袁新宇，付 燕，顧朝輝

（1.承德醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫(yī)院眼二科，河北 保定 071000）

孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是臨床上最常見的視網(wǎng)膜脫離（retinal detachment，RD）急癥，年發(fā)病率約為5.4/10 萬～18.2/10 萬[1]。手術(shù)治療是目前RRD 行之有效的修復(fù)方法，目前主要有3 種方式，分別為鞏膜扣帶術(shù)（scleral buckling，SB）、玻璃體切除術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV）及充氣性視網(wǎng)膜固定術(shù)（pneumatic retinopexy，PR)[2]。盡管術(shù)后解剖復(fù)位良好，但視功能的恢復(fù)卻較差。據(jù)報道[3，4]，術(shù)后解剖復(fù)位率可達(dá)91.1%～98.9%，但最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）優(yōu)于20/50 的僅占39%～56%，尤其是對于伴有黃斑區(qū)脫離的患者，術(shù)后常會出現(xiàn)如視物變形、立體視覺損害和色覺異常等視功能下降，這使得患者手術(shù)滿意度和生活質(zhì)量下降。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）技術(shù)的引入，使臨床醫(yī)生能夠檢測到臨床上無法觀察到的微小異常。研究證實(shí)[5，6]，光感受器內(nèi)外節(jié)（IS/OS）連續(xù)性的中斷、術(shù)后繼發(fā)性視網(wǎng)膜前膜、持續(xù)性視網(wǎng)膜下液、黃斑水腫、黃斑裂孔等與術(shù)后視功能的恢復(fù)相關(guān)。但OCT 無法直接觀察視網(wǎng)膜血管信息，一些患者雖然常規(guī)OCT 檢查未見明顯黃斑病變，但仍訴視功能受損。光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）是在OCT 基礎(chǔ)上產(chǎn)生的無創(chuàng)血管成像新技術(shù)，通過探測血流內(nèi)移動的信號來使血流顯影，無須造影劑即可清晰、深度地顯示視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜微血管，此外，OCTA 還可量化血流面積、無血管區(qū)面積和血流密度，是診斷和隨訪各種視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜疾病的有效工具[7]。因此，了解OCTA 的技術(shù)特點(diǎn)及其在RRD 的臨床應(yīng)用，有助于進(jìn)一步闡明RRD 患者視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后視功能恢復(fù)不良的原因，對于臨床治療策略的選擇及改善術(shù)后患者的體驗(yàn)有重要的臨床意義。本文就OCTA的技術(shù)特點(diǎn)及其在孔源性視網(wǎng)膜脫離（RRD）術(shù)后隨訪和手術(shù)方式選擇中的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 OCTA 的技術(shù)特點(diǎn)

OCTA 是結(jié)構(gòu)OCT 的一種功能擴(kuò)展，原理是對同一部位進(jìn)行多次B 掃描，通過測量連續(xù)橫斷面掃描中OCT 信號的變化，來探測血管腔中的血細(xì)胞運(yùn)動，將所有的B 掃描圖像信息合并，從而得到完整的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜三維血管圖像[8]。但實(shí)際上，除血液流動以外，眼的運(yùn)動來源還包括眼球運(yùn)動及組織的布朗運(yùn)動，成像技術(shù)必須處理和消除這些不需要的運(yùn)動偽跡。目前應(yīng)用于OCTA 中的算法有：分頻幅去相關(guān)血管成像（SSADA）、同時計算幅值與相位的光學(xué)微血流成像（OMAG）、OCT 血管造影比率分析（OCTARA）、散斑方差法、相位方差法以及相關(guān)匹配法[9]。

目前的商用OCTA 設(shè)備均有系統(tǒng)自動默認(rèn)的視網(wǎng)膜分層，一般分為淺層毛細(xì)血管網(wǎng)（superficial capillary plexus，SCP）、深層毛細(xì)血管網(wǎng)(deep capillary plexus，DCP)、外層視網(wǎng)膜或無血管層等3 層。大量研究表明[10-12]，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)的En Face 成像與既往組織學(xué)研究高度一致，而且OCTA 呈現(xiàn)的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)密度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)眼底熒光素血管造影（FFA），這在黃斑中心凹無血管區(qū)附近的終末毛細(xì)血管尤其明顯。對于脈絡(luò)膜的默認(rèn)分層可顯示脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)（choriocapillary plexus，CCP)，為分布均勻的蜂窩狀結(jié)構(gòu)，但目前的技術(shù)因視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）及CCP 的散射，對脈絡(luò)膜中大血管層顯示能力尚有限。

