中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科 易 斌 周月異

近年來(lái)，隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的加強(qiáng)和分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的推進(jìn)，尿毒癥等慢性病也進(jìn)入規(guī)范化、全面化的綜合診療階段，既往的單一診療模式已難以滿(mǎn)足醫(yī)療工作的需求。多學(xué)科協(xié)作診療（Multi-diciplinary Treatment，MDT）是指臨床多個(gè)領(lǐng)域的學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)針對(duì)某些疾病開(kāi)展定期、定時(shí)的討論會(huì)議，為病人提供全面的、針對(duì)性的診療方案。現(xiàn)階段MDT 模式已被廣泛應(yīng)用于腫瘤性疾病、感染性疾病、罕見(jiàn)病、多發(fā)傷及尿毒癥等領(lǐng)域，為眾多青年醫(yī)學(xué)生拓展了新的視野和學(xué)習(xí)資源。臨床實(shí)踐教學(xué)已證明，僅僅依靠傳授理論知識(shí)和模擬操作很難提升醫(yī)學(xué)生的臨床思維及綜合素質(zhì)，因此，如何進(jìn)一步提升專(zhuān)業(yè)型研究生的帶教質(zhì)量已成為實(shí)踐教學(xué)工作的關(guān)鍵。筆者將以尿毒癥為例，探討MDT 教學(xué)模式對(duì)腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)型研究生臨床診療思維和臨床科研能力的影響，以期為醫(yī)學(xué)教育提供新思路。

一、臨床專(zhuān)業(yè)型研究生教育現(xiàn)有教學(xué)方法的不足

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要構(gòu)成部分，也是醫(yī)學(xué)生構(gòu)建臨床思維模式、成長(zhǎng)為臨床醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，臨床專(zhuān)業(yè)型研究生教育常用的教學(xué)方法包括以授課為導(dǎo)向的教學(xué)法（Lecture-Based Learning，LBL）、以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）以及以團(tuán)隊(duì)為導(dǎo)向的教學(xué)法（Team-Based Learning，TBL）等。這些教學(xué)方法主要應(yīng)用于基礎(chǔ)理論的傳授，教師在教學(xué)過(guò)程中占主導(dǎo)，而且知識(shí)點(diǎn)繁多分散，學(xué)生難以構(gòu)建系統(tǒng)化的知識(shí)結(jié)構(gòu)。加之臨床操作鍛煉機(jī)會(huì)少，學(xué)生的主觀能動(dòng)性受到了明顯限制。此外，在醫(yī)學(xué)學(xué)科迅速發(fā)展的今天，無(wú)論是單用還是組合上述三種教學(xué)方法，專(zhuān)科帶教老師都無(wú)法避免單學(xué)科視野局限性。加之各種疾病臨床癥狀的復(fù)雜性、診療方案的多樣性等原因，無(wú)法滿(mǎn)足對(duì)于專(zhuān)業(yè)型研究生臨床綜合能力的培養(yǎng)要求。因此，積極探索一種新的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)型研究生教學(xué)方法十分重要。

二、MDT 模式及其應(yīng)用于專(zhuān)業(yè)型研究生臨床實(shí)踐教學(xué)的必要性

MDT 是指包含多個(gè)關(guān)聯(lián)領(lǐng)域的專(zhuān)家醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)于一種或幾種相關(guān)疾病組織臨床會(huì)議，可以通過(guò)協(xié)商一致的團(tuán)隊(duì)決策、良好的團(tuán)隊(duì)合作和加強(qiáng)對(duì)臨床實(shí)踐指南的遵守來(lái)改善臨床療效。MDT 不同于傳統(tǒng)的專(zhuān)家會(huì)診，多個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)家共同分析討論患者病情，可最大限度地發(fā)揮各學(xué)專(zhuān)長(zhǎng)，優(yōu)化治療過(guò)程連續(xù)性，對(duì)于尿毒癥等慢性病患者的規(guī)范化針對(duì)性治療具有無(wú)法替代的重大作用。

