柳巧麗 李傳圣 孟德平 曲雪芹

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見的急危重心血管疾病，主要是因持久性缺血、缺氧引起心肌組織壞死出現(xiàn)的病變[1]。在我國(guó)心肌梗死發(fā)病率逐年上升，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥為心臟驟停。心臟驟?？梢l(fā)患者重要器官的損傷，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為一種有效的心肺支持治療手段，可對(duì)危重患者提供臨時(shí)支持及幫助改善缺氧，使肺臟充分休息,為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間[3]。主動(dòng)脈球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）能增加冠狀動(dòng)脈供血，降低心臟后負(fù)荷，減低心臟做功，減少心肌耗氧量[4]。廣泛用于心肌梗死患者的搶救和治療。連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT）在ECMO聯(lián)合IABP為患者提供心肺功能支持的基礎(chǔ)上，可以清除多余的水、毒素和炎性介質(zhì)，減輕心臟前負(fù)荷，為心肺功能恢復(fù)提供幫助[5]。目前ECMO+IABP聯(lián)合CRRT治療，技術(shù)復(fù)雜且并發(fā)癥較多[6]。2020年2月我科收治1例因心肌梗死致心臟驟停應(yīng)用ECMO+IABP聯(lián)合CRRT治療的的患者，現(xiàn)將治療及護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，53歲。患者因“心臟驟?！庇?020年2月10日由急診收入院。入院后立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)，并行緊急經(jīng)口氣管插管術(shù)給予輔助呼吸，在搶救過(guò)程中給予電除顫，靜脈推注腎上腺素、胺碘酮、靜脈點(diǎn)滴碳酸氫鈉等搶救措施。持續(xù)搶救約2小時(shí)后恢復(fù)竇性心律?；颊呒韧w健，無(wú)過(guò)敏史。搶救成功后查體：T 35.8℃，P 82次/分，R 30次/分，BP 100/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?；颊叱噬罨杳裕珿CS評(píng)分E1VTM1。實(shí)驗(yàn)室檢查：B型腦鈉尿肽2 157.6 pg/mL,降鈣素原0.118 ng/mL，超敏肌鈣蛋白I 1 401.3 pg/mL。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，余ST段下移，大面積前壁側(cè)壁心肌梗死。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示冠心病三支病變，左主干病變，診斷為急性心肌梗死致心臟驟停，收入ICU治療。

患者心肺復(fù)蘇成功后立即給予亞低溫療法，并給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，雙肺呼吸音低，未聞及濕啰音，吸痰，黃粘痰。為便于治療和監(jiān)測(cè)血壓，患者入院當(dāng)天留置右鎖骨下深靜脈置管和左橈動(dòng)脈測(cè)壓管，持續(xù)泵入去甲腎上腺素0.4μg/（kg·min）收縮壓仍未達(dá)到100 mmHg，且血氧飽和度波動(dòng)在87%～90%。心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)心律失常，于右側(cè)腹股溝處置入IABP治療。應(yīng)用IABP治療4小時(shí)后心律失常情況改善，缺氧情況仍未改善。于左側(cè)腹股溝處置入ECMO治療，應(yīng)用ECMO及IABP治療后收縮壓維持在100～110 mmHg之間，血氧飽和度波動(dòng)在92%～95%。但患者持續(xù)無(wú)尿，血鉀6.5 mmol/L，血肌酐936μmmol/L，給予CRRT治療。1周后患者意識(shí)恢復(fù)清醒，生命體征逐漸穩(wěn)定。血肌酐116μmmol/L，腎功能逐漸恢復(fù)，停止CRRT治療。入院10天查血B型腦鈉尿肽287.9 pg/mL，超敏肌鈣蛋白I 109.4 pg/mL，患者順利撤除ECMO。入院14天,查血B型腦鈉尿肽191.45 pg/mL，撤除IABP。入院17天血?dú)夥治鼋Y(jié)果示氧分壓96.4 mmHg，呼吸12～23次/分，肌力正常，拔除氣管插管給予鼻氧管吸氧。入院22天，患者順利轉(zhuǎn)回普通病房,入院30天患者出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 該患者病情危重且心功能不全，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)無(wú)法滿足對(duì)患者血壓的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，因此在對(duì)患者給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)上于左側(cè)橈動(dòng)脈置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者橈動(dòng)脈壓力，密切觀察患者血壓情況。中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中最常用的參數(shù)之一,監(jiān)測(cè)CVP能指導(dǎo)治療急性循環(huán)衰竭[7]。該患者應(yīng)用右鎖骨下深靜脈置管主孔持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP，根據(jù)CVP數(shù)值調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，遵醫(yī)囑使CVP維持在6～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）之間，避免容量過(guò)高增加心臟負(fù)擔(dān)?；颊咴谥委熯^(guò)程中應(yīng)用多種抗凝血治療，具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。在治療期間每4小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血情況及血?dú)夥治霾⒓皶r(shí)與醫(yī)生溝通。調(diào)節(jié)ECMO肝素用量及根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)CRRT枸櫞酸和葡萄糖酸鈣的用量。治療期間密切觀察患者皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)。患者在住院期間無(wú)出血情況的發(fā)生，凝血功能檢驗(yàn)結(jié)果波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。在應(yīng)用ECMO治療第3天及第5天ECMO置管穿刺點(diǎn)處出現(xiàn)少許滲血，給予換藥后未再出現(xiàn)該情況。除密切觀察患者有無(wú)出血征兆及檢驗(yàn)?zāi)笜?biāo)外，每日檢測(cè)患者B型腦鈉尿肽、超敏肌鈣蛋白，電解質(zhì)及血常規(guī)，以評(píng)價(jià)治療效果。