2 OCTA 在RRD 中的臨床應(yīng)用

2.1 黃斑中心凹無血管區(qū)（foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）黃斑區(qū)是視覺最敏銳的區(qū)域。FAZ 是由毛細(xì)血管叢包繞而成的不含血管組織的特殊區(qū)域，其面積變化可提示黃斑部視網(wǎng)膜功能和結(jié)構(gòu)的改變。研究表明[13-15]，SCP 和DCP 中的FAZ 面積與黃斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）呈負(fù)相關(guān)，此外，DCP 的FAZ 區(qū)域明顯大于SCP。Yoshikawa Y等[16]使用SS-OCTA 分析未累及黃斑的RRD 患眼和對側(cè)健眼組FAZ 的大小變化，結(jié)果顯示未累及黃斑RRD 患眼的FAZ 面積未發(fā)現(xiàn)明顯變化。Woo JM 等[17]回顧性研究中納入15 例玻璃體切除聯(lián)合氣體填充手術(shù)的未累及黃斑區(qū)RRD 患者，并對患眼及對側(cè)眼進(jìn)行FAZ 面積的測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患眼無論SCP 還是DCP 的FAZ 面積及CMT 與對側(cè)健眼相比無明顯差異。與Woo JM 等[17]研究結(jié)果一致，Bonfiglio V 等[18]通過一項(xiàng)為期12 個月的前瞻性研究，對37 例未累及黃斑區(qū)的RRD 患者進(jìn)行了玻璃體切除聯(lián)合氣體填充術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者FAZ 面積未發(fā)生明顯改變，并與CMT 呈負(fù)相關(guān)，但黃斑中心凹旁DCP 血流密度降低，并得出結(jié)論盡管黃斑區(qū)血流密度降低，但視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)與血管參數(shù)之間的正常關(guān)系仍得以維持。

多項(xiàng)研究表明，對于RRD 患者的黃斑部微脈管結(jié)構(gòu)完整性的維持，取決于視網(wǎng)脫范圍是否累及黃斑區(qū)。Woo JM 等[17]研究表明，OCTA 測得視網(wǎng)膜脫離累及黃斑者術(shù)后2 個月視網(wǎng)膜淺表及深部平均FAZ 面積均大于黃斑在位者，其中深部FAZ 面積更是明顯大于健康對照組。Agarwal A 等[19]研究對19例累及黃斑的RRD 患者經(jīng)手術(shù)成功治療后3 個月隨訪發(fā)現(xiàn)，OCTA 測得視網(wǎng)膜平均FAZ 面積均大于健康對照組。以上研究結(jié)果均提示術(shù)后3 個月內(nèi)血流灌注未恢復(fù)到正常水平，這可能導(dǎo)致黃斑缺氧和FAZ 面積的增大。

然而，為了進(jìn)一步證實(shí)累及黃斑RRD 患者FAZ面積變化，Bonfiglio V 等[18]經(jīng)過12 個月的術(shù)后隨訪期觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PPV 治療后，與健康對照組相比，累及黃斑的RRD 患者FAZ 面積及CMT 已無明顯差異，但兩者相關(guān)性消失，表明在較長的隨訪期內(nèi)，早期解剖病變可以恢復(fù)，如FAZ 區(qū)擴(kuò)大，視網(wǎng)膜脫離后缺氧損傷導(dǎo)致的CMT 明顯減少，但視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)與血管參數(shù)之間的正常關(guān)系可能丟失，提示視網(wǎng)膜脫離可能導(dǎo)致黃斑的缺血性改變，影響患者術(shù)后視功能的恢復(fù)。Yui N 等[20]對27 例經(jīng)手術(shù)治療成功復(fù)位的累及黃斑區(qū)RRD 患者使用OCTA 測量FAZ 面積，并將測量值與CMT 進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論SCP 或DCP 中的FAZ 均失去與CMT 的相關(guān)性，進(jìn)一步表明即使視網(wǎng)膜重新附著，RRD 眼黃斑中血流分布與厚度的正常關(guān)系已被破壞。Sato T 等[21]通過OCTA 回顧性地分析了25 只接受PPV 修復(fù)后的黃斑區(qū)脫離的RRD 眼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SCP 的FAZ 面積與CMT 成負(fù)相關(guān)，但DCP 的FAZ 面積與CMT 無相關(guān)性，并提出假設(shè)OCTA 中的DCP 代表內(nèi)核層深部微脈管系統(tǒng)，更易發(fā)生局部缺血及代償。綜上表明，應(yīng)用OCTA 可有效計算黃斑中心凹無血管區(qū)面積，從而為RRD 患者的視功能研究提供更加可靠的客觀數(shù)據(jù)。

