朱鈺 夏靜

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

帕金森病作為一種以震顫、肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩這三大特征為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性病變，多發(fā)生于50～65歲的中老年期人群。其中60歲人群發(fā)病率為1‰，70歲發(fā)病率高達(dá)3‰～5‰[1]。腦深部電刺激療法(deep brain stimulation，DBS)通過(guò)手術(shù)植入電極及脈沖發(fā)生器，成為帕金森病治療的常用方法。ROSA機(jī)器人的工作原理是將手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)、導(dǎo)航功能、器械定位和軟件系統(tǒng)整合成一體[2]，具有手術(shù)安全性好，精準(zhǔn)度高，靈活設(shè)計(jì)手術(shù)入路等優(yōu)點(diǎn)[3]。我院對(duì)1例帕金森病患者采用ROSA機(jī)器人輔助下腦電極植入術(shù)，術(shù)后患者功能得到良好改善，無(wú)并發(fā)癥，順利出院?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，57歲，慢性起病，主因行動(dòng)遲緩8年，加重半年入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，左側(cè)肢體活動(dòng)笨拙，肌張力增高，繼而發(fā)展到右側(cè)肢體，行走時(shí)前傾，呈小碎步態(tài)，止步困難。逐漸進(jìn)展至行走、起床、翻身困難，言語(yǔ)緩慢，面部表情減少，無(wú)明顯肢體抖動(dòng)，言語(yǔ)不利，視物模糊等，診斷為帕金森病。自述口服美多芭、苯海索、普拉克索、金剛烷胺治療可緩解。近半年自覺(jué)上述癥狀加重，并出現(xiàn)異動(dòng)等并發(fā)癥。左旋多巴沖擊試驗(yàn)平均最大改善率76.5%，符合手術(shù)指征。行ROSA機(jī)器人輔助下腦電極植入術(shù)治療。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 腦電極植入術(shù)的大部分手術(shù)過(guò)程都是在局麻下進(jìn)行，患者要保持清醒狀態(tài)且需要患者的高度配合。因此，術(shù)前訪視非常重要。采用我科錄制手術(shù)相關(guān)微視頻，向患者及家屬介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)團(tuán)隊(duì)、麻醉方式、手術(shù)步驟和各類(lèi)儀器設(shè)備發(fā)出的特殊聲音等。重點(diǎn)將手術(shù)無(wú)菌鋪單后患者看到的視野范圍向其告知[4]，緩解因無(wú)菌單遮蓋引起的恐慌。向患者講解術(shù)中配合要求。了解患者及家屬對(duì)手術(shù)的期望值，告知術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，適當(dāng)降低心理預(yù)期。通過(guò)講解，患者及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)有了一定了解，信心得到較大提高。

2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度22～25℃，濕度30%～60%。檢查手術(shù)床、無(wú)影燈等儀器設(shè)備功能良好。備常規(guī)開(kāi)顱器械、一次性無(wú)菌物品、ROSA機(jī)器人特殊器械32件、刺激器、微電極等。另備大器械臺(tái)1個(gè)，用于局麻轉(zhuǎn)全麻時(shí)需重新鋪置器械臺(tái)，重新消毒鋪單后繼續(xù)下一步手術(shù)配合。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 空間布局 合理有效的空間布局可以提高外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士之間的配合水平[5]?；颊哳^部左側(cè)放置信號(hào)檢測(cè)記錄儀，頭部正前方放置ROSA機(jī)器人，右側(cè)放置無(wú)菌器械臺(tái)，麻醉機(jī)在患者左下肢外側(cè)，足側(cè)依次為吸引器、電外科設(shè)備、動(dòng)力系統(tǒng)。備用器械臺(tái)在植入腦電極后改為全麻術(shù)式時(shí)使用，擺放于手術(shù)床尾。此手術(shù)涉及儀器設(shè)備復(fù)雜，導(dǎo)線繁冗，人員廣，應(yīng)盡可能預(yù)留多的手術(shù)操作空間及ROSA機(jī)器人操作空間。

2.2.1.2 體位擺放 患者進(jìn)入手術(shù)室后與手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同核對(duì)患者信息和手術(shù)部位[6]，為患者安置沙灘椅位。因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，沙灘椅位不僅可最大程度滿足患者舒適度，防止患者術(shù)中因疲勞而隨意更換體位，且能保證手術(shù)切口在最高處，防止腦組織移位過(guò)多，便于病灶定位。協(xié)助患者上移使臀部置于手術(shù)床板上1/3與中1/3連接處，再平移使患者肩與手術(shù)床床沿平行，背板抬起使上身傾斜30～40°，床的上1/3與中1/3形成夾角，髖部屈曲90～100°，手術(shù)床的腿板向下移20°左右，使床的中1/3和下1/3形成夾角，膝關(guān)節(jié)屈曲20～30°[7]。臀部位于最低點(diǎn)?；颊唠p上肢自然屈曲置于胸腹部，擺放時(shí)需要特別注意患者和各種管道的位置，避免管路打折受壓。膝上5 cm處使用約束帶固定，松緊以容納一指為宜。在雙腘窩處墊軟枕可使髖、膝部適當(dāng)屈曲，以減輕對(duì)大血管神經(jīng)的牽拉。

