龔天樂(lè)， 岳 平,， 嚴(yán) 俊， 李 汛,

1 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 蘭州 730000； 2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 普外科， 蘭州 730000；3 甘肅省中西醫(yī)結(jié)合肝病治療中心， 蘭州 730000； 4 甘肅省生物治療與再生醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730000； 5 甘肅省肝膽胰外科研究所， 蘭州 730000

肝細(xì)胞癌(以下簡(jiǎn)稱“肝癌”)是全球比較常見(jiàn)的癌癥之一。根據(jù)2018年全球惡性腫瘤狀況報(bào)告[1]以及國(guó)家癌癥中心發(fā)布的2015年腫瘤登記數(shù)據(jù)[2]，全球肝癌發(fā)病率位于惡性腫瘤第6位，是全球第4大癌癥死亡原因，在我國(guó)肝癌發(fā)病率占全部惡性腫瘤發(fā)病的9.42%，位居第4。目前肝癌術(shù)后的輔助治療措施尚存在爭(zhēng)議，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和共識(shí)，2018年歐洲肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的新版肝癌管理指南[3]中強(qiáng)烈鼓勵(lì)對(duì)此進(jìn)行前瞻性研究。微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素之一[4-5]。因此對(duì)于此類患者，術(shù)后輔助治療仍有望成為延遲復(fù)發(fā)時(shí)間及降低復(fù)發(fā)率的手段[6-9]。 本文將對(duì)現(xiàn)階段研究中涉及的全身性藥物輔助治療、局部輔助治療及新興輔助治療進(jìn)行綜述，以期對(duì)該類患者的輔助治療提供參考和幫助。

1 伴有MVI肝癌的術(shù)后輔助治療的意義與現(xiàn)狀

MVI主要是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見(jiàn)到癌細(xì)胞巢團(tuán)，MVI多見(jiàn)于癌旁肝組織內(nèi)的門靜脈小分支(含腫瘤包膜內(nèi)血管)。MVI是肝癌侵襲性生物學(xué)行為和不良預(yù)后的重要特征之一[10]。在多個(gè)肝癌管理指南[3,11]中，MVI都被列為常規(guī)病理報(bào)告項(xiàng)目。根據(jù)現(xiàn)有的理論[12]，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)主要分為早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)。早期復(fù)發(fā)主要在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生，可能由原發(fā)腫瘤在肝內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶所致。而研究[4]表明MVI可能是導(dǎo)致肝癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素之一，它使腫瘤具有很強(qiáng)的侵襲性，更易在癌周產(chǎn)生衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

研究[13]顯示，小肝癌(直徑<3 cm)通常有較好的生物學(xué)行為和預(yù)后，輔助治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)的作用可能有限。 但是Du等[14]研究發(fā)現(xiàn)即使是小肝癌，MVI陽(yáng)性也可能縮短其無(wú)進(jìn)展生存期和總體生存期。另一項(xiàng)有關(guān)肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的研究[15]中，除去腫瘤大小和數(shù)目的影響，MVI陽(yáng)性使所有情況下腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比提高了1倍，明顯縮短了5年生存率。因此基于以上結(jié)論，無(wú)論腫瘤大小和數(shù)目多少，MVI陽(yáng)性肝癌術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的輔助治療都是值得考慮的。針對(duì)MVI導(dǎo)致的早期復(fù)發(fā)，需要有效的輔助治療手段清除肝內(nèi)的微轉(zhuǎn)移灶，例如經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞等。晚期復(fù)發(fā)主要為殘肝發(fā)生的新發(fā)腫瘤，發(fā)生在術(shù)后1年以后，主要由慢性病毒感染、肝硬化等肝臟基礎(chǔ)疾病引起。對(duì)于預(yù)防晚期復(fù)發(fā)出現(xiàn)新的腫瘤，策略是控制肝炎或肝硬化的進(jìn)展，如抗病毒治療、改善肝纖維化等。