2.2 黃斑區(qū)血流密度 單獨(dú)分析FAZ 可能導(dǎo)致對視網(wǎng)膜血管變化（如密度和幾何形狀）的不完全解釋。研究顯示[22]，OCTA 對于視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)的觀察優(yōu)于FFA，尤其是對于深層毛細(xì)血管網(wǎng)的觀察。血流密度檢測可以作為一種定量的測量方法，檢測由生理或病理原因引起的血流變化[23，24]。Bonfiglio V 等[18]通過OCTA 對成功復(fù)位12 個月后的視網(wǎng)膜脫離未累及和累及黃斑區(qū)患者的黃斑中心凹及中心凹周圍的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)脫離范圍未累及黃斑區(qū)者與正常人相比，中心凹周圍DCP 血流密度降低，脫離范圍累及黃斑區(qū)患者中心凹和中心凹旁SCP 及DCP 血流密度均明顯降低，且比未累及黃斑區(qū)RRD 患者降低更顯著，這表明RRD 眼即使在成功修復(fù)后，黃斑區(qū)血流灌注也比健康眼降低，RRD 患者黃斑微循環(huán)受損的假設(shè)被證明是合理的。因DCP 位于視網(wǎng)膜內(nèi)外層的分水嶺區(qū)，灌注壓低于SCP，氧含量低于視網(wǎng)膜內(nèi)層和外層，因此DCP 比SCP 更易受組織缺氧和視網(wǎng)膜脫離的影響而發(fā)生缺血性改變。為了了解視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)患者PPV 術(shù)后黃斑區(qū)血流灌注隨時間的動態(tài)變化，Wang H 等[25]應(yīng)用OCTA 對患者術(shù)后不同時間點(diǎn)黃斑區(qū)血流灌注參數(shù)進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PPV 術(shù)后3 個月內(nèi)RRD 眼SCP、DCP 及CCP 的黃斑中心凹周圍血流密度隨時間延長顯著增加，并且與正常對照組的差異隨時間延長而逐漸減小，但三者的康復(fù)曲線不同，CCP 血流密度的康復(fù)曲線早于SCP 和DCP 達(dá)到平穩(wěn)期，以上結(jié)果表明術(shù)后黃斑區(qū)血流灌注隨視網(wǎng)膜的重新附著及平坦逐漸恢復(fù)，但視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜循環(huán)恢復(fù)速度存在一定程度的差異。

