關(guān)于國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》中陰谷、曲泉穴位置的探討*

吳雪梅,劉佳男,李 敏,睢明河△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 102488; 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510006)

在2006年9月中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)頒布的《腧穴名稱與定位》[1]中，陰谷穴位置為“膝后區(qū)，腘橫紋上，半腱肌肌腱外側(cè)緣”，曲泉穴位置為“在膝部，腘橫紋內(nèi)側(cè)端，半腱肌肌腱內(nèi)緣凹陷中”。新國標(biāo)將陰谷、曲泉穴的縱坐標(biāo)定位在半腱肌肌腱外側(cè)緣和半腱肌肌腱內(nèi)緣凹陷中，但是從表1可見，從魏晉時(shí)期的《針灸甲乙經(jīng)》到清朝的《針灸逢源》，陰谷、曲泉穴縱坐標(biāo)的位置均與“大筋”“小筋”有關(guān)，且有上下之分。《中醫(yī)名詞術(shù)語選釋》[2]載：“肌肉之肌腱部分、附與骨節(jié)者為筋”。筋是大筋、小筋和筋膜的統(tǒng)稱，筋之較粗大者為大筋，較細(xì)小者為小筋，包于肌腱外者稱為筋膜。針灸古籍中陰谷、曲泉穴縱坐標(biāo)的位置應(yīng)由兩條肌腱組成。見表1。

表1 針灸古籍中陰谷、曲泉穴的位置

制定《腧穴名稱與定位》的首席專家黃龍祥教授在其出版的《實(shí)驗(yàn)針灸表面解剖學(xué)-針灸學(xué)與表面解剖學(xué)影像學(xué)的結(jié)合》[12]書中認(rèn)為，針灸古籍經(jīng)文定位陰谷、曲泉穴所述“大筋”為半腱肌，“小筋”為其深層兩旁的半膜肌腱。

但是，筆者通過分析針灸古典文獻(xiàn)、近現(xiàn)代影響較大的針灸著作以及解剖學(xué)相關(guān)書籍，認(rèn)為黃龍祥教授書中“大筋”“小筋”的解釋有疑義。陰谷、曲泉穴中“大筋”應(yīng)為半膜肌，“小筋”在陰谷穴中應(yīng)為半腱肌腱，曲泉穴中應(yīng)為縫匠肌。并提出陰谷穴的位置應(yīng)為屈膝，腘窩內(nèi)側(cè)，當(dāng)半腱肌腱與半膜肌腱之間；曲泉穴位置應(yīng)為屈膝，當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面橫紋內(nèi)側(cè)端，半腱肌、半膜肌止端的前上方凹陷處，縫匠肌下緣。以下為筆者做此推測的依據(jù)。

1 針灸古籍中陰谷、曲泉穴“大筋”“小筋”的解剖學(xué)含義

《針灸經(jīng)穴圖考》載：“肝經(jīng)曲泉穴在膝橫紋頭是也，陰谷穴與曲泉隔一筋”[13]?！堆?jīng)考穴編》載：“屈膝有兩縫尖，上為曲泉，下為陰谷”，“按曲泉曰大筋上，小筋下；陰谷曰大筋下，小筋上。曲泉既間處兩筋之間矣，則陰谷在下，與小筋無涉矣”[14]。從以上條文可知，針灸古籍中曲泉穴與陰谷穴位置中的“大筋”為同一體表標(biāo)志，小筋有異。因此，只要明確曲泉穴中“大筋”的解剖學(xué)含義即可，“小筋”則分別論述。

