咪達(dá)唑侖治療主動(dòng)脈夾層鎮(zhèn)靜效果及血液動(dòng)力學(xué)研究

汝繼玲 尹赫 董文娜

主動(dòng)脈夾層又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,是由于主動(dòng)脈管壁內(nèi)膜出現(xiàn)破口,血液由此進(jìn)入動(dòng)脈壁中層,形成夾層血腫,并延伸剝離主動(dòng)脈的內(nèi)膜和中膜而引起的嚴(yán)重心血管急癥。如果不能及時(shí)治療,患者中有36%～72%于48 h 內(nèi)死亡,1 周后有62%～91%患者死亡［1,2］,基于此,強(qiáng)效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛對(duì)于主動(dòng)脈夾層治療尤為重要；咪達(dá)唑侖為水溶性鎮(zhèn)靜劑,不良反應(yīng)較少,在無痛胃鏡、氣管插管及手術(shù)麻醉誘導(dǎo)等方面得到廣泛應(yīng)用［3］。本文主要分析了2010年5月～2020年5月本院診治的主動(dòng)脈夾層保守治療患者中加用咪達(dá)唑侖治療和常規(guī)治療的臨床效果及血液動(dòng)力學(xué)差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月～2020年5月本院診治的52 例主動(dòng)脈夾層患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)分配的方法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組26 例。試驗(yàn)組男14 例,女12 例；年齡45～75 歲,平均年齡（55.98±6.34）歲。對(duì)照組男15 例,女11 例；年 齡44～73 歲,平均年齡（55.36±5.88）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。兩組患者均無肝腎功能異常。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖、磁共振成像（MRI）、CT 檢測(cè)等確診,需要強(qiáng)化血壓、心率控制及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療,呈現(xiàn)出血壓高、劇烈胸痛、兩側(cè)脈搏不等、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等情況；②患者及其家屬拒絕手術(shù)治療或介入治療,均采取內(nèi)科保守治療；③患者均無藥物及其他禁忌證,符合研究標(biāo)準(zhǔn)；④患者及其家屬均表示自愿參與本次調(diào)查研究,得到醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)認(rèn)可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究所用藥物存在禁忌證；②精神分裂癥患者、重度癡呆患者、語言障礙患者、嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；③治療過程中,患者死亡。

1.3 方法 對(duì)照組患者采取常規(guī)治療方案,即對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)靜、降壓、控制心率及對(duì)癥治療等相關(guān)處理。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用咪達(dá)唑侖（商品名：力月西,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027,規(guī)格：1 ml∶5 mg）治療,以0.1 mg/（kg·min）速度持續(xù)微泵泵入咪達(dá)唑侖24 h,并且實(shí)施心電監(jiān)護(hù),記錄鎮(zhèn)靜效果（Ramsay 評(píng)分）,監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者1 周內(nèi)譫妄發(fā)生情況及譫妄持續(xù)時(shí)間,治療前后Ramsay 評(píng)分、血氧飽和度、心率。Ramsay 鎮(zhèn)靜分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者躁動(dòng)不安且焦慮為1 分；患者清醒且能夠主動(dòng)合作,安靜為2 分；患者僅對(duì)指令存在反應(yīng)為3 分；患者能夠入睡,輕叩眉間具有相對(duì)敏捷的反應(yīng)為4 分；患者能夠入睡,輕叩眉間具有相對(duì)遲鈍的反應(yīng)為5 分；患者呈現(xiàn)出深度睡眠或者麻醉狀態(tài)為6 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者1 周內(nèi)譫妄發(fā)生情況及譫妄持續(xù)時(shí)間比較 試驗(yàn)組患者1 周內(nèi)譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組,1 周內(nèi)譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者1 周內(nèi)譫妄發(fā)生情況及譫妄持續(xù)時(shí)間比較(%,)

表1 兩組患者1 周內(nèi)譫妄發(fā)生情況及譫妄持續(xù)時(shí)間比較(%,)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者治療前后Ramsay 評(píng)分、血氧飽和度、心率比較 治療前,兩組患者Ramsay 評(píng)分、血氧飽和度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療前后心率水平組間組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后,兩組患者Ramsay 評(píng)分高于治療前、血氧飽和度低于治療前,試驗(yàn)組患者Ramsay 評(píng)分、血氧飽和度均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后Ramsay 評(píng)分、血氧飽和度、心率比較（)

表2 兩組患者治療前后Ramsay 評(píng)分、血氧飽和度、心率比較（)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05；與治療前比較,bP＜0.05