2.2.1.3 體位復(fù)位 安放脈沖植入器時(shí)需恢復(fù)手術(shù)床水平位。巡回護(hù)士輕柔緩慢調(diào)節(jié)手術(shù)床遙控器，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓及血氧變化。避免因體位改變引起腦血管灌注不足。手術(shù)床復(fù)位后，手術(shù)組成員共同輕柔抬起患者身體并拉平床單位，使患者骶尾部和背部的剪切力完全消除?；颊咦愀卜艈ㄠ瑝|，注意患者頭架固定位置，保持頸部功能位，不可扭曲和過(guò)度伸展頭部。

2.2.1.4 心理護(hù)理 患者是在清醒狀態(tài)下完成開(kāi)顱及靶點(diǎn)測(cè)試等操作。緊張、焦慮及長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)極易造成患者的疲勞與躁動(dòng)，表現(xiàn)為術(shù)中不停詢問(wèn)手術(shù)進(jìn)展，并不斷挪動(dòng)軀體無(wú)法保持體位?；颊呷胧液螅不刈o(hù)士盡可能的守護(hù)在患者身邊，給予關(guān)懷和安撫。音樂(lè)療法通過(guò)聽(tīng)覺(jué)和神經(jīng)間的聯(lián)結(jié)使受干預(yù)者產(chǎn)生相關(guān)聯(lián)想畫(huà)面，可調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)及內(nèi)分泌功能達(dá)到舒緩患者身心的作用，尤其柔和優(yōu)美的音樂(lè)對(duì)緩解手術(shù)患者緊張焦慮的情緒效果更佳[8]。巡回護(hù)士根據(jù)患者喜好播放柔和的音樂(lè)曲目，并指導(dǎo)患者結(jié)合腹式呼吸，將注意力集中在音樂(lè)旋律上。術(shù)中通過(guò)握手等身體接觸及言語(yǔ)鼓勵(lì)等方式為患者提供心理支持。經(jīng)過(guò)上述干預(yù)后患者情緒趨于平穩(wěn)，忍耐力與配合度明顯提高。

2.2.1.5 術(shù)中體溫護(hù)理 手術(shù)醫(yī)生在進(jìn)行電刺激評(píng)估及肢體測(cè)試時(shí)需掀開(kāi)被子，加上長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、患者情緒緊張等因素可導(dǎo)致患者低體溫，因此術(shù)中采用加溫毯保溫措施。測(cè)試時(shí)上、下軀干交替蓋被，縮短軀干暴露時(shí)間。

2.2.2 洗手護(hù)士配合

2.2.2.1 消毒鋪單 建立無(wú)菌區(qū)域，舍棄以往鋪單架，改為專(zhuān)用鋪單架。專(zhuān)用鋪單架上有可插入手術(shù)床床頭兩側(cè)的固定支架。將鋪單架固定在手術(shù)床頭部?jī)蓚?cè)的軌道，上端向手術(shù)床兩側(cè)外展伸延。頭部常規(guī)鋪單后，沿鋪單架懸掛無(wú)菌透明隔簾，形成醫(yī)生與患者的透明隔離區(qū)域，清晰的暴露患者肢體情況。定位測(cè)試時(shí)方便手術(shù)醫(yī)生隨時(shí)關(guān)注患者變化，精準(zhǔn)快速定位，縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)為護(hù)患交流和術(shù)中患者癥狀評(píng)估提供方便。

