張津生

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，天津 301800）

肝硬化（cirrhosis of liver）是以瘢痕組織積聚為特征的慢性病，正常肝臟組織結構和功能會發(fā)生改變，且瘢痕組織的積聚影響肝內組織血液循環(huán)，導致門靜脈高壓[1]。為了緩解靜脈壓力，會在肝外建立側肢循環(huán)血管。通常肝硬化患者側肢血管會在食管和胃形成靜脈曲張，且該類靜脈較脆弱，容易發(fā)生破裂，可能發(fā)生大出血[2]。研究顯示[3]，肝硬化門靜脈高血壓患者食管靜脈曲張發(fā)生率為85%以上，首次上消化道出血引起死亡率高達29%以上。CT 和MRI可準確評價肝硬化門靜脈高壓患者的肝實質改變、側支循環(huán)以及食管胃底靜脈等情況，但其征象存在差異[4]。本文現(xiàn)對肝硬化門靜脈高壓CT 和磁共振成像的表現(xiàn)研究進行綜述，旨在為肝硬化門靜脈高壓的無創(chuàng)影像學診斷提供參考。

1 肝實質改變

1.1 形態(tài)異常 研究顯示[5]，早期階段肝硬化患者有24.00%可維持正常形態(tài)，增加了臨床早期肝硬化患者的診斷難度。而CT、MRI 檢查可顯示，肝動脈、門靜脈期肝臟全部血流灌注情況，并明確肝臟血流動力學相關指標水平，進一步通過形態(tài)學征象對肝硬化進行早期診斷。張建華等[6]的報道中，肝硬化患者經(jīng)CT、MRI 檢查，早期可見肝門部門靜脈周圍間隙增寬，晚期顯示為肝臟體積減小，肝葉比例失調。同時多數(shù)患者表現(xiàn)為肝葉萎縮、代償性肺大合并出現(xiàn)。研究顯示[7]，通過CT 灌注成像可顯著反映門靜脈高壓情況，并鑒別診斷肝硬化、重度纖維化病情。同時在相同灌注量下，CT 灌注成像中門靜脈灌注量不足83.89 ml/min，肝硬化及肝纖維化診斷敏感性為88.00%，特異性為94.00%，準確率為92.11%。有關MRI 成像的研究顯示，進展期肝硬化動脈血流量、分布容積以及平均血流量均大于早期肝硬化，門靜脈血流量低于早期患者，以血流分布容積20.11 作為臨床界值，MRI 灌注成像對肝硬化診斷敏感性為78.12%，特異性為78.50%，準確率為93.22%。由此可見，CT 灌注成像可對肝硬化和肝纖維進行準確鑒別診斷，可一定程度減少漏診和誤診。而MRI 灌注成像可對早期肝硬化、進展期肝硬化進行準確反映，利于對肝纖維化損傷程度的了解。隨著肝臟膠原的不斷積累，肝臟硬度表現(xiàn)為不斷增加。因此，MRI 是診斷早期肝硬化的最準確的影像學手段，而CT、MRI 均可準確反映肝纖維化，具有較高的軟組織分辨率，可提高臨床肝硬化、肝纖維化的診斷率。

1.2 密度信號異常 研究顯示[8]，對于MRI 的T1WI 序列中信號不清楚圖像，在T2WI 序列圖像中可形成不同高信號，如細線狀、條帶狀以及斑片。因此，MRI增強圖像在延遲期會表現(xiàn)出強化效應。匯管區(qū)纖維化疾病一般會累積于肝臟（Ⅳ～Ⅶ級），MRI 圖像顯示為從肝門向包膜下呈放射狀分布，且內部可見牽拉血管密度陰影；血吸蟲型纖維MRI 圖像表現(xiàn)較為特殊，主要為樹枝狀鈣化信號；鐵沉積一般表現(xiàn)為輕度異常。CT 圖像中，鐵沉積可顯示稍高密度陰影，MRI 的T2WI 序列圖像顯示為散狀分布的局限性低信號結節(jié)，少數(shù)可見彌漫性低信號區(qū)域[9]。分析認為是由于肝實質密切存在不均勻增高，故在MRI 的T2WI 序列圖像信號則為均勻降低狀態(tài)。