1.1 曲泉穴中“大筋”的解剖學(xué)含義

承澹盦《中國針灸學(xué)講義》[15]中曲泉穴的解剖為膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈、腓骨神經(jīng)和半膜狀筋?！夺樉拇蟪尚ａ尅穂16]對(duì)曲泉穴位置中大筋的解釋為半膜肌?！夺樉膶W(xué)簡編》[17]明確曲泉穴體表定位為脛骨內(nèi)側(cè)髁之后與半膜肌腱凹陷處。嚴(yán)振國主編《經(jīng)穴斷面解剖圖解：下肢部分》[18]中曲泉穴斷面層次解剖依次為皮膚、皮下組織、縫匠肌后緣、股薄肌腱、半膜肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。以上針灸著作關(guān)于曲泉穴的解剖描述均未涉及到半腱肌腱。此外，筆者在標(biāo)本學(xué)習(xí)觀察中發(fā)現(xiàn)半腱肌位于大腿后面內(nèi)側(cè)淺層，肌腱細(xì)而長，幾乎占肌長1/2；半膜肌腱較半腱肌肌腱寬，行于深層，于半腱肌肌腱兩旁可觸及。在腘窩內(nèi)側(cè)兩肌腱相比，半膜肌肌腱明顯比半腱肌肌腱粗大，故“大筋”為半膜肌肌腱，并非半腱肌肌腱。見圖1[19]、圖2[20]。

圖1 大腿肌后群

圖2 小腿肌后群

1.2 陰谷穴“小筋”的解剖學(xué)含義

關(guān)于陰谷穴位置中的“小筋”，承澹盦《中國針灸學(xué)講義》[15]中陰谷穴取法為“正坐垂足，從腘內(nèi)橫紋端，小筋與大筋之中央，兩筋之間陷中取之”。在其《中國針灸學(xué)》[21]中陰谷穴的解剖描述為“局部解剖有股薄肌、半腱樣肌、半膜樣肌、股神經(jīng)、脛骨神經(jīng)和膝腘動(dòng)脈之分支”?！夺樉募滓医?jīng)校釋》[22]中陰谷穴為：“在腘窩內(nèi)側(cè)，與委中(足太陽)相平，在半腱肌腱、半膜肌腱之間，屈膝取之”?！夺樉膶W(xué)簡編》[17]明確陰谷體表定位為“在膝部內(nèi)側(cè)面后緣，腘橫紋內(nèi)側(cè)端，當(dāng)半膜肌腱與半腱肌腱之間的凹陷處”。《中國針灸穴位通鑒》[23]中陰谷穴釋義為陰內(nèi)為陰，谷為兩山間流水之道。此穴在腘窩橫紋內(nèi)側(cè)端，為陰，是處屈膝時(shí)半腱肌、半膜肌之間為凹陷中，其形似谷，故名陰谷。由上文已知針灸古籍中曲泉、陰谷穴的“大筋”為半膜肌腱，故根據(jù)上述文獻(xiàn)對(duì)陰谷穴解剖學(xué)的描述推測“小筋”為半腱肌肌腱。

1.3 曲泉穴中“小筋”的解剖學(xué)含義

針灸古籍載曲泉穴在“大筋之上，小筋之下”，由以上論述可知“大筋”為半膜肌腱，“小筋”則為半膜肌腱上緣的肌腱。梁繁榮主編的第10版《針灸學(xué)》[24]教材沿用新國標(biāo)定位曲泉穴在膝后區(qū)，腘橫紋上，半腱肌肌腱外側(cè)緣，但其曲泉穴解剖位置的描述為“在脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，半腱肌、半膜肌止端止點(diǎn)前上方，縫匠肌后緣”，明顯與定位相悖。筆者查閱新國標(biāo)頒布前后高等中醫(yī)院校針灸類教材發(fā)現(xiàn)，曲泉穴解剖位置的描述大多包括縫匠肌?！夺樉拇蟪尚ａ尅穂16]明確曲泉穴位置中的小筋為股前斜肌，由現(xiàn)代解剖學(xué)可知縫匠肌起自髂前上棘，經(jīng)大腿前面斜向下內(nèi)，止于脛骨上端內(nèi)側(cè)面，半膜肌止點(diǎn)的前方[20]，較符合《針灸大成校釋》中股前斜肌的描述。

