環(huán)孢素A治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有效性和安全性的Meta分析

房卓璠 張健 陳哲 李曉鳳 付怡雯 崔忠旭 白天樂(lè) 王芳

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）目前在國(guó)際上并無(wú)統(tǒng)一的定義，美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)將其定義為發(fā)生兩次或兩次以上妊娠損失；歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)將其定義為3 次或3 次以上的妊娠丟失；我國(guó)將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義為與同一配偶發(fā)生3次或3次以上在妊娠28周之前的胚胎丟失，其發(fā)病率為10%～15%［1-5］。目前已知的病因包括：染色體異常、感染、內(nèi)分泌異常等［5-8］，其中免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)占50%以上［3］。由于母體在妊娠時(shí)期處于一種半同種異體移植狀態(tài)，母體將針對(duì)這一狀態(tài)作出相應(yīng)的免疫應(yīng)答。當(dāng)Th2細(xì)胞成為母胎界面中主要的Th 細(xì)胞的時(shí)候，妊娠更容易成功；但當(dāng)Th1 細(xì)胞占據(jù)優(yōu)勢(shì)時(shí)，妊娠失敗的風(fēng)險(xiǎn)更高，故母胎界面以Th1細(xì)胞為主時(shí)，往往容易導(dǎo)致妊娠結(jié)局不良。因此調(diào)整免疫應(yīng)答的狀態(tài)，改變?cè)谀柑ソ缑嫫鹬鲗?dǎo)作用的Th 細(xì)胞的類(lèi)型可提高妊娠成功率。環(huán)孢素A 是一種作用效果較強(qiáng)的免疫抑制劑，主要應(yīng)用于器官移植后免疫排斥和自身免疫病等疾病的治療，近年來(lái)有研究表明，環(huán)孢素A可以通過(guò)調(diào)節(jié)Th1/Th2 平衡改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局［9］。因此，環(huán)孢素A 在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方面有一定的前景。目前，針對(duì)環(huán)孢素A治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效及安全性尚且存在爭(zhēng)議。因此，作者篩選出有關(guān)環(huán)孢素A治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的文獻(xiàn)進(jìn)行此次Meta分析，客觀評(píng)價(jià)環(huán)孢素A對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效及安全性，希望借此為臨床實(shí)踐提供參考。

資料和方法

一、文獻(xiàn)檢索

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020 年10 月。中文檢索詞：環(huán)孢素、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、反復(fù)妊娠丟失、反復(fù)妊娠失??；英文檢索詞：cyclosporine、abortion habitual、recurrent spontaneous abortion、recurrent pregnancy loss。

二、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和回顧性病例對(duì)照研究。②研究對(duì)象：連續(xù)出現(xiàn)兩次及以上的反復(fù)自然流產(chǎn)患者。③干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組采用環(huán)孢素A或環(huán)孢素A聯(lián)合其他常規(guī)藥物進(jìn)行治療，對(duì)照組患者使用除環(huán)孢素A之外的常規(guī)方式進(jìn)行治療。④結(jié)局指標(biāo)：妊娠成功率（包括臨床妊娠率和活產(chǎn)率）、妊娠期高血壓發(fā)生率等。⑤納入文獻(xiàn)中夫妻雙方無(wú)染色體核型異常、生殖器官解剖結(jié)構(gòu)等異常，無(wú)家族遺傳病史，無(wú)器質(zhì)性病變及感染因素，性激素、甲狀腺功能、胰島素抵抗等內(nèi)分泌檢查正常，男方精液常規(guī)檢查均顯示正常。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述等。②重復(fù)文獻(xiàn)。③無(wú)法查閱全文的文獻(xiàn)。④無(wú)法從文中提取有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

三、文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)獲取

2 名評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選以及質(zhì)量評(píng)價(jià)，如果產(chǎn)生分歧，則需要小組內(nèi)第3位人員協(xié)助判斷并解決問(wèn)題。提取的資料包括：①納入文獻(xiàn)的基本資料，如作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、分組、各組人數(shù)、治療措施、患者平均年齡。②納入文獻(xiàn)的分析指標(biāo)，包括妊娠成功率和妊娠期高血壓發(fā)生率兩個(gè)二分類(lèi)變量。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 位評(píng)估人員分別使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具獨(dú)立評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)，如產(chǎn)生分歧，由第3位評(píng)價(jià)員參與討論。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，分配隱藏，對(duì)受試者和干預(yù)提供者施盲，對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者使用盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)不完整，選擇性結(jié)果報(bào)告，以及文獻(xiàn)存在其他偏倚來(lái)源。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)RevMan 5.3軟件對(duì)提取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。二分類(lèi)變量使用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。通過(guò)I2檢驗(yàn)判斷異質(zhì)性。P＞0.1，I2＜50%說(shuō)明研究之間異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型；P≤0.1，I2≥50%說(shuō)明研究之間存在較明顯的異質(zhì)性，通過(guò)敏感性分析找到異質(zhì)性來(lái)源并將其消除，或進(jìn)行亞組分析變量，若最終無(wú)法消除異質(zhì)性，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