由于外部視網(wǎng)膜和內(nèi)部視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)不同，SCP 和DCP 主要位于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層和內(nèi)核層，它們?yōu)橐暰W(wǎng)膜內(nèi)層提供營養(yǎng)并帶走代謝產(chǎn)物，視網(wǎng)膜外層是無血管區(qū)域，由脈絡(luò)膜毛細(xì)血管提供營養(yǎng)和氧氣[26，27]，這可能會造成視網(wǎng)膜內(nèi)外層恢復(fù)的差異。Hong EH 等[28]為了研究RRD 眼血流量與視網(wǎng)膜內(nèi)外層間的關(guān)系，通過OCTA 對視網(wǎng)膜脫離范圍累及黃斑和未累及黃斑眼、正常眼的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管密度和橢圓體帶-視網(wǎng)膜色素上皮層（EZ-RPE）厚度進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)患眼的EZ-RPE 厚度相比其他各組降低，其中伴有外部視網(wǎng)膜缺陷眼的CCP 血流密度明顯低于對照組，但是SCP、DCP 沒有顯著差異，提示CCP 血流的恢復(fù)與視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)患者的視網(wǎng)膜外層的解剖和功能恢復(fù)有關(guān)，視網(wǎng)膜內(nèi)外層恢復(fù)可能存在差異。Agarwal A 等[19]在RRD 的研究中將毛細(xì)血管密度指數(shù)（capillary density index，CDI）作為評價視網(wǎng)膜毛細(xì)血管整體健康的一種指標(biāo)，其研究結(jié)果顯示術(shù)后3 個月的RRD 受試者OCTA 圖像上平均CDI 在SCP 為（33.28±0.99）%、DCP 為（34.06±2.22）%，相比較于健康對照組在SCP 及DCP 的（36.11±1.29）%和（37.52±1.24）%均顯著降低。因此，RRD 患者可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管稀疏，導(dǎo)致缺血和組織缺氧，這些變化進(jìn)而可能導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張和高通透性[29-31]。因此，臨床醫(yī)生可以通過OCTA 更簡便有效地對患者治療前后的血流密度進(jìn)行觀察，從而掌握病情變化、評估治療效果。

2.3 RRD 術(shù)后血流變化與視功能的相關(guān)性 目前關(guān)于術(shù)后BCVA 與OCTA 參數(shù)之間的關(guān)系尚有爭議。Woo JM 等[17]通過分析RRD 患眼及其健康對側(cè)眼的OCTA 參數(shù)及視力情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離累及黃斑組的淺、深層FAZ 較未累及黃斑組顯著增大，且深層FAZ 明顯大于對側(cè)眼，淺、深層FAZ 面積與logMAR 視力呈負(fù)相關(guān)。Yui N 等[20]對27 只累及黃斑RRD 眼在3 個月的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，BCVA 與淺層FAZ 面積相關(guān)，但與深層FAZ 面積無關(guān)。與上述研究結(jié)果不同，Sato T 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、2、3 個月的視力均優(yōu)于術(shù)前，但FAZ 面積與logMAR 視力無相關(guān)性。Bonfiglio V 等[18]研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AZ 面積及黃斑中心凹周圍的DCP 血流密度與RRD 眼視力均存在相關(guān)性，其中視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)眼BCVA 還與黃斑中心凹SCP 血流密度存在相關(guān)性。Wang H等[25]應(yīng)用OCTA 觀察視網(wǎng)膜脫離累及黃斑者經(jīng)PPV術(shù)后不同時間點(diǎn)黃斑區(qū)血流的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 個月BCVA（logMAR）與CCP 血流密度呈正相關(guān)，此外視力較差的患者脈絡(luò)膜血流量較低，且出現(xiàn)了異常的橢圓體帶結(jié)構(gòu)，提示脈絡(luò)膜循環(huán)受損的恢復(fù)對于改善視網(wǎng)膜疾病患者的視覺功能和視網(wǎng)膜外層形態(tài)具有重要意義[32-34]。Hong EH 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，黃斑區(qū)CCP 的血流密度比值可以被認(rèn)為是一種OCTA標(biāo)記物，其與視網(wǎng)膜脫離累及黃斑眼的術(shù)后視力有良好的相關(guān)性。Zhou Y 等[35]通過OCTA 對伴有脈絡(luò)膜脫離的RRD 組、原發(fā)性RRD 組和正常對照組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，伴有脈絡(luò)膜脫離的RRD 組SCP 及DCP的血流密度均顯著降低，相關(guān)性分析顯示術(shù)后視力與黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度及DCP 血流密度呈正相關(guān)。綜上所述，OCTA 可有效評價RRD 眼術(shù)后黃斑區(qū)微血管變化，并進(jìn)一步對病情預(yù)后進(jìn)行評估。