此外，半腱肌止于脛骨上端內(nèi)側(cè)，半膜肌止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后面[20]，半腱肌及半膜肌止點(diǎn)不同，要確定兩肌腱止點(diǎn)前上方位置必須有明確的橫坐標(biāo)。夏冒李等[25]根據(jù)曲泉穴解剖位置，取與新國標(biāo)相同的橫坐標(biāo)，即腘窩內(nèi)側(cè)端，屈膝在腘窩內(nèi)側(cè)端摸到半腱肌肌腱，再向內(nèi)上側(cè)觸到半膜肌肌腱上緣與縫匠肌下緣定位曲泉穴。綜上，筆者推測針灸古籍中曲泉穴“小筋”解剖學(xué)術(shù)語應(yīng)為縫匠肌。

2 陰谷、曲泉穴的位置

譚亞芹等[26]通過調(diào)查研究2007—2013年針灸類教材發(fā)現(xiàn)，教材中腧穴名稱與定位全部引自《腧穴名稱與定位》，說明新國標(biāo)陰谷、曲泉穴的定位被廣泛應(yīng)用在針灸類教材中。但是，2016年重編的全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材沈雪勇主編的第10版《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[27]將陰谷穴的位置恢復(fù)為“在腘窩內(nèi)側(cè)，屈膝時(shí)，當(dāng)半腱肌肌腱與半膜肌肌腱之間”，曲泉穴的位置恢復(fù)為“屈膝，當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面橫紋內(nèi)側(cè)端，股骨內(nèi)側(cè)髁的后緣，半腱肌、半膜肌止端的前緣凹陷處”，由此可見，對(duì)于兩穴位的定位，近現(xiàn)代高等中醫(yī)院校針灸類教材未能達(dá)成一致。此外，曲泉穴位于“脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣”還是“股骨內(nèi)側(cè)髁后緣”也存在爭議。具體見表2。

表2 針灸類著作及針灸類教材中曲泉穴的位置

2.1 曲泉穴“膝內(nèi)輔骨下”的解剖學(xué)含義

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞注證發(fā)微·骨度》載：“橫骨上廉以下至內(nèi)輔之上廉長一尺八寸。內(nèi)輔之上廉以下至下廉長三寸半。內(nèi)輔下廉下至內(nèi)踝長一尺三寸”[34]。《類經(jīng)》曰：“廉，隅際也，內(nèi)輔，膝間內(nèi)側(cè)大骨也，亦曰輔骨。內(nèi)輔之上廉以下至下廉長三寸半，此言輔骨之上下隅也”[35]。《類經(jīng)圖翼·類經(jīng)附翼·質(zhì)疑錄》[36]中認(rèn)為骨際為廉，膝旁之骨突出者為輔骨，內(nèi)為內(nèi)輔，外為外輔，內(nèi)輔之上下廉可摸而得。由張介賓論述可知，“膝內(nèi)輔骨”為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)突出可在體表明顯摸到的高骨?！吨袊樉膶W(xué)詞典》[37]中對(duì)“輔骨”的釋義之一為挾膝兩側(cè)之骨，包括股骨下端的內(nèi)外上髁和脛骨上端的內(nèi)外側(cè)髁，在內(nèi)側(cè)者名內(nèi)輔骨。股骨內(nèi)上髁及脛骨內(nèi)側(cè)髁在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)明顯突出且均可在體表觸及，與張介賓所述膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)突出高骨相符，由此可知，“膝內(nèi)輔骨”的現(xiàn)代解剖學(xué)術(shù)語為股骨內(nèi)上髁和脛骨內(nèi)側(cè)髁，而“膝內(nèi)輔骨下”從上述文獻(xiàn)可知為“輔骨之下隅”即“內(nèi)輔下廉”。張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》載：“內(nèi)輔之上廉，長一尺八寸，在上之腿度也……內(nèi)輔下廉，下至內(nèi)踝，長一尺三寸者，在下之腿度也”[38]。由現(xiàn)代腧穴定位常用骨度分寸可知，恥骨聯(lián)合上緣至股骨內(nèi)上髁上緣為18寸，脛骨內(nèi)側(cè)髁下方至內(nèi)踝尖13寸。此外，《類經(jīng)圖翼》正伏人骨度部位圖、趙爾康“人體經(jīng)穴模型”骨度圖。見圖3[39]、圖4[39]。

