呂瑩，楊國(guó)紅

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽病科，河南 鄭州 450000)

胃食管反流病(GERD) 是指胃或者十二指腸內(nèi)的物質(zhì)倒流，進(jìn)入食道而引起的惡心、嘔吐等不適癥狀，以反流、燒心為典型癥狀[1]。我國(guó)胃食管反流病的發(fā)病率為5.77%[2]。胃食管反流病為臨床所用名稱，中醫(yī)無(wú)此疾病，與其臨床表現(xiàn)相似的癥狀，在中醫(yī)學(xué)中屬于“反胃”“吐酸”“吞酸”“食管癉”范疇。2007年，與北京舉辦的《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[3]會(huì)議中，“吐酸”“食管癉”成為胃食管反流病的中醫(yī)名稱。胃食管反流病一般由多種內(nèi)外因素相互錯(cuò)雜纏繞引起，病因、病機(jī)復(fù)雜。楊國(guó)紅教授根據(jù)患者不同程度的癥狀、脈象、舌象，運(yùn)用消化積食、健脾祛濕、溫中散寒、滋陰疏肝的治療原則對(duì)其進(jìn)行辯證論治，以達(dá)到改善患者癥狀，改善患者生活質(zhì)量，減少疾病復(fù)發(fā)的目的?，F(xiàn)對(duì)其診治胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 胃食管反流病的病因及病機(jī)

胃食管反流病一般由多種病因?qū)е?，有?nèi)部因素,也有外部因素，在臨床上單獨(dú)的病因?qū)е碌牟±^少。因此在治療過程中不能只考慮單純病因，需要根據(jù)患者的癥狀，全面考慮辯證論治才是治療的關(guān)鍵。關(guān)于本病的病因，中醫(yī)認(rèn)為是由于感受外邪、情志不遂、飲食不規(guī)律、氣血不暢等所致[4]。

《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》中認(rèn)為胃食管反流病是由各種原因?qū)е碌钠⑽柑撊?、肝膽失于疏泄，最終胃氣上逆[5]。既往研究中，中醫(yī)學(xué)家對(duì)其病因病機(jī)都有各自的觀點(diǎn)，如劉慧娟、周毅教授[6]認(rèn)為本病是脾胃虛弱、思慮過度、飲食不規(guī)律導(dǎo)致胃氣上逆、脾胃失調(diào)。孫佳琳等教授[7]認(rèn)為本病主要是由于胃氣上逆引起，認(rèn)為肝郁脾虛則是引起胃氣上逆的主要病機(jī)，認(rèn)為“胃以降為順”。楊國(guó)紅教授基于長(zhǎng)期治療胃食管反流病的臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐，認(rèn)為本病與肝、膽、脾、胃都有一定的關(guān)系，飲食積滯，脾胃失衡；肝氣郁滯，氣郁化火，胃失和降；中陽(yáng)不足，濕邪困阻，濕阻于胃，病位在主要在胃部和食管，具體見個(gè)體差異，根據(jù)實(shí)際分析病因病機(jī)，總結(jié)出了常用的治療原則，即消化積食、健脾祛濕、溫中散寒、滋陰疏肝。

2 治療原則

2.1 消化積食

飲食積滯，脾胃失調(diào)，升降失常，若單純實(shí)證者，必先化其積滯之邪，多采用丁香、保和、曲術(shù)、越鞠等中藥藥丸進(jìn)行促進(jìn)消化、消化積食；若因虛至積者，需以健脾為主，以消化為輔助，將檳榔、山楂、蘿卜、神曲、麥芽等藥材加入二陳湯或六君子湯中；若食積化熱，也可加入黃芩、梔子、黃連等藥材。