2 伴有MVI肝癌的術(shù)后輔助治療的研究進(jìn)展

2.1 全身性藥物輔助治療

2.1.1 針對(duì)病毒復(fù)制的藥物輔助治療

2.1.1.1 抗病毒藥物 HBV及HCV慢性感染是現(xiàn)階段導(dǎo)致肝癌的最常見(jiàn)原因，研究[16]表明治療后HBV相關(guān)性肝癌復(fù)發(fā)隨著HBV DNA和ALT水平的升高而增加。另外，HBV感染可通過(guò)增強(qiáng)轉(zhuǎn)移相關(guān)蛋白1的表達(dá)，促進(jìn)血管生成過(guò)程[17]。HBV感染可削弱對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答，為MVI的形成提供合適的環(huán)境[18]。一項(xiàng)Meta分析[19]通過(guò)回顧9個(gè)隊(duì)列研究納入的551例患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，HBV相關(guān)肝癌治療后應(yīng)用核苷酸類似物抗病毒藥物，在腫瘤復(fù)發(fā)、肝癌相關(guān)死亡率、肝炎相關(guān)死亡率和整體生存期(OS)等方面具有有益效果。此外，近期隨著直接抗病毒藥物的應(yīng)用，丙型肝炎已經(jīng)可以治愈。研究[20]顯示，在早期肝癌成功治療后接受直接抗病毒藥物治療可通過(guò)減少肝失代償來(lái)改善OS，且不會(huì)增加肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，無(wú)論是否合并MVI，術(shù)后都應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的病毒復(fù)制狀況，如果發(fā)現(xiàn)病毒活動(dòng)，可予以抗病毒治療。

2.1.1.2 干擾素 多項(xiàng)研究證實(shí)，干擾素在預(yù)防肝炎病毒相關(guān)性肝癌的發(fā)生以及減少肝癌治療之后的復(fù)發(fā)中有著一定的作用，其機(jī)制可能是干擾素的免疫調(diào)節(jié)作用和直接抑制腫瘤細(xì)胞的增殖[21]。一項(xiàng)Meta分析[22]納入了1個(gè)RCT研究以及4個(gè)隊(duì)列研究，共1356例患者，研究發(fā)現(xiàn)聚乙二醇干擾素(n=345)組患者的3年和5年OS及無(wú)復(fù)發(fā)生存期(RFS)顯著高于對(duì)照組(安慰劑或無(wú)治療)。一項(xiàng)肝癌預(yù)后模型研究[23]根據(jù)是否合并MVI等14個(gè)危險(xiǎn)因素將肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)分為高危、中危和低危組，并觀察不同組對(duì)干擾素輔助治療的反應(yīng)。結(jié)果顯示，相對(duì)于中低危組，干擾素輔助治療對(duì)高危組有著更大的益處。另有研究[24]發(fā)現(xiàn)，肝癌組織中低miR-26表達(dá)的腫瘤患者對(duì)干擾素治療的反應(yīng)優(yōu)于miR-26高表達(dá)的患者。

2.1.2 針對(duì)腫瘤的藥物輔助治療

2.1.2.1 全身化療 在很多研究中都發(fā)現(xiàn)，肝癌對(duì)于全身性化療的敏感性并不強(qiáng)，一些研究也使用了表阿霉素、順鉑等藥物進(jìn)行術(shù)后輔助性化療，但結(jié)果顯示對(duì)于預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)并無(wú)療效，反而可能因?yàn)榛熕幬锏亩拘猿霈F(xiàn)不良事件，甚至增加肝癌的復(fù)發(fā)[25]。也有一些研究[26]報(bào)道肝癌術(shù)后口服卡培他濱可以減少?gòu)?fù)發(fā)，還可能提高患者的術(shù)后生存率。但是總體的系統(tǒng)回顧[27]表明，肝癌術(shù)后進(jìn)行全身性化療并沒(méi)有明顯受益，目前沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)支持肝癌術(shù)后的全身性化療。

2.1.2.2 抗血管分子靶向治療 索拉非尼作為晚期肝癌治療的經(jīng)典分子靶向藥物之一，其作為肝癌術(shù)后輔助藥物的大型臨床試驗(yàn)[28]結(jié)果也并不理想。只有小樣本的研究[8,29]顯示輔助性索拉非尼可能對(duì)合并MVI等高危因素的肝癌術(shù)后OS和RFS有一定改善。另外，研究[30]顯示新的一線抗血管分子靶向藥物侖伐替尼相比索拉非尼有著更高的總體客觀反應(yīng)率(24.1 % vs 9.2 %)，在輔助治療中可能有著更好的療效。這些都可能成為肝癌術(shù)后潛在的有效輔助治療手段，但尚需更高質(zhì)量的研究來(lái)證實(shí)。