3 討論

現(xiàn)階段認(rèn)為,主動(dòng)脈夾層一般是因代謝異?；蛘哌z傳引發(fā)主動(dòng)脈中層發(fā)生囊樣退行性病變且部分合并結(jié)締組織異常的一種遺傳性先天性心血管疾病,屬于較為兇險(xiǎn)且少見的心血管急癥。主動(dòng)脈夾層發(fā)病之后呈現(xiàn)出以下表現(xiàn)。①疼痛：不少患者可能會(huì)突發(fā)胸背部疼痛,于前胸及肩胛間區(qū)域多發(fā)A 型,于背部、腹部多發(fā)B 型?；颊咄枰惺茈y以忍耐的劇烈疼痛,發(fā)病之后很快達(dá)到高峰,具有撕裂或者刀割樣疼痛,少部分患者呈現(xiàn)出不顯著的緩慢疼痛。②高血壓：部分發(fā)病患者經(jīng)常伴有高血壓,且因劇痛呈現(xiàn)休克,且伴隨大汗淋漓、焦慮不安、心率加速、面色蒼白。③心血管癥狀：患者發(fā)病之后影響瓣葉的支撐時(shí)導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或夾層血腫累及主動(dòng)脈瓣瓣環(huán),在主動(dòng)脈瓣區(qū)突然發(fā)生舒張期吹風(fēng)樣雜音或脈壓增寬,且因急性主動(dòng)脈瓣反流導(dǎo)致心力衰竭。脈壓改變,多數(shù)發(fā)生在股動(dòng)脈或者頸、肱動(dòng)脈,一側(cè)脈搏消失或者減弱,其主要原因?yàn)橹鲃?dòng)脈內(nèi)膜裂片堵塞或者分支受壓迫,存在胸腔積液、心包摩擦音。④肢體和臟器缺血表現(xiàn)：發(fā)病之后夾層累及患者肢體動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈,脊髓供血時(shí)容易產(chǎn)生臟器組織缺血現(xiàn)象,也可能發(fā)生下肢缺血、腎臟缺血等神經(jīng)癥狀。對(duì)于保守治療的主動(dòng)脈夾層患者,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是必不可少的治療方法［4］。

適當(dāng)鎮(zhèn)靜是主動(dòng)脈夾層患者圍手術(shù)期最基本的輔助治療之一。咪達(dá)唑侖是一種水溶性苯二氮類藥物,能夠結(jié)合苯二氮受體（BZ 受體）,BZ 受體處于神經(jīng)元突觸膜上,緊鄰γ-氨基丁酸A 型（GABA）受體,能夠和共同的氯離子通道進(jìn)行偶合,而GABA 調(diào)控蛋白影響B(tài)Z 受體水平,可阻止受體和GABA 的結(jié)合,反之,BZ 受體與咪達(dá)唑侖結(jié)合會(huì)阻礙調(diào)控蛋白作用,進(jìn)而增強(qiáng)受體和GABA 的結(jié)合作用,此外,其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響隨劑量增加而增加,但具有封頂效應(yīng),因此咪達(dá)唑侖具有作用強(qiáng)、起效快、安全性高等優(yōu)勢(shì)［5］。

本研究結(jié)果表明,試驗(yàn)組患者1 周內(nèi)譫妄發(fā)生率7.69%（2/26）低于對(duì)照組的38.46%（10/26）,1 周后譫妄持續(xù)時(shí)間（18.32±2.11）h 短于對(duì)照組的（44.21±3.55）h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后心率水平組間組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后,兩組患者Ramsay 評(píng)分高于治療前、血氧飽和度低于治療前,試驗(yàn)組患者Ramsay 評(píng)分、血氧飽和度均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而,本研究也存在一定的局限性。首先,本研究為單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),樣本量較少可能會(huì)造成潛在的選擇偏倚。因此,聯(lián)合多中心擴(kuò)大樣本量有利于進(jìn)一步明確咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜輔助治療主動(dòng)脈夾層患者的效果,同時(shí),在協(xié)同鎮(zhèn)痛和預(yù)防譫妄等方面咪達(dá)唑侖展示出良好的作用,但是,咪達(dá)唑侖的這種作用能否給患者帶來長(zhǎng)期的結(jié)局改善,有待進(jìn)一步研究。

總之,咪達(dá)唑侖治療主動(dòng)脈夾層有良好的臨床價(jià)值。