王曼

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

冠狀動脈（簡稱冠脈）痙攣（coronaryspasm，CAS）是指心外膜下各種原因引起的傳導(dǎo)動脈發(fā)生的一過性收縮，引起血管部分或完全閉塞，使心肌供血突然減少或中斷，從而導(dǎo)致心絞痛、急性心肌梗死甚至猝死[1]。CAS主要發(fā)生在已有動脈硬化基礎(chǔ)的血管，主要危險因素包括男性、吸煙、高脂血癥、心理應(yīng)激等[2]。其中心理應(yīng)激可導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重的CAS發(fā)作[3]。我科2020年1月收治了1例因心理應(yīng)激引起嚴(yán)重CAS致心搏驟停的患者，經(jīng)過精心治療護理順利出院。

1 病例簡介

患者女，43歲，以“間斷胸痛7年余，加重4天”為主訴于2020年1月31日收入院。查體：神清合作，體溫36.5℃、心率72次/分、呼吸14次/分、血壓120/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心電圖示竇性心律，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2～0.5 mv伴T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3 mv。肌酸激酶（CK）3 079 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）179 U/L，超敏肌鈣蛋白T為0.02 ng/mL，B型利鈉肽前體74.92 pg/mL。患者7年前及5年前曾因與家屬爭吵后發(fā)作胸痛入院，行冠脈造影檢查，示冠脈正常，考慮冠脈痙攣。否認既往“高血壓、糖尿病”等病史。否認吸煙飲酒史。否認家族遺傳史。初步診斷：冠心病、急性冠脈綜合征。

2 治療

入院后遵醫(yī)囑給予抗血小板、擴冠、控制心室率、抗凝等對癥藥物治療?；颊呒韧诿}未見異常，此次心肌酶升高，考慮急性非ST段抬高型心肌梗死。建議行冠脈造影明確心臟血管情況，患者及家屬表示拒絕，告知相關(guān)風(fēng)險后給予藥物保守治療?；颊咦≡浩陂g間斷發(fā)作心絞痛，調(diào)整藥物治療后可緩解。于入院第8天晨患者與家屬激烈爭吵后突發(fā)意識喪失，心搏驟停，立即心外按壓、簡易呼吸器輔助通氣并給予硫酸阿托品注射液、鹽酸腎上腺素注射液、尼可剎米注射液等急救藥物?；颊咝碾姳O(jiān)護示竇性心律、室速與逸搏心律相交替，間斷給予心外按壓及鹽酸胺碘酮注射液、鹽酸利多卡因注射液等抗心律失常藥物。動脈血氣結(jié)果示：pH 7.076,PCO227 mmHg，PO2102 mmHg，乳酸濃度（CLac）17 mmol/L，提示患者為嚴(yán)重代謝性酸中毒。予以碳酸氫鈉注射液快速靜滴糾正酸中毒并根據(jù)病情變化給予上述急救藥物治療后心肺復(fù)蘇成功，患者意識恢復(fù)。持續(xù)泵入硝酸異山梨酯、鹽酸地爾硫卓、尼可地爾緩解冠脈痙攣治療并監(jiān)測動脈血氣，癥狀穩(wěn)定后逐漸減少靜脈用藥，加用同類口服藥物并根據(jù)癥狀調(diào)整藥物用量。同時向患者講解應(yīng)激狀態(tài)對疾病的影響，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)控制情緒的方法。入院第16天行冠脈CTA檢查，回報冠脈輕度狹窄，經(jīng)藥物強化治療，未再發(fā)作心絞痛。于入院第18天病情好轉(zhuǎn)出院。

3 護理

3.1 一般護理

3.1.1 休息與飲食指導(dǎo) 入院后患者絕對臥床休息3天，減少活動量。飲食選取半流質(zhì)，2～3天后逐漸過渡到軟食。指導(dǎo)患者進食低鹽低脂易消化的食物，少量多餐，不可飽食，以免增加心臟的負擔(dān)。