2.1.2.3 細(xì)胞免疫治療 隨著嵌合抗原受體T淋巴細(xì)胞免疫治療B淋巴細(xì)胞白血病的成功，過(guò)繼細(xì)胞免疫療法得到了大力發(fā)展，應(yīng)用于許多腫瘤包括肝癌在內(nèi)的的治療，并取得了良好療效。早在2000年發(fā)表于Lancet的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[31]將體外培養(yǎng)的5種自體淋巴細(xì)胞定期輸注到過(guò)繼免疫治療組患者體內(nèi)。研究結(jié)果顯示，與不輔助治療相比，過(guò)繼免疫治療可使總復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低41%，早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低51%，廣泛性復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低56%。近年來(lái)通過(guò)引入嵌合抗原受體和已知特異性T淋巴細(xì)胞受體改造的過(guò)繼性T淋巴細(xì)胞，或自體細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞等肝癌細(xì)胞免疫療法已經(jīng)有許多報(bào)道[32-33]， 但是這些方法的安全性和有效性尚需更多可靠的研究及臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

2.1.2.4 免疫檢查點(diǎn)抑制劑 免疫檢查點(diǎn)抑制劑主要包括針對(duì)程序性死亡受體1(PD-1)及其配體或細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4的抗體。目前，已有nivolumab(納武利尤單抗)和pembrolizumab(帕博利珠單抗)兩種PD-1抑制劑獲得了美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，應(yīng)用于晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌患者的二線治療[34]。然而最近對(duì)nivolumab和pembrolizumab更多樣本量、多中心的第三階段研究[35-36]并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的終點(diǎn)。但二者也顯示出不良反應(yīng)少、應(yīng)答率高等優(yōu)點(diǎn)，因此針對(duì)nivolumab和pembrolizumab肝癌術(shù)后輔助治療效果的Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中(NCT03383458、NCT03867084)，結(jié)果值得期待。在其他腫瘤中，Pembrolizumab和ipilimumab這兩種免疫檢查點(diǎn)抑制劑已經(jīng)被應(yīng)用于黑色素瘤術(shù)后輔助治療中，取得了良好療效[37-38]。此外，中國(guó)研發(fā)的PD-1抑制劑camrelizumab(卡瑞利珠單抗)Ⅱ期臨床試驗(yàn)也取得了不錯(cuò)的療效，與nivolumab和pembrolizumab兩種國(guó)外PD-1抑制劑在肝癌二線治療中的療效相比，即使在患者基線水平較差的條件下，亦取得了相近的客觀緩解率[39]，但其在術(shù)后輔助治療中的作用尚需進(jìn)一步研究。

2.1.2.5 中醫(yī)藥 中醫(yī)藥一直在我國(guó)腫瘤治療中發(fā)揮著一定的作用。一些研究也發(fā)現(xiàn)了中藥對(duì)肝癌的抗腫瘤作用，如最近一項(xiàng)納入1044例患者的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)[40]研究了槐耳顆粒對(duì)降低肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的療效，結(jié)果顯示槐耳組(n=686)RFS明顯延長(zhǎng)，肝外復(fù)發(fā)明顯減少，槐耳顆粒作為肝癌根治性肝切除術(shù)后輔助治療是有效的。其作用機(jī)制可能是槐耳的有效提取物蛋白多糖對(duì)免疫的調(diào)節(jié)作用和通過(guò)G0/G1檢查點(diǎn)誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯，并抑制腫瘤血管生成而發(fā)揮抗腫瘤作用，而合并MVI的肝癌具有很強(qiáng)的侵襲性和血管生成能力[41-42]?！对l(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[11]中根據(jù)中醫(yī)辨證施治的理論，也推薦了一些輔助肝癌治療的中藥方劑，但是這些治療措施的有效性需要更高質(zhì)量的研究來(lái)證實(shí)。

2.2 局部治療

2.2.1 經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE) TACE已經(jīng)被證明是晚期不可切除肝癌患者延長(zhǎng)生存期的有效治療方法。但肝癌術(shù)后輔助性TACE的療效和受益仍存在爭(zhēng)議。近期許多研究表明，肝癌術(shù)后輔助性TACE對(duì)合并MVI等高危因素的患者同樣有一定的受益。一項(xiàng)Meta分析[7]納入了11項(xiàng)研究，分為肝癌術(shù)后輔助性TACE組和單純手術(shù)切除組。結(jié)果表明，相比于單純手術(shù)切除組，輔助性TACE可延長(zhǎng)肝癌合并MVI患者術(shù)后的無(wú)病生存期和OS，因此可推薦用于特定的肝癌合并MVI患者。

