朱 丹（綜述） 李玉萍（審校）

陰部神經(jīng)痛是難治性神經(jīng)病理性疼痛，多見(jiàn)于女性，國(guó)外報(bào)道其發(fā)病率約為6.6%［1］。該病無(wú)明顯特異性體征，臨床診斷較困難，患者長(zhǎng)期受到身心折磨，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。近年來(lái)，應(yīng)用低頻超聲對(duì)陰部神經(jīng)痛患者進(jìn)行精準(zhǔn)化治療為臨床提供了一項(xiàng)有效手段。本文就超聲引導(dǎo)輔助陰部神經(jīng)痛治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、陰部神經(jīng)痛的基本介紹

陰部神經(jīng)痛主要臨床表現(xiàn)為會(huì)陰、外生殖器或肛周區(qū)域間斷性、燒灼樣或針刺樣疼痛，偶可延伸至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、臀部和腹部等，其他相關(guān)癥狀包括便秘、排便疼痛、尿頻尿急、性功能障礙等［2］。該病最常見(jiàn)的發(fā)病原因?yàn)榫植繅浩刃該p傷、分娩及骨盆創(chuàng)傷［3］。目前陰部神經(jīng)痛暫無(wú)特異性的檢查方法明確診斷，主要根據(jù)2008年“Nantes”標(biāo)準(zhǔn)［4］確診，其他臨床表現(xiàn)可作為輔助診斷條件。陰部神經(jīng)痛的排除標(biāo)準(zhǔn)［4］主要包括：①疼痛僅局限于尾骨、臀部、恥骨或下腹的區(qū)域；②局部區(qū)域出現(xiàn)瘙癢；③其他影像學(xué)檢查可以解釋的會(huì)陰區(qū)疼痛原因。由于既往在盲穿操作下行診斷性陰部神經(jīng)阻滯無(wú)法精準(zhǔn)抵達(dá)陰部神經(jīng)區(qū)域，操作失敗可能出現(xiàn)假陰性，即便使用影像學(xué)檢查方法排除盆腔占位性腫瘤等疾病，或電生理感覺(jué)神經(jīng)刺激結(jié)果為陰性，也很難通過(guò)盲穿行神經(jīng)阻滯排除陰部神經(jīng)痛。因此，提高診斷性阻滯的成功率及治療效果、進(jìn)行可視化下精準(zhǔn)操作成為診斷和治療陰部神經(jīng)痛疾病的首要問(wèn)題。

二、陰部神經(jīng)痛的傳統(tǒng)治療方法

目前，傳統(tǒng)的陰部神經(jīng)痛治療方法包括：①理療和藥物治療（一線治療方案）。通過(guò)物理治療松解局部肌肉痙攣，輔以口服抗癲癇、三環(huán)類抗抑郁等藥物緩解疼痛，該方案具有無(wú)創(chuàng)、給藥方便的優(yōu)勢(shì)，但由于長(zhǎng)期服藥，患者會(huì)出現(xiàn)頭昏、耐藥、停藥后反復(fù)等副作用，且治療周期長(zhǎng)，導(dǎo)致患者依從性差，同時(shí)難以保證臨床療效［5］；②手術(shù)減壓Alock’s管治療。Robert等［6］研究發(fā)現(xiàn)，行Alock’s管手術(shù)減壓的患者疼痛完全緩解率為40%，術(shù)后可能發(fā)生局部粘連等并發(fā)癥。Charlotte等［7］研究發(fā)現(xiàn)，64%的陰部神經(jīng)痛患者對(duì)手術(shù)解壓反應(yīng)良好。Beco等［8］報(bào)道行手術(shù)減壓治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約22%，其中5.5%的患者出現(xiàn)出血，16.6%的患者出現(xiàn)傷口感染；③盲穿陰部神經(jīng)阻滯。該方法的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，但解剖定位準(zhǔn)確性差，療效難以明確，患者癥狀易反復(fù)［9］；④骶神經(jīng)刺激治療。在X線引導(dǎo)下行骶神經(jīng)調(diào)節(jié)，用以治療陰部神經(jīng)痛需在患者體內(nèi)置入調(diào)節(jié)器，有研究［10］對(duì)放置骶神經(jīng)刺激調(diào)節(jié)器的陰部神經(jīng)痛患者隨訪6個(gè)月，其疼痛緩解率為49%。Mahran等［11］報(bào)道，骶神經(jīng)刺激治療后不良發(fā)生率為30%，主要包括調(diào)節(jié)器的移位導(dǎo)致長(zhǎng)期療效欠佳，需再次手術(shù)復(fù)位；其次，該方法費(fèi)用高，會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且現(xiàn)有臨床研究數(shù)量有限，長(zhǎng)期療效仍有待進(jìn)一步評(píng)估。⑤脊髓電刺激治療。Rigoard等［12］報(bào)道了1例陰部神經(jīng)痛患者經(jīng)脊髓電刺激治療后1年疼痛緩解率可達(dá)80%。盡管脊髓電刺激被認(rèn)為廣泛適用于各類頑固性神經(jīng)病理性疼痛，但該方法費(fèi)用高，患者不易接受，且目前暫無(wú)大樣本量的臨床數(shù)據(jù)提供，故對(duì)于陰部神經(jīng)痛患者仍需觀察其長(zhǎng)期療效及術(shù)后并發(fā)癥。