2.2 亞低溫療法 輕度低溫有助于減輕腦組織的缺血性損傷及腦水腫，促進(jìn)腦組織恢復(fù)，改善患者的凝血功能、氧化應(yīng)激損傷及炎性因子的水平，有利于患者預(yù)后[8]。患者入院后立即采取冰帽和YYT-1B型冰毯機(jī)物理降溫為主的亞低溫療法，還通過(guò)調(diào)節(jié)ECMO水箱和CRRT置換液的溫度以控制體溫?；颊邞?yīng)用亞低溫療法，且病情危重，增加壓力性損傷的發(fā)生率。需保持床面平整，每2小時(shí)翻身觀察受壓部位皮膚情況和末梢溫度，注意頭部等皮膚有無(wú)凍傷，在冰帽內(nèi)裹以毛巾置于患者頭部，防止凍傷頭部皮膚。將冰毯上覆蓋一層中單鋪于患者身下，冰毯上緣與肩平齊。使患者腋溫控制在35～36℃，持續(xù)2～3天后，以4小時(shí)體溫回復(fù)1℃的速度復(fù)溫，患者體溫維持在36.7～37.6℃之間。患者在亞低溫治療期間，未出現(xiàn)凍傷等皮膚損傷，復(fù)溫后意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)為清醒。