圖3 張介賓《類經(jīng)圖翼》正伏人骨度部位

圖4 趙爾康“人體經(jīng)穴模型”骨度圖

兩圖描繪“內(nèi)輔上廉”位于股骨內(nèi)上髁處，“內(nèi)輔下廉”的位置在脛骨內(nèi)側(cè)髁處。故針灸古籍中曲泉穴“膝內(nèi)輔骨下”應(yīng)為脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣。屈膝時(shí)脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣因?yàn)轶w位的改變與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面橫紋內(nèi)側(cè)端在同一直線上，故描述曲泉穴位置時(shí)不再贅述。

2.2 陰谷、曲泉穴的定位及取穴

從近現(xiàn)代針灸著作以及解剖學(xué)分析可知針灸古籍中陰谷穴與曲泉穴位置中的“大筋”為半膜肌，所以屈膝時(shí)位于“大筋上”的曲泉穴應(yīng)在半膜肌的上緣，“大筋下”的陰谷穴應(yīng)在半膜肌的下緣。因此，再加上陰谷穴“小筋上”、曲泉穴“小筋下”的描述，陰谷穴的位置應(yīng)在屈膝，腘窩內(nèi)側(cè)，當(dāng)半腱肌肌腱與半膜肌肌腱之間；曲泉穴的位置為屈膝，當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面橫紋內(nèi)側(cè)端，半腱肌、半膜肌止端的前上方凹陷處，縫匠肌下緣。如此描述曲泉、陰谷穴的位置，相比僅以半腱肌內(nèi)外側(cè)緣區(qū)分兩穴，更貼合古典文獻(xiàn)中以大筋、小筋之上下定位兩穴之意。

《標(biāo)幽賦》載:“大抵取穴之法，必有分寸，先審自意，次觀肉分；或伸而得之，或平直而安定”[40]。屈膝時(shí)在腘窩內(nèi)側(cè)，可明顯觀察到半腱肌肌腱與半膜肌肌腱，取穴更簡便與精準(zhǔn)。

3 小結(jié)

《太平圣惠方》載：“既穴點(diǎn)以差訛，治病全然紕繆”[41]。穴位是針灸的作用點(diǎn)，取穴的準(zhǔn)確性是決定針灸療效的重要因素，目前關(guān)于陰谷、曲泉穴位置探討的文獻(xiàn)較少，本研究將陰谷、曲泉穴相結(jié)合，以針灸古籍為基礎(chǔ)，通過近現(xiàn)代影響較大的針灸著作以及人體解剖學(xué)知識(shí)挖掘“大筋”“小筋”“膝內(nèi)輔骨下”的解剖學(xué)含義，分析其定位所在，以期能為臨床、教學(xué)提供參考。由于條件有限，筆者僅從理論層面論證，缺乏人體測量學(xué)證據(jù)和影像學(xué)技術(shù)的支持，并且曲泉、陰谷穴臨床應(yīng)用較少，缺少臨床對(duì)比研究，僅提出以供商榷。期望未來能結(jié)合臨床、加入現(xiàn)有的技術(shù)或者隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，更深入全面地解析古典文獻(xiàn)中腧穴的定位，更好地傳承和發(fā)揚(yáng)針灸，為腧穴標(biāo)準(zhǔn)化事業(yè)貢獻(xiàn)一份力量。