三、超聲引導(dǎo)下治療陰部神經(jīng)痛

（一）超聲掃查陰部神經(jīng)及周圍組織結(jié)構(gòu)

1.陰部神經(jīng)解剖定位：在坐骨棘水平，陰部神經(jīng)的平均直徑約5 mm［13］，其走行在臀大肌深面，深度約5～8 cm，但在二維超聲圖像中并不能清晰地辨認(rèn)該神經(jīng)，故掌握陰部神經(jīng)的走行及鄰近組織的解剖結(jié)構(gòu)是超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)治療陰部神經(jīng)痛的關(guān)鍵。陰部神經(jīng)是混合性神經(jīng)，具有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，自骶2～4神經(jīng)發(fā)出形成后穿過(guò)坐骨大孔［14］，在進(jìn)入由筋膜形成的陰部神經(jīng)管（Alcock’s管）之前存在一條很短的骨盆外軌跡（約1 cm跨繞坐骨棘區(qū)域），分布在陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈周圍［15-16］，此為超聲引導(dǎo)下治療陰部神經(jīng)痛的關(guān)鍵靶點(diǎn)。此外，在坐骨棘區(qū)域陰部神經(jīng)為單支的概率為60%，發(fā)出2條分支的概率為35%，這決定了超聲探頭最終放置的位置。而75%的陰部神經(jīng)或其分支在陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，10%在其外側(cè)，15%在其兩側(cè)［17］，所以，目前建議超聲引導(dǎo)下穿刺時(shí)針尖應(yīng)抵達(dá)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)［16］。

2.低頻超聲掃查陰部神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)：檢查時(shí)患者取俯臥位，超聲探頭長(zhǎng)軸垂直于脊柱，橫向放置于髂骨區(qū)域，從頭側(cè)到尾側(cè)依次掃查，其關(guān)鍵的解剖結(jié)構(gòu)分別為髂骨、坐骨大孔、坐骨棘、骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶［18］。Bendtsen等［15］應(yīng)用2～5 MHz的低頻超聲進(jìn)行掃查，發(fā)現(xiàn)髂骨為一條連續(xù)的高回聲線，確認(rèn)髂骨后將探頭平行向尾側(cè)緩慢移動(dòng)，直至出現(xiàn)不連續(xù)的高回聲線，即為坐骨大孔；再將探頭沿坐骨大孔切跡外側(cè)緣向尾側(cè)平行移至坐骨棘，此時(shí)超聲顯示骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶為高回聲線反射，其回聲略低于骨性結(jié)構(gòu)，陰部神經(jīng)即走行于這兩條韌帶之間。應(yīng)用彩色多普勒或二維超聲可以觀察陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)，間接確定伴行的陰部神經(jīng)的位置［19］。Gruber等［17］發(fā)現(xiàn)，坐骨棘區(qū)域陰部神經(jīng)或其分支距離陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約17 mm，距離陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈外側(cè)約8 mm，這決定了超聲引導(dǎo)下平面穿刺針最終距離陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的最大距離。所以，掌握陰部神經(jīng)及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)陰部神經(jīng)的辨認(rèn)有重要意義。