2.3 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 使用ECMO治療可滿足各個(gè)器官供氧需求，需要采用保護(hù)性通氣肺復(fù)張策略[9]。定時(shí)測(cè)量血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和ECMO的參數(shù)。ECMO治療期間按需吸痰，動(dòng)作輕柔，防止出血。氣管插管每4小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，保持氣囊壓力25～30 cmH2O[10]。并做好氣道管理，定時(shí)叩背、每6小時(shí)應(yīng)用震動(dòng)排痰機(jī)機(jī)械輔助排痰、每8小時(shí)應(yīng)用普米克令舒4 mL+愛全樂(lè)2 mL+富露施3 mL霧化吸入，并應(yīng)用一次性含加熱導(dǎo)絲的呼吸機(jī)管路，可以將恒溫濕化器輸出的氣體在吸氣管路內(nèi)進(jìn)一步加熱、蒸發(fā)，減少管路內(nèi)冷凝水的形成。當(dāng)氣體到達(dá)Y型接頭時(shí)，氣體溫度達(dá)到40℃、絕對(duì)濕度為44 mg/L，當(dāng)氣體經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)管時(shí)，會(huì)因其內(nèi)無(wú)加熱絲加溫而降低3℃，當(dāng)運(yùn)輸氣體達(dá)到氣管切開導(dǎo)管內(nèi)時(shí)又恢復(fù)至37℃、相對(duì)濕度為100%，絕對(duì)濕度為44 mg/L[11]，起到加強(qiáng)氣道濕化的目的?；颊卟扇∩鲜雠盘导皾窕胧?，纖維支氣管鏡下檢查未發(fā)現(xiàn)痰痂及炎癥表現(xiàn)，患者應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸期間未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.4 管道的護(hù)理 患者身上擁有ECMO、IABP、CRRT、經(jīng)口氣管插管、深靜脈置管及橈動(dòng)脈測(cè)壓等多個(gè)管路，管路的維護(hù)尤為重要。為減少侵入性操作，CRRT治療時(shí)將CRRT動(dòng)脈端及靜脈端連接至ECMO管路，使ECMO與CRRT一體化連接避免再次穿刺置管。①各種管路每班做好需置入刻度及換藥時(shí)間的交接，并妥善固定導(dǎo)管，保證管路的密閉性，避免進(jìn)入空氣。②翻身時(shí)及更換體位時(shí)由4名護(hù)士共同完成，左右兩側(cè)各2名護(hù)士，右側(cè)靠近床頭護(hù)士負(fù)責(zé)右鎖骨下深靜脈置管及所有用藥通路，靠近床尾護(hù)士負(fù)責(zé)右側(cè)股靜脈處IABP管路并觀察患者受壓部位皮膚，左側(cè)靠近床頭護(hù)士負(fù)責(zé)經(jīng)口氣管插管及左橈動(dòng)脈測(cè)壓管，并負(fù)責(zé)叩背排痰，靠近床尾護(hù)士負(fù)責(zé)左側(cè)腹股溝處ECMO和CRRT管路，4人共同翻身并防止各種管路互相牽拉、打折以確保患者安全。治療期間未出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管及管路脫出等不良事件。③為確?；颊甙踩?，保證治療順利進(jìn)行，當(dāng)患者不自主活動(dòng)時(shí)給予保護(hù)性約束，約束期間每2小時(shí)觀察約束帶下皮膚情況，患者應(yīng)用約束帶期間，約束部位未出現(xiàn)皮膚問(wèn)題。④在ECMO、IABP、CRRT治療過(guò)程中管路若出現(xiàn)抖動(dòng)提示患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者機(jī)體容量不夠，該患者在應(yīng)用ECMO治療2小時(shí)后，管路出現(xiàn)抖動(dòng)，立即調(diào)低離心泵頭轉(zhuǎn)速及血流速，并補(bǔ)充乳酸林格注射液500 mL，未再出現(xiàn)該現(xiàn)象。⑤該患者ECMO治療結(jié)束時(shí)將離心泵頭轉(zhuǎn)速及血流速逐漸降至最低，并觀察生命體征平穩(wěn)后拔除。IABP撤機(jī)時(shí)逐漸調(diào)節(jié)反搏頻率降至1:3，觀察生命體征穩(wěn)定后拔除IABP置管。ECMO及IABP置管拔除后局部按壓30 min至不出血后，給予敷料保護(hù)創(chuàng)面。

2.5 抗凝管理 進(jìn)行ECMO及IABP治療時(shí)采用全身肝素化的方法進(jìn)行抗凝治療,動(dòng)脈測(cè)壓管也需應(yīng)用肝素抗凝，患者易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。ECMO期間采用肝素持續(xù)泵入以維持足夠的激活凝血時(shí)間(ACT)，ACT 120～180 s提示有活動(dòng)性出血，立即調(diào)節(jié)肝素用量。肝素泵入速度為0～20 U/（kg·h）。置管過(guò)程中導(dǎo)絲置入成功后，首次給予肝素100 U/kg，監(jiān)測(cè)ACT使其達(dá)到300 s左右。在進(jìn)行抗凝治療的過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)ACT值，將ACT維持在150～200 s[12]，及時(shí)調(diào)整肝素用量。在預(yù)防血栓方面，每8小時(shí)測(cè)量髕骨上下10 cm處雙大腿周徑、檢查穿刺置管處下肢血運(yùn)情況（有無(wú)僵硬、蒼白、腫脹）、觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足溫情況。為防止治療過(guò)程中出血，密切觀察引流管、穿刺部位、傷口、大小便顏色。該患者在治療過(guò)程中引流量及顏色正常，并且每6小時(shí)留取DIC血標(biāo)本監(jiān)測(cè)患者凝血狀況，患者住院期間DIC檢驗(yàn)結(jié)果均在正常范圍，未出現(xiàn)出血的癥狀。檢測(cè)ACT時(shí)，在泵入肝素的對(duì)側(cè)肢體采樣，減少肝素對(duì)ACT的影響。在拔除管路時(shí)為預(yù)防出血，操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，減少有創(chuàng)操作，延長(zhǎng)注射部位按壓時(shí)間5 min?；颊逤RRT治療期間，雖然患者已應(yīng)用肝素抗凝，為避免CRRT治療時(shí)在管路中凝血，CRRT治療時(shí)追加應(yīng)用枸櫞酸抗凝，在CRRT靜脈端回血處應(yīng)用葡萄糖酸鈣補(bǔ)充被枸櫞酸消耗的鈣離子，給予每3小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)葡萄糖酸鈣和枸櫞酸的劑量。并觀察血濾管路有無(wú)血凝塊，每小時(shí)記錄動(dòng)脈壓，靜脈壓和濾器前壓，患者共進(jìn)行CRRT治療5次，CRRT平均治療時(shí)間為26.5小時(shí)，期間未因管路凝血而終止CRRT治療。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持 患者入院后請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者經(jīng)鼻胃管鼻飼流質(zhì)飲食，瑞先750 mL鼻飼，30 mL/h勻速泵入，鼻飼過(guò)程中每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量，觀察有無(wú)腹脹。入院5天，患者出現(xiàn)腹脹，遵醫(yī)囑溫鹽水500 mL灌腸，灌腸后腹脹未緩解，暫停鼻飼飲食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)禁忌使用脂肪乳，以免影響ECMO膜肺的壽命，靜脈滴注葡萄糖、氨基酸和白蛋白。入院6天，患者腹脹仍未緩解，給予胃腸減壓，引流出黃色液體300 mL。入院8天，患者腹脹已緩解，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，瑞先500 mL鼻飼。地衣芽孢桿菌活菌顆粒1.5 g、枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊1 000 mg每日3次經(jīng)鼻胃管鼻飼維持腸道菌群穩(wěn)定。患者在此之后直至拔除胃管自主進(jìn)食未出現(xiàn)腹脹等情況?；颊唠m無(wú)糖尿病病史，但患者禁食并采取腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，為避免血糖波動(dòng)，每3小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖情況，患者住院期間在無(wú)胰島素干預(yù)下血糖波動(dòng)在4.2～11.3 mmol之間，可自主進(jìn)食后逐漸減少測(cè)血糖頻率，血糖波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，于入院第14天減停。