3.1.2 保持排便通暢 患者由于絕對臥床、進食少、活動量減少而出現(xiàn)便秘，用力排便極易誘發(fā)急性心力衰竭甚至心搏驟停。遵醫(yī)囑先后給予麻仁軟膠囊口服和甘油灌腸促進排便，達到良好的排便效果。

3.1.3 氧療的護理 遵醫(yī)囑給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，以改善心肌缺氧。氧流量維持在1～2 L/min?；颊哂信R床癥狀時調(diào)大氧流量至3～5 L/min，通過持續(xù)低流量吸氧，患者胸悶癥狀得到緩解。

3.2 心搏驟停的搶救

3.2.1 冠脈痙攣的病情觀察及搶救配合 患者入院第8天出現(xiàn)心搏驟停，立即進行心肺復(fù)蘇。取平臥位，兩名護士配合胸外按壓及簡易呼吸器輔助通氣。按壓頻率為100～120次/分，按壓下陷深度＞5 cm。采用托頜法開放氣道，“CE”手法固定面罩，連接氧氣加壓給氧，氧流量10 L/min，球囊按壓頻率12次/分?；颊咭庾R、生命體征恢復(fù)后，停止簡易呼吸器輔助通氣，改為鼻導(dǎo)管氧氣吸入。迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確迅速給予鹽酸腎上腺素注射液、尼可剎米注射液、硫酸阿托品注射液等急救藥物。加強病情觀察，患者意識欠佳，呼之可應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，予以冰袋頭部降溫。患者心電監(jiān)護示竇性心律、室速、逸搏心律相交替。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物、間斷心外按壓同時靜脈泵入鹽酸地爾硫卓注射液、尼可地爾緩解冠脈痙攣。當(dāng)嚴(yán)重的冠脈痙攣導(dǎo)致管腔完全閉塞的情況持續(xù)半小時以上即可出現(xiàn)急性心肌梗死癥狀及酶學(xué)改變[1]，惡性心律失常甚至猝死。護士應(yīng)對病情變化有預(yù)判性，持續(xù)心電監(jiān)護，重點關(guān)注患者意識、心率/律及血壓、出入量的變化，重視患者主訴以及情緒變化，發(fā)生病情變化時立即通知醫(yī)生。提前做好搶救準(zhǔn)備，密切配合醫(yī)生，提高搶救成功率。

3.2.2 糾正酸中毒 心搏驟停及心肺復(fù)蘇時由于組織灌注急驟減少，無氧代謝增加，機體的主要病理生理改變?yōu)殡娊赓|(zhì)及酸堿平衡紊亂，主要表現(xiàn)為代謝性酸中毒[4]。嚴(yán)重的代謝性酸中毒可致心律失常，表現(xiàn)為心動過速或過緩，機體表現(xiàn)為血壓下降、組織灌注減少加重、回心血量增多，同時對鹽酸腎上腺素等血管活性藥物失效。因此在搶救心搏驟?；颊邥r，除了以上各項搶救措施外應(yīng)及時監(jiān)測患者的動脈血氣，根據(jù)血氣分析結(jié)果指導(dǎo)用藥。本例患者血氣分析結(jié)果提示為嚴(yán)重代謝性酸中毒，導(dǎo)致急救藥物不能發(fā)揮應(yīng)有作用，遵醫(yī)囑快速滴入碳酸氫鈉并改為面罩吸氧糾正酸中毒。復(fù)查動脈血氣顯示患者酸中毒改善，病情較前平穩(wěn)，停用碳酸氫鈉，患者共用碳酸氫鈉注射液450 mL。由于該患者在搶救時多種藥物同時應(yīng)用，護士除準(zhǔn)確觀察及記錄患者病情變化外還應(yīng)注意以下事項：①熟悉臨床上常用的急救藥物放置位置、規(guī)格、用法、用量以及配伍禁忌。如大量反復(fù)使用碳酸氫鈉會導(dǎo)致同時攝入的血管活性藥物失活，故應(yīng)使用單獨靜脈通路。②由于該患者大量、多次使用血管活性藥物，需嚴(yán)防藥液外滲，以免發(fā)生靜脈炎或皮下組織壞死[5]。推注藥物過程中注意觀察回血情況，確定導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。每小時觀察患者穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。該患者穿刺部位出現(xiàn)紅腫后立即在對側(cè)肢體重新穿刺，并給予患處硫酸鎂濕敷2次后紅腫消褪，輸液過程中無藥液外滲發(fā)生。