2.2 健脾祛濕

由于肝氣郁滯日久疏泄失常, 影響脾運(yùn)化水濕的功能, 就會(huì)出現(xiàn)濕癥的臨床表現(xiàn), 濕阻于胃，胃失和降，氣逆于上則引發(fā)胃食管反流病[8]。濕邪致病逐漸受到醫(yī)學(xué)家的重視，恣食肥甘、饑飽無(wú)?；蜷L(zhǎng)期攝入酒精均會(huì)引發(fā)濕邪, 主要體現(xiàn)為惡心胸悶、納呆倦怠，舌苔厚膩，脈象滑。健脾祛濕適用于體內(nèi)濕痰，脾虛或有體內(nèi)虛寒者，如虞天民云[9]：“吐酸者，吐出酸水如醋，夾痰居多......自成酸矣......則痰與水并出......治用二陳湯，加梔子、姜炒、黃連、蒼術(shù)、白術(shù)，少加吳萸......。凡治酸必少用吳萸者......。”在二陳湯的基礎(chǔ)上加如白術(shù)、蒼術(shù),祛濕化痰，吳茱萸能夠溫中散寒，加入少量黃連、梔子。其他藥方，如平胃散、健胃湯、茯苓湯、補(bǔ)中益氣湯等皆可加減使用。

2.3 溫中散寒

中陽(yáng)不足或濕邪困阻，飲食水谷不消，積滯成疾，溫陽(yáng)化濕之法自在其列[10]。如薛生白云[11]：“吞酸，多屬脾虛木旺...... 清氣化痰之藥，多致便瀉食少而危，此證當(dāng)用六君子湯，加吳茱萸、炮姜、木香；若脾腎俱虛者，宜用六君子湯，加補(bǔ)骨脂、肉蔻。中氣虛弱者，宜用理中湯，加吳茱萸；其有郁火...... 宜用補(bǔ)中益氣湯，加炮姜、木香，送左金丸；中氣虛寒者，宜用附子理中湯。”胃食管反流病多因勞累過度、辛甘肥膩、脾胃失調(diào)、日久濕邪內(nèi)傷，中氣不足。脾氣不升則寒從內(nèi)生，脾病多為虛證，亦為“寒化”之基礎(chǔ)：胃氣不降則熱從內(nèi)起，胃病多為實(shí)證，常為“熱化”之基礎(chǔ)。當(dāng)喜燥惡濕之脾與喜潤(rùn)惡燥之胃，兩者同病，則為寒熱錯(cuò)雜之證[12]。

2.4 滋陰疏肝

胃食管反流病病癥復(fù)雜，病程易反復(fù)，許多患者容易情緒激動(dòng)，究其原因?yàn)楦问栊谷站茫瑲庥艋?，橫逆犯胃，胃失和降。清·魏之繡以一貫煎主治吐酸、脅痛、吞酸等肝病，驗(yàn)之臨床效甚佳。加減使用左金丸合逍遙散，可治療肝火旺盛、胃中濕熱。左金丸見于《丹溪心法》卷一·火六[13]“左金丸，治肝火。一名回令丸”，具有清瀉肝火，降逆止嘔之功效，用以治療嘔吐、口苦、吞酸、胸脘痞悶、脅肋脹痛、無(wú)食欲等肝火犯胃證。

3 典型病案舉例

李某某，女，31 歲，2019年8月21日入院初次就診，主訴反酸、燒心，并伴隨胃部不適，病程約半年，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行常規(guī)藥物治療，服藥后癥狀減輕，但此后病情易反復(fù)，時(shí)好時(shí)壞，時(shí)輕時(shí)重。于2019年8月23日進(jìn)行胃鏡檢查，根據(jù)結(jié)果診斷為：反流性食管炎，LA·A 級(jí)，胃竇炎，給予西藥(鋁碳酸鎂)治療1 個(gè)月，效果不甚顯著，門診以“胃食管反流病”收入本科。入院癥狀：反酸、早晨口中干苦，胃部不適明顯，灼熱感強(qiáng)烈，食欲減退，大便稍干燥，每日一次，小便正常，舌質(zhì)稍紫暗，舌苔薄白，脈弦、澀。中醫(yī)診斷：吐酸—肝郁脾虛，瘀熱互結(jié)證。診治方法應(yīng)以疏肝健脾、藥方采用四逆散合四君子湯，根據(jù)癥狀 加減治療。藥方：柴胡6 g、甘草6 g、建曲20 g、枳殼15 g、半枝蓮20 g、炒白術(shù)15 g、生姜10 g、白及5 g、 赤芍25 g、萊菔子25 g、海螵蛸15 g、茯苓15 g、黃芪20 g。7 劑，水煎取藥200 mL，每日2 次，飯后半小時(shí)服用。