2.4 不同手術(shù)方式的評估 自1971 年Machemer R等[36]建立PPV 以來，SB 和PPV 一直作為RRD 的治療方法。Tsen CL 等[37]對28 例RRD 患者進(jìn)行了前瞻性研究，其中單獨(dú)接受PPV 的有11 只眼（39%），單獨(dú)接受SB 的有5 只眼（18%），接受PPV 聯(lián)合SB 的有12 只眼（43%），通過對RRD 眼與對側(cè)眼的OCTA 特征的差異及并對不同手術(shù)方式進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RRD 眼的SCP 和DCP 中平均血流密度和黃斑中心凹周圍血流密度顯著低于同眼，與其他組比較，單獨(dú)行SB 組術(shù)后CMT 明顯更高，僅行PPV 組在術(shù)后CCP 中的血流密度明顯更高，使用PPV 和SB 聯(lián)合治療組在術(shù)后SCP 和DCP 中的血流密度顯著降低，表明與單獨(dú)行SB 或PPV 相比，聯(lián)合手術(shù)更可能導(dǎo)致血流密度降低，這可能與慢性復(fù)雜性RRD 眼灌注恢復(fù)延遲及在PPV 聯(lián)合手術(shù)中常將環(huán)扎術(shù)作為補(bǔ)充術(shù)式有關(guān)。

近幾年，PR 因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥較少，成本較低被廣泛應(yīng)用于臨床。Francisconi CLM 等[38]回顧性研究中對19 例接受PR 修復(fù)的RRD 患者進(jìn)行了OCTA檢查，并將患者的對側(cè)眼作為對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)淺層及深層和對照組相比，兩眼間FAZ 面積無明顯差異，表明與PPV 相比，PR 修復(fù)術(shù)后患眼的FAZ 面積沒有擴(kuò)大，這可能意味著經(jīng)PR 修復(fù)后黃斑中心凹的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢缺血性損傷更少。自從1962年Cibis PA 等[39]首次在玻璃體腔內(nèi)使用硅油以來，硅油作為重要輔助工具在復(fù)雜玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用，但是關(guān)于硅油是否對視網(wǎng)膜具有毒性作用一直存在爭議。Lee JY 等[40]通過OCTA研究了38 例經(jīng)PPV 聯(lián)合硅油填充治療的RRD 眼和對側(cè)健康眼黃斑中心凹微血管結(jié)構(gòu)變化，并在硅油移除后繼續(xù)隨訪3 個月以上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在OCTA參數(shù)中，患眼DCP 中FAZ 面積為（0.73±0.32）mm2，明顯大于對照組的（0.60±0.22）mm2，DCP 中心凹周圍的毛細(xì)血管密度為（32.43±4.24）%低于對照組的（34.43±3.10）%，且多元回歸分析表明，硅油填充的持續(xù)時間與DCP 的FAZ 面積成正相關(guān)，與DCP 的血流密度成負(fù)相關(guān)。因此，建議一旦患眼病情穩(wěn)定應(yīng)盡快清除硅油。

3 總結(jié)

由于RRD 疾病的高發(fā)及幫助臨床醫(yī)生了解脈管系統(tǒng)在疾病病理生理中的重要作用，視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血流定量研究具有重要的臨床意義。RRD 患者存在黃斑微血管系統(tǒng)異常，通過提供高分辨率圖像和視網(wǎng)膜血流密度的定量分析，OCTA 可以進(jìn)一步了解RRD 中的黃斑區(qū)血流變化，促進(jìn)對疾病的病理生理學(xué)的理解，更加有效地治療疾病和判斷預(yù)后。但OCTA 尚處于起步階段，在臨床應(yīng)用中尚存在許多局限，如OCTA 對患者配合度要求較高，患者固視較差或屈光間質(zhì)欠清時信號強(qiáng)度較低，會顯著影響OCTA 圖像的質(zhì)量，在成像時更易出現(xiàn)偽影和分割錯誤。雖然許多OCTA 設(shè)備允許操作者使用設(shè)備自帶軟件來手動調(diào)整錯誤的結(jié)構(gòu)分層，并結(jié)合計算機(jī)算法去除偽影干擾，得到更為真實(shí)的數(shù)據(jù)，但這個過程非常耗時。因此，未來OCTA 技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，必將會為眼科疾病的檢查帶來更加豐富的信息，擴(kuò)大臨床工作者對RRD 等視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病的認(rèn)識。