3.3 穩(wěn)定期用藥護理 藥物是治療CAS的基礎(chǔ)。臨床上以鈣通道阻滯劑（CCB）為基礎(chǔ)，聯(lián)合硝酸酯類藥物以及鉀通道開放劑等藥物緩解冠脈痙攣[6]。該患者持續(xù)靜脈給予硝酸異山梨酯注射液、鹽酸地爾硫卓、尼可地爾抗心絞痛緩解靜脈痙攣，病情穩(wěn)定后逐漸減少上述藥物靜脈用量并加用同類藥物口服，二者重合約72小時后停止靜脈用藥。因該患者心絞痛癥狀多于凌晨5:00～7:00間斷發(fā)作，故選擇長效鈣通道阻滯制劑睡前口服。給予鹽酸貝尼地平片8 mg晨起即服以及21:00口服，同時調(diào)整尼可地爾片5 mg（每8小時1次）口服，單硝酸異山梨酯片20 mg（每日3次）口服，以控制晨起發(fā)作及抗冠脈痙攣，治療后患者癥狀緩解。該患者采用以上藥物聯(lián)合用藥，用藥期間每4小時監(jiān)測1次血壓變化。患者收縮壓低于90 mmHg或出現(xiàn)低血壓癥狀時及時通知醫(yī)生，根據(jù)患者癥狀調(diào)整藥物劑量及服藥的先后順序。該患者晨起收縮壓＜90 mmHg時貝尼地平片正常服用，其他兩種藥物暫停服用；晨起收縮壓在91～100 mmHg之間時暫停服用單硝酸異山梨酯片，貝尼地平片用量減半、尼可地爾片正常服用；晨起收縮壓＞100 mmHg時正常服藥；其他服藥時間同樣根據(jù)血壓數(shù)值以及服藥種類調(diào)整藥物。指導(dǎo)患者學(xué)會識別和處理低血壓。期間患者出現(xiàn)了乏力、惡心的癥狀,取頭低腳高位以增加腦部血容量,半小時后癥狀消失。用藥2小時內(nèi)指導(dǎo)患者起床不宜過快，轉(zhuǎn)換動作不宜過猛，避免長時間久站，以防止體位性低血壓。向患者及家屬講解按時服藥的重要性，強調(diào)不可自行增減藥量。該患者在住院期間能夠做到準(zhǔn)時服藥，并在服藥前根據(jù)血壓情況與醫(yī)護人員溝通服藥順序。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護理 患者入院第10天，心臟彩超示：左房（LA）33 mm，左室（LV）59 mm，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）48%，左室收縮功能減低。同時化驗顯示B型利鈉肽（BNP）1 716 pg/mL。主要的潛在護理問題為急性左心衰竭。初期囑患者絕對臥床休息，恢復(fù)期可床上翻身或床旁活動。少食多餐，不可飽食，以免加重心臟負擔(dān)?？刂戚斠核俣龋豢蛇^快，以60 mL/h為宜，同時應(yīng)用利尿藥物減輕患者心臟負擔(dān)。準(zhǔn)確記錄出入量?；颊呷朐旱?0天12小時入量350 mL,尿量420 mL?？紤]患者尿量過少是由于入量不足導(dǎo)致，遵醫(yī)囑給予靜脈補液并指導(dǎo)患者適當(dāng)進食增加經(jīng)口入量?；颊呷朐旱?1～17天，24小時尿量維持在1 520～2 100 mL。保持情緒穩(wěn)定，減少探視，預(yù)防感染，避免誘因。患者癥狀好轉(zhuǎn)，于入院15天復(fù)查BNP 336.8 pg/mL。