1.3 肝硬化結節(jié) 依據(jù)結節(jié)類型肝硬化結節(jié)通?？煞譃楫愋驮錾Y節(jié)和再生結節(jié)，前者屬于肝臟癌前病變，臨床診斷中應注意與原發(fā)性肝細胞癌進行鑒別診斷[10]。CT 對組織分辨率相對MRI 低，不能對異型增生結節(jié)和再生結節(jié)進行有效鑒別診斷[11]。但MRI在異型增生結節(jié)和再生結節(jié)鑒別方面具有更加顯著的診斷價值。MRI 的T1WI、T2WI 兩個序列圖像均呈等信號，但會因纖維間隔的影響，發(fā)生變化[12]。需要進行增強掃描，通過輪廓的勾勒，以清晰顯示圖像，減少或避免纖維間隔的影響。但對于部分鐵和脂肪長期沉積患者，會在T1WI 序列圖像表現(xiàn)出高信號，而在T2WI 序列圖像表現(xiàn)低信號。研究顯示[13]，在MRI 圖像T1WI 序列上異型增生結節(jié)多表現(xiàn)為高信號，T2WI 序列則為低信號或等信號，與以上研究結果基本一致。T2WI 信號一般不會出現(xiàn)高信號，但在肝臟形成死灶時，會表現(xiàn)為高信號。因此，CT、MRI 增強掃描對再生和異型增生結節(jié)在肝動脈期掃描均未見強化，且在門靜脈期掃描均可見等信號或低信號。

2 門靜脈高壓

目前，CT、MRI 技術已經(jīng)較為成熟，尤其是多層螺旋CT、高強MRI 均可通過多平面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)等后處理技術，實現(xiàn)門靜脈三維立體重建，對門靜脈主干極側肢干開放情況準確、多角度顯示，還可對其他靜脈高壓表現(xiàn)出征象[14]。例如胃腸道壁增厚、腹水、脾增大、系膜水腫等。CT、MRI 圖像可顯示門靜脈系統(tǒng)4～6 級分支，以安全為前提，使用最大造影劑（碘對比劑2.00 ml/kg）、快速注射速率（3～4 ml/s）、足夠延長時間（60～70 s）可獲得高質量影像圖像[15]。CT 為多層螺旋CT 可通過薄層掃描獲得連續(xù)性的原始圖像，對圖像進行三維立體重建，可準確判斷門靜脈高壓。MRI 采用自旋回波技術檢查門靜脈高壓，通過T1WI、T2WI 序列進行橫斷位掃描，與CT 比較可對病灶進行多切面、自由掃描，良好顯示病變與肝血管的空間關系。MRI 可分為增強和非增強門靜脈成像，增強成像技術可清晰顯示門靜脈解剖結構、門靜脈周圍側肢血管情況。高質量的圖像可精確辨認門靜脈海綿樣變結構、脾周血管，且可多角度顯示脾周血管和左腎靜脈間脾腎分流、左胃網(wǎng)靜脈[16]。有研究指出[17]，增強三維MRI 血管成像顯示門靜脈系統(tǒng)解剖結構效果優(yōu)于二維MRI 血管成像及傳統(tǒng)的門靜脈成像。因此，MRI 成像具有時間長，但對胸腹部不能進行一次性大范圍掃描，不能顯示側肢循環(huán)全貌。CT 通過觀察門靜脈系血管改變、側肢血管形態(tài)改變診斷門靜脈高壓，但不能對肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈血流動力指標進行系統(tǒng)評價，在綜合判斷門靜脈高壓患者門靜脈血流動力學方面存在不足。