（二）超聲引導(dǎo)下行陰部神經(jīng)阻滯

通過(guò)超聲檢查定位陰部神經(jīng)，再將穿刺針穿刺引導(dǎo)到靶目標(biāo)區(qū)域并注射相應(yīng)的麻醉藥物進(jìn)行神經(jīng)阻滯，數(shù)分鐘后患者會(huì)陰區(qū)疼痛減輕程度超過(guò)50%，提示陰部神經(jīng)阻滯效果為陽(yáng)性［15］。與盲穿阻滯陰部神經(jīng)比較，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯提高了治療的安全性與精準(zhǔn)性，為陰部神經(jīng)痛患者的診斷提供更加可靠的依據(jù)。然而，陰部神經(jīng)阻滯與短期治療疼痛的緩解率雖較高，但長(zhǎng)期治療效果一般，患者仍需反復(fù)治療才能鞏固療效［3］，分析原因可能為局部神經(jīng)阻滯的麻醉藥物半衰期短，作用時(shí)間僅1～3 d［20］。

（三）超聲引導(dǎo)下行陰部神經(jīng)射頻治療

射頻治療技術(shù)的出現(xiàn)為陰部神經(jīng)痛患者帶來(lái)了希望，其既無(wú)外科手術(shù)操作的復(fù)雜及術(shù)后可能出現(xiàn)粘連等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，也無(wú)陰部神經(jīng)阻滯療效短且需反復(fù)治療的不足。目前射頻治療技術(shù)的中長(zhǎng)期療效已得到相關(guān)臨床試驗(yàn)［15］證實(shí)。射頻分為連續(xù)射頻和脈沖射頻。神經(jīng)病理性疼痛患者的早期治療多采用連續(xù)射頻方式來(lái)毀損神經(jīng)［21-22］，但局部皮膚會(huì)出現(xiàn)麻木等感覺(jué)異常、局部肌群失去收縮功能、局部軟組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等一系列并發(fā)癥［23］。脈沖射頻不會(huì)產(chǎn)生高熱量以致組織結(jié)構(gòu)被破壞［18］。超聲引導(dǎo)下脈沖射頻治療陰部神經(jīng)痛的穿刺入路與神經(jīng)阻滯路徑相同，故前期可在超聲引導(dǎo)下行陰部神經(jīng)精準(zhǔn)阻滯，確定患者短期內(nèi)是否有效，若評(píng)估療效疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分減低50%以上，則可以繼續(xù)行脈沖射頻治療。該治療方式既保證了脈沖射頻的療效，也能進(jìn)一步明確陰部神經(jīng)痛的診斷。Hong等［18］應(yīng)用超聲引導(dǎo)下脈沖射頻治療2例陰部神經(jīng)痛患者，6個(gè)月后隨訪其疼痛緩解率約80%。Fang等［16］對(duì)陰部神經(jīng)痛患者行超聲引導(dǎo)下脈沖射頻治療，3個(gè)月后隨訪其有效率為92.1%。但脈沖射頻的療效是否與重復(fù)治療次數(shù)、高電壓相關(guān)，今后仍需通過(guò)中長(zhǎng)期大樣本量隨訪證實(shí)。盡管脈沖射頻治療陰部神經(jīng)痛患者的機(jī)制尚不明確，但其高安全性和高精準(zhǔn)度已得到證實(shí)［23］。目前尚未見(jiàn)應(yīng)用脈沖射頻治療患者出現(xiàn)不良反應(yīng)事件的相關(guān)報(bào)道。

四、總結(jié)

綜上所述，超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯不僅可以在短期內(nèi)緩解患者會(huì)陰區(qū)疼痛，還能提高對(duì)陰部神經(jīng)痛的診斷準(zhǔn)確率。在神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上結(jié)合超聲引導(dǎo)下行陰部神經(jīng)脈沖射頻技術(shù)，不僅能在可視化下精確定位陰部神經(jīng)，減少穿刺損傷，還可以減輕患者疼痛，提高治療有效率。目前雖缺乏超聲引導(dǎo)下脈沖射頻治療陰部神經(jīng)痛患者是否具有長(zhǎng)期療效的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的高質(zhì)量臨床研究，但其安全性高、侵襲性小、操作簡(jiǎn)便、中短療效好的優(yōu)點(diǎn)均得到證實(shí)，是一項(xiàng)值得推廣的新技術(shù)。