納入文獻(xiàn)基本特征：檢索數(shù)據(jù)庫(kù)后總共獲得文獻(xiàn)113篇，其中包括55篇為英文文獻(xiàn)，58篇為中文文獻(xiàn)。查找重復(fù)文獻(xiàn)后，排除文獻(xiàn)52篇；通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)題目、摘要的閱讀，排除文獻(xiàn)49 篇；閱讀全文后，排除文獻(xiàn)6 篇，最終納入6 篇［10-15］。納入患者一共為532 例，篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 納入流程圖

二、納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究通過(guò)使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)各個(gè)文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，具體結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

三、Meta分析結(jié)果

1.妊娠成功率

納入的6 篇研究均涉及妊娠成功率，根據(jù)敏感性分析剔除1篇文獻(xiàn)［14］，使用固定效應(yīng)模型，環(huán)孢素A組妊娠成功率為220/259（84.94%），常規(guī)治療組妊娠成功率189/273（69.23%）。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將環(huán)孢素A組與對(duì)照組妊娠成功率進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.24，95%CI（1.13，1.37），P＜0.001，見(jiàn)圖3］，表明經(jīng)環(huán)孢素A治療，患者妊娠成功率增加。

圖3 妊娠成功率的森林圖

2.妊娠期高血壓

在納入的文獻(xiàn)中，共2 篇研究統(tǒng)計(jì)了環(huán)孢素A 組和對(duì)照組的妊娠期高血壓患者例數(shù)［11，13］。使用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示環(huán)孢素A組妊娠期高血壓發(fā)病率是4/135（2.96%），常規(guī)治療組妊娠期高血壓發(fā)病率是18/133（13.53%）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.22，95%CI（0.08，0.63），P=0.005，見(jiàn)圖4］，表明環(huán)孢素A治療會(huì)使妊娠期高血壓的發(fā)病率降低。

圖4 妊娠期高血壓發(fā)生率的森林圖

討 論

一、妊娠成功率

本研究結(jié)果顯示，環(huán)孢素A的使用可以提高妊娠成功率，與陳晗笑等［16］的Meta 分析結(jié)果不一致。原因可能是此次研究在其基礎(chǔ)上對(duì)研究進(jìn)行了補(bǔ)充，擴(kuò)大了樣本量，同時(shí)本研究在分析過(guò)程中剔除了石吟等［14］的研究，而陳晗笑等［16］的Meta分析中包括了這一研究。本研究結(jié)果顯示，環(huán)孢素A治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可以提高妊娠成功率，療效較顯著。

二、妊娠期高血壓

本研究結(jié)果顯示，在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時(shí)使用環(huán)孢素A可減少妊娠期高血壓的發(fā)生。在Hu B等［17］的研究中發(fā)現(xiàn)，在脂多糖誘導(dǎo)的子癇前期大鼠模型中，環(huán)孢素A改善了其先兆子癇體征，緩解了炎癥反應(yīng)。因此在使用環(huán)孢素A后，妊娠期高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低可能是由于血管中的炎癥反應(yīng)被減輕，從而改善了血栓前狀態(tài)，最終減少了妊娠期高血壓的發(fā)生。Huang W 等［18］研究顯示，環(huán)孢素A 可能通過(guò)調(diào)節(jié)絨毛外滋養(yǎng)層來(lái)促進(jìn)血管再灌注和胎盤(pán)的發(fā)育，這可能改善妊娠早期滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮螺旋動(dòng)脈的重鑄不足導(dǎo)致的胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞缺血、血管內(nèi)皮功能障礙和先兆子癇。子宮螺旋動(dòng)脈重鑄不足將阻礙動(dòng)脈由高阻力低容量血管轉(zhuǎn)變?yōu)榈妥枇Ω呷萘垦艿倪^(guò)程；血管內(nèi)皮功能障礙則可引起內(nèi)皮素、血栓素A2等縮血管物質(zhì)的增加從而導(dǎo)致血管痙攣，同時(shí)可能激活血小板和凝血因子從而加重血液高凝狀態(tài)。因此環(huán)孢素A可能通過(guò)促進(jìn)絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞侵襲，從而減少妊娠期高血壓的發(fā)生。由于本研究涉及案例較少，相關(guān)RCT數(shù)量不足，且每個(gè)RCT樣本量較小，故仍需更多研究探討環(huán)孢素A的使用與妊娠期高血壓的關(guān)系。

