狀腺腺體肥大、腫瘤位于上極時(shí)，能輕松做到直視下顯露甲狀腺上極及喉上神經(jīng)外側(cè)支，從而更加安全地完成手術(shù)[4]。

研究顯示，約85%甲狀腺上動(dòng)脈在甲狀腺上極附近分出甲狀腺上動(dòng)脈前支、后支，前支繼而分出甲狀腺前外側(cè)支及甲狀腺前中間支，甲狀腺上動(dòng)脈后支分出甲狀旁腺動(dòng)脈并分布到上位甲狀旁腺[15-17]。精細(xì)化被膜內(nèi)操作及保留甲狀腺上動(dòng)脈后支均是原位保留上位甲狀旁腺功能的重要手術(shù)技巧[5,12,17]。本研究結(jié)果顯示，環(huán)甲肌組甲狀腺上動(dòng)脈的清晰顯露率為81.75%，帶狀肌組為96.03%，兩組差異有顯著性，提示帶狀肌間入路比環(huán)甲間隙入路能更清楚顯示甲狀腺上動(dòng)脈各腺體分支，利于保證上位甲狀旁腺的血液供應(yīng)。

甲狀旁腺的保護(hù)方式有原位保留和自體移植術(shù)[17-21]。甲狀旁腺血供受損是原位保留甲狀旁腺繼發(fā)壞死的重要原因[3,17,22-24]。本研究根據(jù)SU等[25]的甲狀旁腺處理方法對(duì)所有甲狀旁腺進(jìn)行分類(lèi)處理，當(dāng)上位甲狀旁腺為A1型/B1型、下位甲狀旁腺為B2型/B3型時(shí)實(shí)施甲狀旁腺原位保留術(shù)；當(dāng)甲狀旁腺為A2型/A3型、下位甲狀旁腺為A1型/B1型時(shí)行甲狀旁腺自體移植術(shù)。本研究術(shù)中顯示兩組患者的甲狀旁腺的數(shù)量、分類(lèi)及原位保留量及自體移植率均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此采用環(huán)甲間隙或帶狀肌間手術(shù)入路行甲狀腺全切除術(shù)，不影響患者術(shù)中甲狀旁腺自體移植率及原位保留率。

據(jù)報(bào)道術(shù)后1周自體移植甲狀旁腺功能恢復(fù)率為47.6%[26-27]，且甲狀腺全切術(shù)后第1天甲狀旁腺素水平可預(yù)測(cè)永久性甲狀旁腺功能減退的情況[28]。因此本研究以術(shù)后第1天血清中甲狀旁腺素濃度評(píng)估術(shù)后原位保留甲狀旁腺的血液供應(yīng)保留情況。帶狀肌組患者術(shù)后第1天甲狀旁腺濃度減少量、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率均顯著低于環(huán)甲肌組。本研究中環(huán)甲肌組甲狀旁腺自體移植率為80.95%，帶狀肌組甲狀旁腺自體移植率為76.17%，且所有患者術(shù)后均及時(shí)補(bǔ)充鈣劑及阿法骨化醇軟膠囊，術(shù)后6個(gè)月僅3例患者發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退，其中環(huán)甲肌組2例，帶狀肌組1例，兩組永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性。加大樣本量是否會(huì)對(duì)結(jié)果有影響，尚需進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天帶狀肌組患者音調(diào)改變發(fā)生率顯著低于環(huán)甲肌組，提示經(jīng)帶狀肌入路利于保護(hù)喉上神經(jīng)外支，與先前研究報(bào)道結(jié)果一致[4,29-30]。環(huán)甲肌組有2例發(fā)生聲音嘶啞，帶狀肌組有3例發(fā)生聲音嘶啞，均為腫瘤侵犯喉返神經(jīng)所致，提示經(jīng)帶狀肌間入路手術(shù)應(yīng)該不會(huì)增加喉返神經(jīng)損傷率。

以往研究顯示，經(jīng)帶狀肌間入路可更加清晰地顯露喉上神經(jīng)，從而減少患者術(shù)后音調(diào)低沉的發(fā)生率[29-30]。本研究通過(guò)比較環(huán)甲肌組與帶狀肌組術(shù)中甲狀腺上動(dòng)脈清晰顯露率、甲狀旁腺原位保留率及自體移植率、術(shù)后第1天甲狀旁腺素濃度變化及術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果顯示經(jīng)帶狀肌間入路可顯著降低術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率。分析原因可能是經(jīng)頸帶狀肌入路可更清晰地顯露甲狀腺上動(dòng)脈的腺體支(前支、側(cè)支、后支)，有助于保留甲狀腺上動(dòng)脈后支和甲狀旁腺動(dòng)脈，減少術(shù)后甲狀旁腺素水平的變化，降低暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率。

綜上所述,與經(jīng)環(huán)甲間隙入路相比，經(jīng)帶狀肌間入路甲狀腺全切除術(shù)可有效保護(hù)患者喉上神經(jīng)，減少對(duì)甲狀旁腺動(dòng)脈的損傷，利于甲狀旁腺的原位保留，降低暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率，減輕了手術(shù)對(duì)甲狀旁腺功能的影響。但本研究存在樣本量少，隨訪時(shí)間短等問(wèn)題，后續(xù)應(yīng)加大樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，為甲狀腺癌患者的手術(shù)治療提供更可靠的參考依據(jù)。