2019年9月26日，第二次就診：反酸、燒心等癥狀有所改善，胃痛明顯，舌苔薄白，舌呈紫暗色，脈弦細(xì)。原藥方已見成效，根據(jù)現(xiàn)存癥狀稍作調(diào)整，繼續(xù)服用：原配方赤芍減量為15 g，萊菔子減量為15 g，另加薤白20 g、延胡索15 g、瓦楞子25 g、瓜蔞皮15 g。7 劑，水煎取藥200 mL，每日2 次，飯后半小時(shí)服用。

2019年10月19日，第三次就診：患者反酸、燒心等癥狀消失，偶有胃痛，常有口干現(xiàn)象，且常喝熱水，大小便正常，舌苔薄黃，舌呈淡紫色，脈像滑潤(rùn)。藥方不變，因患者反酸、燒心消失，口干明顯。加石斛15 g，瓦楞子改為20 g，白及減為3 g，繼服6 劑，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪，2 個(gè)月后，自述反酸已痊愈。

患者為肝脾虛若、瘀熱互結(jié)證，診治以疏理肝氣、調(diào)理健脾、抑酸養(yǎng)胃為主，以取四逆散中的柴胡、甘草等調(diào)理肝臟、脾胃，因患者伴有血瘀，赤芍能夠有效活血化瘀；茯苓與黃芪具有補(bǔ)血益氣、健脾養(yǎng)胃的功效；黃芩、半枝蓮則能夠清熱去濕，姜能驅(qū)寒，搭配寒溫并用；海螵蛸中含有碳酸鈣，能夠起到中和胃酸的療效；白及保護(hù)胃黏膜的功效明顯；萊菔子消除脹氣。復(fù)診時(shí)楊國(guó)紅教授根據(jù)患者的癥狀變化對(duì)原藥方進(jìn)行適量加減，改善不適癥狀，效果顯著。

4 總 結(jié)

胃食管反流病在消化系統(tǒng)疾病中較為常見，嚴(yán)重者會(huì)影響患者的生活。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于本病的病因、病機(jī)、治療方法等不斷有更新的認(rèn)識(shí)，但其發(fā)病根源依舊錯(cuò)綜復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胃食管反流病的治療大多以藥物抑制胃酸的產(chǎn)生，部分患者聯(lián)合促胃動(dòng)力、保護(hù)黏膜、抗抑郁等藥物進(jìn)行治療，大部分患者在接受西藥治療后有明顯的好轉(zhuǎn)，但停藥后，病情反復(fù)，時(shí)好時(shí)壞，為了達(dá)到更好的效果維持長(zhǎng)期治療甚至加大用藥劑量，會(huì)造成藥物依賴、嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)。

中醫(yī)治療胃食管反流病具有一定的優(yōu)勢(shì)，首先，考慮病因不僅僅局限于胃部而是對(duì)全身進(jìn)行診斷，輔以脈象、舌象；其次，副作用小，減少對(duì)西藥的依賴性，從根源上改善癥狀，以健脾祛濕、滋陰疏肝等方式治療，可逐漸改善病癥，增強(qiáng)免疫力，提高患者生活水平。但中藥治療胃食管反流病見效較慢，無(wú)法達(dá)到立竿見影的效果。此外，中醫(yī)調(diào)理可以專藥專治，針對(duì)患者特有的癥狀及其嚴(yán)重的程度，靈活改變中藥劑量，在每次治療中，須根據(jù)患者的脈象、舌象，對(duì)其進(jìn)行辯證論治，靈活用藥以改善患者的癥狀，改善患者生活質(zhì)量，減少疾病的復(fù)發(fā)。