2.2.2 局部放射治療 由于放射性肝炎的風(fēng)險(xiǎn)，伴有肝硬化的肝癌患者體外放射治療的應(yīng)用受到限制。近年來(lái)發(fā)展的立體定向放射治療主要應(yīng)用于無(wú)法切除或無(wú)法手術(shù)的肝癌患者[43]。然而局部放射治療仍有很好的應(yīng)用前景。研究[9]顯示術(shù)后輔助性調(diào)強(qiáng)放射治療可以提高合并MVI患者的RFS和OS。還有諸如肝癌術(shù)后131I標(biāo)記的碘油肝動(dòng)脈注入、125I放射性粒子植入等也可以降低復(fù)發(fā)率，較好地改善患者整體生存[44-45]。

2.3 聯(lián)合治療

2.3.1 TACE聯(lián)合其他治療 TACE是現(xiàn)階段在肝癌術(shù)后輔助治療中研究較多的治療手段之一，很多研究也報(bào)道了TACE聯(lián)合其他基礎(chǔ)藥物的輔助治療方法。研究[46]發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于單一的抗病毒治療，TACE聯(lián)合抗病毒治療能夠顯著減少具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)肝癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率。將TACE與干擾素α聯(lián)合應(yīng)用于肝癌術(shù)后輔助治療，結(jié)果顯示二者聯(lián)合化療，可安全、有效地改善患者的OS，減少合并MVI等高危因素肝癌患者的復(fù)發(fā)，且其OS高于單純TACE組[47]。還有研究[48]顯示索拉非尼可以增強(qiáng)TACE的抗腫瘤作用，相對(duì)于單純TACE組，TACE聯(lián)合索拉非尼明顯改善了難以切除的肝癌患者的無(wú)進(jìn)展生存期。因此理論上TACE與索拉非尼聯(lián)合在肝癌術(shù)后的輔助治療中也可能有良好療效，但是尚缺乏相關(guān)高質(zhì)量的研究。

2.3.2 抗血管分子靶向藥物聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑 一些最新的研究顯示，聯(lián)合免疫治療策略可能成為新的有效治療手段。如索拉非尼具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，體內(nèi)和離體研究中，索拉非尼可通過(guò)增加腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的M1極化來(lái)增強(qiáng)抗腫瘤免疫，增強(qiáng)CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和功能，抑制調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞，或逆轉(zhuǎn)腫瘤微環(huán)境中髓源性抑制細(xì)胞的功能。因此索拉非尼等抗血管生成藥物可增強(qiáng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的抗腫瘤免疫功能[49]。在阿替利珠單抗+貝伐珠單抗治療晚期肝癌的Ⅲ期臨床試驗(yàn)[50]中，“免疫+抗血管”方案相比單一索拉非尼治療有著更好的整體和無(wú)進(jìn)展生存結(jié)果。因此，筆者認(rèn)為聯(lián)合免疫治療手段在伴有復(fù)發(fā)高危因素肝癌的術(shù)后輔助治療中也具有一定應(yīng)用前景，可能是今后研究的熱點(diǎn)。

3 總結(jié)與展望

MVI在肝癌管理中的重要性已經(jīng)得到很多研究的證實(shí)，但是因其診斷的特殊性，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)MVI比較困難，現(xiàn)階段MVI只能通過(guò)術(shù)后病理證實(shí)。因此，術(shù)后針對(duì)MVI采取有效的預(yù)防性輔助治療可能是提高伴有MVI肝癌患者生存期的關(guān)鍵。雖然目前已有很多臨床試驗(yàn)研究了一些輔助治療手段對(duì)預(yù)防伴有MVI等高危因素的肝癌復(fù)發(fā)的效果，但是這些研究大多樣本量較少，異質(zhì)性較大，難以成為高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，這也是國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南尚未明確推薦任何一種肝癌術(shù)后輔助治療的原因。但根據(jù)以上研究的結(jié)論，諸如上文提到的輔助治療手段是值得嘗試的，也可進(jìn)一步設(shè)計(jì)更高質(zhì)量的前瞻性研究。此外，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，由于個(gè)體和腫瘤的差異，需要綜合考慮制訂個(gè)體化的最佳輔助治療手段。免疫檢查點(diǎn)抑制劑等新興輔助治療手段也正在臨床試驗(yàn)中，有望成為新的更加有效的輔助治療措施。如何真正解決肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)等問(wèn)題，還需要更深入的研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：龔天樂(lè)負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)、資料收集和論文撰寫；岳平參與論文設(shè)計(jì)和論文修改；嚴(yán)俊參與論文設(shè)計(jì)和文獻(xiàn)分析；李汛參與論文思路設(shè)計(jì)和負(fù)責(zé)論文審改定稿。