2.7 早期運(yùn)動(dòng)康復(fù) 患者入院后處于深昏迷狀態(tài)無(wú)法自主活動(dòng)，且患者在使用ECMO、IABP與CRRT期間，取仰臥位，限制自主活動(dòng)，為此由神經(jīng)科、康復(fù)科及心外科共同會(huì)診確立患者運(yùn)動(dòng)方案。患者意識(shí)未清醒時(shí)每天予3次踝泵運(yùn)動(dòng)和擠壓腓腸肌，每次≥10 min。每日早晚兩次給患者應(yīng)用床上腳踏車被動(dòng)活動(dòng)肢體，鍛煉雙下肢功能。入院7天，患者意識(shí)清醒，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)，繼續(xù)給予患者康復(fù)鍛煉。在應(yīng)用ECMO、IABP及CRRT期間翻身與活動(dòng)時(shí)插管處大腿彎曲不超過(guò)30°，確保肢體功能位，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。拔除IABP、CRRT及ECMO管路后，除上述操作外，增加每日床邊坐起和輪椅下床活動(dòng)，每次30 min，直至患者出院時(shí)。患者四肢肌力正常，可自主活動(dòng)。

2.8 心理護(hù)理 患者心肺復(fù)蘇清醒后，應(yīng)用經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等情緒，護(hù)理人員使用需求手冊(cè)及時(shí)和患者耐心溝通，了解到因患者住院正值新型冠狀病毒（2019-nCoV）疫情期間，限制家屬探視而缺乏安全感。通過(guò)應(yīng)用微信等線上探視的方式幫助患者與家屬進(jìn)行溝通，以安撫患者，使患者感到安全、溫暖?；颊甙纬龤夤懿骞芎罂蛇M(jìn)行語(yǔ)言溝通，能更方便了解患者需求，及時(shí)給予解決。使患者情緒平穩(wěn)，未出現(xiàn)煩躁抑郁等不良心理情緒。

3 小結(jié)

ECMO聯(lián)合IABP及CRRT治療是搶救心臟驟停并發(fā)多器官功能衰竭的有效手段，同時(shí)患者全身管路眾多，專業(yè)性強(qiáng)、并發(fā)癥較多，臨床護(hù)理難度大，需嚴(yán)密觀察病情變化。心臟驟停復(fù)蘇成功后采用亞低溫治療改善腦灌注，ECMO、IABP和CRRT的護(hù)理尤其重要，應(yīng)做好各種管路的護(hù)理，做好各種操作的抗凝管理，并在整個(gè)過(guò)程中做好營(yíng)養(yǎng)支持及早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)及心理護(hù)理，改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。