三、安全性

由于有關(guān)環(huán)孢素應(yīng)用于妊娠期的安全性的研究相對(duì)較少，除環(huán)孢素A對(duì)妊娠期高血壓作用的探討外，本研究未進(jìn)行其他方面安全性的討論。但茹改珍等［19］提到合適劑量的環(huán)孢素A對(duì)妊娠起雙重作用調(diào)節(jié)，治療劑量環(huán)孢素A可安全應(yīng)用于妊娠期。在環(huán)孢素A對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞的影響方面，He B等［20］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)孢素A能提高氧化應(yīng)激狀態(tài)下滋養(yǎng)層細(xì)胞的存活率，減輕細(xì)胞形態(tài)學(xué)損傷，減少細(xì)胞凋亡。這可能存在兩方面的機(jī)制，一方面是環(huán)孢素A可抑制氧化應(yīng)激狀態(tài)下p53 的活化，降低Bax 的表達(dá)和PARP 的切割作用，增加Bcl-2 和pro-caspase-3的表達(dá)；另一方面是環(huán)孢素A 可抑制JNK/p38 信號(hào)通路，進(jìn)而對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞起到保護(hù)作用。Huang W等［18］的研究報(bào)道，一定濃度的環(huán)孢素A可能通過(guò)促進(jìn)titin、MMP9、EGFR和PRR15的表達(dá)進(jìn)而促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖、侵襲和遷移。與此一致，Yu N等［21］的研究同樣提示環(huán)孢素A可促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖與侵襲。其機(jī)制可能是環(huán)孢素A可通過(guò)XIST及其下游MAPK、MMPs 途徑促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖和侵襲。這些研究均提示環(huán)孢素A對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞可能具有保護(hù)及促進(jìn)作用。而Gomes SZ等［22］則發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用環(huán)孢素雖不會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)外植體代謝活性的變化，但會(huì)增加合胞節(jié)的平均面積，從而在一定程度上干擾胎盤(pán)調(diào)節(jié)功能或改變母嬰屏障的特性。因此，對(duì)于環(huán)孢素A是否會(huì)誘發(fā)胎盤(pán)異常仍需進(jìn)一步研究。在肝毒性方面，Szypulska-Koziarska D 等［23］報(bào)道，在環(huán)孢素A與其他藥物（包括霉酚酸酯、依維莫司和糖皮質(zhì)激素）不同聯(lián)合方案治療的基礎(chǔ)上，大鼠均出現(xiàn)了不同程度的肝損傷，這可能是孕期免疫抑制治療影響大鼠肝臟氧化還原平衡所導(dǎo)致的。但由于該研究中探討單獨(dú)使用環(huán)孢素A 的情況，因此不排除大鼠肝損傷是由于其他藥物所引起的可能性，故關(guān)于環(huán)孢素A的肝毒性仍需進(jìn)一步研究。

四、研究的局限性

在本次研究中，總共有6項(xiàng)RCT 被納入，且在納入過(guò)程中均對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)。經(jīng)敏感性分析，去掉一篇文獻(xiàn)［14］后，可確保本次研究結(jié)果基本穩(wěn)定。但本次研究納入的數(shù)據(jù)具有一定的偏倚性，其原因可能是：①各研究所涉及的干預(yù)措施并非完全一致且治療水平不同可導(dǎo)致實(shí)施偏倚；②納入文獻(xiàn)質(zhì)量不等，且各研究樣本量較小，測(cè)量不全面，可能導(dǎo)致報(bào)告偏倚。

免疫源性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)占比較高，因此探究如何有效治療免疫源性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有十分重要的意義。根據(jù)本次Meta分析的結(jié)果，環(huán)孢素A治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可以提高妊娠成功率，同時(shí)降低妊娠期高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但由于納入研究及樣本均較少，故仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、提高研究質(zhì)量從而探究環(huán)孢素A的有效性和安全性，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。