新時(shí)代的醫(yī)師必須是了解各方面領(lǐng)域?qū)W科知識(shí)的復(fù)合型人才，而MDT 就是幫助加快綜合型人才成長(zhǎng)的重要渠道。MDT 模式不僅是醫(yī)師為尿毒癥患者提供個(gè)體化高質(zhì)量規(guī)范診療的保障，同時(shí)對(duì)專(zhuān)業(yè)型研究生醫(yī)學(xué)教育與臨床科研也有所幫助。該模式為臨床醫(yī)生提供了綜合能力培養(yǎng)的平臺(tái)，利于專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和臨床診療能力的提高，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)生適時(shí)了解其他學(xué)科的前沿知識(shí)，利于知識(shí)的更新和儲(chǔ)備。因此，近年來(lái)教學(xué)醫(yī)院逐漸采用以CBL 和PBL 教學(xué)為基礎(chǔ)，并結(jié)合現(xiàn)階段推行的MDT 模式進(jìn)行臨床專(zhuān)業(yè)型研究生教學(xué)，教學(xué)效果顯著提高。

三、MDT 流程及其在腎內(nèi)科臨床型研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用

尿毒癥患者需進(jìn)行腎臟替代治療，血液透析、腹膜透析及腎移植各有其優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，且尿毒癥合并多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存年限和生活質(zhì)量，需要多學(xué)科的聯(lián)合討論以提出最佳的個(gè)體化診療方案。尿毒癥一體化治療MDT 的核心理念是以尿毒癥患者為中心，依托于多學(xué)科專(zhuān)家合作組，制訂針對(duì)性、規(guī)范化、綜合性的治療方案，確保最佳臨床療效，同時(shí)提升學(xué)科的診療能力和學(xué)術(shù)水平。具體實(shí)施流程為：（1）建立尿毒癥多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)，整合腎內(nèi)科、血液凈化中心、移植外科、乳甲外科、麻醉科、血管外科、營(yíng)養(yǎng)科、介入醫(yī)學(xué)科、泌尿外科等科室；（2）患者通過(guò)門(mén)診預(yù)約（必要時(shí)采用緊急會(huì)診），腎內(nèi)科事先準(zhǔn)備患者相關(guān)資料，并提出多學(xué)科協(xié)作診療討論的目的；（3）主管醫(yī)生對(duì)患者病情、治療經(jīng)過(guò)、檢查結(jié)果等進(jìn)行介紹，多學(xué)科專(zhuān)家共同討論明確治療目標(biāo)、制訂治療方案；（4）主管醫(yī)生向患者及家屬介紹會(huì)診結(jié)果，回答診療相關(guān)問(wèn)題并告知下一步流程；（5）在電子病歷中詳細(xì)記載患者的MDT 相關(guān)資料，并建立微信群，定期詢(xún)問(wèn)患者病情及預(yù)后。

在組織MDT 討論之前，研究生會(huì)在指導(dǎo)老師的引領(lǐng)下，詳細(xì)了解病例資料，總結(jié)患者臨床特點(diǎn)，提前整理有待專(zhuān)家討論的問(wèn)題，并搜集相關(guān)資料解決自身疑惑。因此，準(zhǔn)備MDT 的過(guò)程是訓(xùn)練研究生全面分析問(wèn)題、解決問(wèn)題以及臨床思維和科研能力的重要環(huán)節(jié)。將MDT 引入腎內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)，可以幫助研究生將尿毒癥的基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)際聯(lián)系在一起，不僅能激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，還有利于建立臨床思維全局觀，為日后工作打好基礎(chǔ)。

四、MDT 在腎內(nèi)科臨床型研究生培養(yǎng)中的教學(xué)體會(huì)