3.5 情緒管理干預(yù) “雙心護理”是以人為本的護理模式，要求護理人員在對患者身體疾病藥物治療的同時，重視心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的作用，實施相應(yīng)的心理干預(yù)，以達到“身心”共治，促進患者全面康復(fù)[7]?！半p心護理”可明顯減輕冠心病患者的心理壓力，在提高患者服藥依從性，消除各種不良情緒及提高生活質(zhì)量等方面均具有十分重要的意義[7]。由于患者及家屬本身要求，治療過程中未安排專業(yè)心理評估過程，護理人員根據(jù)患者情緒反饋給予針對性心理護理。①支持性心理干預(yù)。護士主動與患者交流，以安慰鼓勵為主，向患者及家屬講解康復(fù)案例，使患者產(chǎn)生信心。關(guān)注患者的主訴，善于應(yīng)用非語言的溝通方式如握手等拉近與患者的距離，緩解患者的緊張心理，取得患者的信任與配合。②認知心理干預(yù)。在良好的護患關(guān)系基礎(chǔ)上，向患者講解心理應(yīng)激（緊張、焦慮、情緒劇烈波動等）既會誘發(fā)加重疾病，又會影響藥物治療效果。使患者以正確心態(tài)來面對自身疾病，學(xué)會控制情緒，能夠?qū)⒆陨淼男睦砬榫w保持在平穩(wěn)狀態(tài)。③識別患者情緒變化，及時疏導(dǎo)干預(yù)。當(dāng)患者出現(xiàn)不良情緒時，及時尋找原因，與患者進行密切交流，引導(dǎo)患者釋放負性情緒。由于患者多為與家屬爭吵后發(fā)病，故與家屬單獨交流，安撫家屬情緒，并指導(dǎo)家屬以溫和的態(tài)度與患者交流，緩解患者激烈情緒和治療過程中的不安感。經(jīng)過細致耐心的心理護理，患者焦慮、恐懼的情緒得到緩解，能夠主動向醫(yī)護人員詢問病情，積極配合治療，訴說自身的情緒變化和感受。

3.6 出院指導(dǎo) 患者出院當(dāng)天，由責(zé)任護士向患者講解出院后的注意事項。囑患者按時用藥，定時復(fù)查，不可隨意增減藥物，出現(xiàn)不適服用藥物不緩解時及時就醫(yī)。合理飲食，少食多餐，多吃新鮮水果及蔬菜。保持規(guī)律生活，勞逸結(jié)合，運動以散步為主。保持情緒穩(wěn)定，避免緊張、抑郁、焦慮及過度興奮，提倡患者聽輕音樂緩解情緒。告知家屬避免和患者發(fā)生爭執(zhí)，以免使患者因情緒激動導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

患者發(fā)生心搏驟停后,迅速建立有效人工通氣及維持有效循環(huán)是搶救成功的關(guān)鍵。護理人員應(yīng)對病情發(fā)展有預(yù)判性并熟練掌握臨床急救的操作技能，熟悉搶救藥物的用法用量以及配伍禁忌，做到準(zhǔn)確迅速給藥。酸堿平衡對于危重患者具有重要意義，及時識別酸堿平衡紊亂類型并正確處理，可以提高危重患者的搶救成功率。此外，患者發(fā)病前因情緒激動產(chǎn)生強烈的心理應(yīng)激，是導(dǎo)致嚴(yán)重的CAS發(fā)作的主要原因。對于此類患者，護理人員在工作中應(yīng)警惕應(yīng)激狀態(tài)對心血管的嚴(yán)重打擊。除藥物治療外，掌握患者心理狀況，采取積極有效的心理護理干預(yù)措施，清除不良情緒并指導(dǎo)患者學(xué)會情緒管理，避免心理應(yīng)激，從源頭上減少冠脈痙攣的發(fā)作。幫助患者認識負性情緒對于疾病的影響，進而配合治療。