一般情況下，門靜脈高壓達12 mmHg，且持續(xù)增高狀態(tài)下，食管胃底靜脈曲張破裂的風險逐漸升高[18]。在趙小林等[19]的研究中，通過CT、MRI 觀察門靜脈高壓下食管胃底靜脈曲張情況，發(fā)現(xiàn)重度食管靜脈曲張破裂出血率約為14.89%～25.10%，且重度食管胃底靜脈曲張診斷準確率為90.12%以上，與內鏡檢查結果具有良好的一致性。戴細華等[20]的研究中，通過肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張CT表現(xiàn)預測首次上消化道出血的價值。結果顯示，肝硬化門靜脈高壓患者63.11%患者合并食管靜脈曲張，其中有86.56%的患者出現(xiàn)上消化道出血，無食管靜脈曲張的患者僅有9.67%出現(xiàn)上消化道出血。食管胃底靜脈曲張與門靜脈壓力呈一定正比關系。臨床可通過診斷門靜脈壓力，進一步評估食管胃底靜脈曲張破裂風險。

胃左靜脈作為食管靜脈叢和門靜脈之間的主要血管通路，門靜脈壓升高，血流會從胃左靜脈反流向食管靜脈叢[21]。觀察胃左靜脈血流情況，可評估食管胃底靜脈血流情況，進一步評估出血風險。通常胃左靜脈直徑在6.50 mm，胃底-脾門趨于內血管斷面數(shù)量會增加至4 根，斷面面積可達1.50 cm2，可判斷存在食管胃底靜脈曲張破裂出血風險，臨床應給予有效干預，以預防出血的發(fā)生[22]。張元立等[23]的研究報道中，肝硬化門靜脈高壓合并食管靜脈曲張患者的CT 圖像靜脈截面數(shù)多于未合并食管靜脈曲張患者，門靜脈主干干、門靜脈左支、門靜脈右支和胃左靜脈的直徑均大于未合并食管靜脈曲張患者（P＜0.05）。同時食管靜脈曲張出血者靜脈截面數(shù)多于未出血者，出血者門靜脈主干、門靜脈左支、門靜脈右支和胃底左靜脈的直徑均大于未出血者（P＜0.05）。由此可見，胃左靜脈直徑、靜脈截面數(shù)可一定程度預測食管胃底靜脈曲張破裂風險，但具體的靈敏度、特異性尚存在爭議，有待進一步研究證實。CT 能譜圖像可計算胃左靜脈和門靜脈中碘基值比值，一定程度評估出血風險。賀歡等[24]研究顯示，CT 能譜圖像通過胃左靜脈與門靜脈碘基值比值，預測食管胃底靜脈曲張破裂出血的特異度為67.10%、敏感度為83.00%。由此表明，胃左靜脈與門靜脈的碘基質比值可一定程度預測食管胃底靜脈曲張破裂風險，且敏感度和特異性較高。

MRI 食管線圈分辨率較高，可對食管胃底靜脈曲張血管走行、直徑、血管表面積等解剖參數(shù)進行準確測定[25]。通常情況下，重度食管胃底靜脈曲張患者，曲張血管直徑、表面積均大于輕、重度患者。MRI可對肝活體組織硬度進行無創(chuàng)檢測，通過測定門靜脈血流量、血流速度，預測食管胃底靜脈曲張破裂風險[26]。在張嘉瑜等[27]的研究中，門靜脈曲張流速在2.30 ml/s 時，相位對比MRI 顯影技術對食管胃底靜脈曲張的診斷敏感性、特異性分別達到90.00%、79.98%，但其診斷結果會受到肝臟鐵沉積、腹水、食管周圍側支血管等因素的干擾影響。

3 總結

肝硬化門靜脈高壓主要影像診斷方法包括CT、MRI，且CT 和MRI 兩種方法均具有無創(chuàng)性、患者耐受良好、圖像清晰等優(yōu)點，均可對肝實質、側肢循環(huán)血管開放位置、范圍以及程度，診斷門靜脈高壓。同時可評估食管胃底靜脈曲張破裂出血風險，發(fā)現(xiàn)早期預警指標，為臨床制定治療方案提供科學、可靠的依據(jù)。同時CT 與MRI 可反復進行，利于治療效果、隨訪復查觀察。臨床對肝硬化門靜脈高壓的診斷可選擇CT 或MRI 檢查。