（一）落實(shí)以患者為中心的理念

“以患者為中心”服務(wù)理念的提出，開(kāi)啟了醫(yī)療行業(yè)提升服務(wù)質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的序幕，更成為實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的有力保障。越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛推出預(yù)約掛號(hào)、自助打印、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等方便患者、優(yōu)化流程和提升質(zhì)量的措施。尿毒癥作為腎內(nèi)科的常見(jiàn)疾病，采用MDT 教學(xué)模式有利于促進(jìn)研究生樹(shù)立“以病人為中心”的理念，通過(guò)優(yōu)化服務(wù)態(tài)度、創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容、改革服務(wù)方式來(lái)滿(mǎn)足每一位尿毒癥患者的診治需求，真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療方案。

（二）加深對(duì)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)的理解

在MDT 模式中，研究生針對(duì)要討論的病例，在指導(dǎo)老師的引導(dǎo)下有的放矢地查閱文獻(xiàn)資料，初步了解尿毒癥等慢性病的診療基礎(chǔ)知識(shí)及相關(guān)進(jìn)展。之后通過(guò)各科專(zhuān)家對(duì)病例不同角度的剖析講解及進(jìn)展介紹，研究生可以明確理論知識(shí)掌握的薄弱之處，糾正對(duì)既往觀點(diǎn)的認(rèn)知錯(cuò)誤，促進(jìn)對(duì)新知識(shí)的理解吸收。這樣，學(xué)生能將理論具體應(yīng)用于臨床診治的實(shí)戰(zhàn)中，實(shí)現(xiàn)對(duì)理論知識(shí)的靈活運(yùn)用。

（三）構(gòu)建全面的診療思維模式

在MDT 討論中，各位專(zhuān)家將整合多學(xué)科技能，針對(duì)尿毒癥涉及的不同領(lǐng)域進(jìn)行知識(shí)講解，有利于醫(yī)學(xué)生建立以臨床需求為中心的知識(shí)框架。研究生能夠及時(shí)了解尿毒癥診療的各科新進(jìn)展，進(jìn)行知識(shí)系統(tǒng)更新，體會(huì)診療全過(guò)程，構(gòu)建全面的診療思維體系。因此，在臨床實(shí)踐教學(xué)中引入MDT 模式，可以讓研究生多角度、多方位地認(rèn)識(shí)尿毒癥等慢性疾病，體會(huì)疾病診療應(yīng)該全面化、局部與系統(tǒng)并重的理念。這將有助于提高醫(yī)學(xué)生的綜合診療水平，促進(jìn)其構(gòu)建立體化的臨床診療思維模式，成為優(yōu)秀的復(fù)合型人才。

（四）提高臨床科研能力和敏感性

MDT 診療模式有利于研究生形成轉(zhuǎn)化思維，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，展開(kāi)臨床科學(xué)研究，并將探究結(jié)果最終轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。在前期討論籌備過(guò)程中，研究生會(huì)將自己切換為住院醫(yī)師模式，探索并思考臨床問(wèn)題，有時(shí)偶爾的碰撞就會(huì)產(chǎn)生科研思路，更容易發(fā)現(xiàn)具有研究意義的課題，并深入查找相關(guān)資料，激發(fā)科研的靈感。同時(shí)，通過(guò)MDT 收集并整理復(fù)雜疑難病例的資料，以及全程隨訪患者后續(xù)情況，完善臨床病例的積累，對(duì)臨床科研工作的開(kāi)展提供了有力支持，也為相關(guān)研究設(shè)計(jì)提供了更為多元化的思路。

綜上所述，MDT 教學(xué)模式是一種臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐新思路，雖然目前仍處于探索和積累階段，但這種模式在臨床教學(xué)中切實(shí)可行，而且在一定程度上滿(mǎn)足了新時(shí)代對(duì)于專(zhuān)業(yè)型研究生臨床診療思維和臨床科研能力的教學(xué)需求，為醫(yī)學(xué)研究生教育提供了新思路。