2.2.2.2 手術(shù)步驟 手術(shù)前在患者頭部安裝顱骨釘MARK點(diǎn)后行頭CT檢查，將CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入ROSA手術(shù)機(jī)器人與術(shù)前MRI定位像融合，固定患者頭部與ROSA機(jī)器人，行MARK點(diǎn)注冊(cè)，根據(jù)靶點(diǎn)確定手術(shù)路徑。以ROSA機(jī)器人確定的入點(diǎn)為中心分別標(biāo)記兩側(cè)各長(zhǎng)約4～5 cm的弧形手術(shù)切口，14號(hào)開(kāi)顱鉆鉆孔，安裝顱骨鎖，再次行MARK點(diǎn)注冊(cè)，重新入點(diǎn)于硬腦膜上的位置。切開(kāi)硬腦膜，電凝止血腦組織表面，之后按照手術(shù)步驟進(jìn)行操作。①電極外套管的植入：套管針及針芯鹽水濕潤(rùn)后，洗手護(hù)士檢查微電極內(nèi)針芯是否完整、是否彎曲，確認(rèn)無(wú)誤后雙手持微電極兩端輕柔傳遞，手術(shù)醫(yī)生捏取中部，使用電動(dòng)微型推入器械植入左側(cè)微電極。微電極植入時(shí)使手術(shù)室保持絕對(duì)安靜，將手術(shù)床遙控器電源關(guān)閉，無(wú)影燈等設(shè)備儀器的電磁干擾盡數(shù)消除。②術(shù)中MER定位和測(cè)試：插入微電極后進(jìn)行電生理測(cè)試，從靶上10 mm開(kāi)始，每1 mm記錄1次電信號(hào)，根據(jù)電生理測(cè)試結(jié)果確定電極最終植入位置。③插入植入電極和宏刺激：拔除微電極，利用微型推進(jìn)器根據(jù)確認(rèn)的靶點(diǎn)深度植入刺激電極，并進(jìn)行宏刺激。刺激時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、閃光刺激、感覺(jué)異常等不良反應(yīng)，并囑患者做對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)，評(píng)估電刺激對(duì)患者癥狀改善的效果和不良反應(yīng)。④電極的固定：移除電極內(nèi)導(dǎo)絲前使用配套的電極固定鎖固定電極，需洗手護(hù)士右手持裝有固定螺絲的改錐傳遞給術(shù)者，左手持彎盤(pán)于改錐下方防止螺絲掉落無(wú)菌區(qū)外，術(shù)者將固定鎖基座固定于顱骨表面，后使用套有硅膠套的蚊鉗（保護(hù)鉗）于固定鎖處夾住電極，注意保護(hù)鉗應(yīng)貼緊基座后稍用力夾緊，再抽出電極導(dǎo)絲。電極固定在固定鎖的卡槽中蓋上蓋帽，過(guò)程中嚴(yán)格原位操作，最大限度地保證植入電極不發(fā)生移位。按上述程序完成左右兩側(cè)電極植入術(shù)。最后，患者由沙灘椅位改為平臥位，局麻改為全麻，于耳后上方做頭皮切口，磨鉆磨出骨槽放置引接線接頭，右鎖骨下2 cm處切口，安放脈沖發(fā)生器，測(cè)試正常，關(guān)閉所有手術(shù)切口。

2.2.2.3 無(wú)菌技術(shù) 熟練掌握各種器械的名稱(chēng)及使用方法和特點(diǎn)。植入的腦電極屬精密貴重物品，將其放在專(zhuān)用容器內(nèi)妥善保管，避免損傷及污染，傳遞時(shí)輕拿輕放，切勿打折。熟悉解剖和手術(shù)步驟，提前調(diào)試相關(guān)儀器、動(dòng)力使用是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)；快速準(zhǔn)確傳遞，提高手術(shù)配合度，保證手術(shù)醫(yī)生專(zhuān)注于手術(shù)野，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中監(jiān)督手術(shù)組人員，避免過(guò)多走動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，并對(duì)手術(shù)組輔助人員進(jìn)行嚴(yán)格無(wú)菌管控，避免術(shù)后感染。

3 小結(jié)

ROSA機(jī)器人的應(yīng)用不僅給神經(jīng)外科帶來(lái)了全新的微創(chuàng)外科理念，更打破了傳統(tǒng)意義上的手術(shù)護(hù)理配合模式，給手術(shù)室護(hù)理工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。腦電極植入手術(shù)的大部分手術(shù)過(guò)程都是在局部麻醉下進(jìn)行的，整個(gè)手術(shù)過(guò)程極大地考驗(yàn)著患者心理的承受能力。巡回護(hù)士術(shù)前通過(guò)實(shí)施專(zhuān)科化的術(shù)前訪視做好患者術(shù)前評(píng)估與術(shù)中電生理測(cè)試配合指導(dǎo)；術(shù)中設(shè)計(jì)好器械臺(tái)、機(jī)器人、麻醉機(jī)以及電生理檢測(cè)儀的位置擺放，保證手術(shù)空間布局合理；術(shù)中做好患者心理護(hù)理，保證患者在清醒狀態(tài)下能夠平穩(wěn)配合手術(shù)。洗手護(hù)士熟悉ROSA機(jī)器人手術(shù)步驟，配合手術(shù)醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，做到手法輕柔并雙手傳遞；做好微電極等機(jī)器人相關(guān)設(shè)備的檢查與更換以及各種小零件數(shù)目的反復(fù)清點(diǎn)確認(rèn)；正確使用儀器設(shè)備并做好保養(yǎng)與維護(hù)。在本例手術(shù)中，醫(yī)護(hù)人員在各個(gè)環(huán)節(jié)中緊密配合，保證了手術(shù)的順利完成。